EKG-Kriterien
- Dynamische ST-T-Veränderungen in seriellen EKG-Aufnahmen bei entsprechender Klinik sind ein Anlass für eine dringende Reevaluation und Konsultation, jedoch kein eigenständiges spezifisches OMI-Kriterium.
- Hyperakute T-Wellen: symmetrisch, breit, hoch, disproportional zum QRS-Komplex, lokalisiert nach Ableitungen – in der Dynamik sowie unter Berücksichtigung von Elektrolyten und Klinik bewerten.
- Reziproke ST-Depression in Ableitungen, die dem vermuteten Ischämiegebiet gegenüberliegen (z. B. Depression in II, III, aVF bei Verdacht auf eine posterolaterale Ischämie).
- De-Winter-Pattern: konkav ansteigende ST-Depression im J-Punkt, typischerweise ≥1 mm in V2–V6 (häufig mit Beteiligung von V3–V4) mit hoher symmetrischer T-Welle, eine geringe ST-Hebung in aVR ist möglich – ein Muster, das bei entsprechendem klinischem Kontext auf eine akute Okklusion/kritische Läsion des proximalen RIVA (LAD) verdächtig ist, jedoch keinen eigenständigen Beweis für eine Okklusion darstellt.
- Horizontale ST-Depression, maximal in V1–V3 (teilweise mit Ausstrahlung bis V4), insbesondere mit hohem R und positiver T-Welle – Verdacht auf einen posterioren Infarkt; bestätigt durch eine ST-Hebung in V7–V9, in der Regel ≥0,5 mm in zwei benachbarten Ableitungen.
- ST-Hebung in aVR ≥ ST-Hebung in V1 vor dem Hintergrund einer diffusen ST-Depression in den meisten Ableitungen – ein Marker für ein hohes Risiko einer ausgedehnten subendokardialen Ischämie, einer möglichen Hauptstammstenose der linken Koronararterie oder einer Mehrgefäßerkrankung, jedoch kein eigenständiger Beweis für eine Okklusion.
- Aslanger-Pattern (seltenes assoziiertes Merkmal, kein eigenständiges Diagnosekriterium): überwiegende ST-Hebung in III ohne ST-Hebung in II in Kombination mit einer ST-Depression in V4–V6 (häufig mit positiver terminaler T-Komponente) bei akutem Inferiorinfarkt mit begleitender Ischämie eines anderen Territoriums – erfordert eine Expertenbeurteilung und sollte nicht isoliert angewendet werden.
- Das Fehlen formaler STEMI-Spannungskriterien schließt eine relevante Okklusion bei überzeugender Klinik und einer Konstellation hochspezifischer Zeichen nicht aus.
Wie es im EKG aussieht
OMI ist kein separates EKG-Muster, sondern ein Ansatz: der Verdacht auf eine akute Koronarokklusion anhand der Gesamtheit der Befunde, selbst wenn die formalen STEMI-Kriterien nicht erreicht werden. STEMI-Kriterien (gemäß AHA/ACCF/HRS und ESC): ST-Hebung ≥1 mm in zwei benachbarten Extremitätenableitungen; in V2–V3 sind die Schwellenwerte nach Geschlecht und Alter differenziert – bei Frauen ≥1,5 mm, bei Männern ab 40 Jahren ≥2 mm, bei Männern unter 40 Jahren ≥2,5 mm; in den übrigen Brustwandableitungen ≥1 mm. Bei Linksschenkelblock (LBBB), ventrikulärer Schrittmacherstimulation und ausgeprägter Linksherzhyperrophie sind die Standardschwellenwerte weniger zuverlässig, da die ST-T-Morphologie primär verändert ist; in diesen Fällen werden die Sgarbossa-Kriterien oder modifizierte Kriterien (Smith) sowie der Vergleich mit dem Vormonat- bzw. Vor-EKG herangezogen. Ein neuer Rechtsschenkelblock (RBBB) stellt für sich allein kein ausreichendes Okklusionskriterium dar, erfordert jedoch bei anhaltender ischämischer Klinik eine dringende Evaluation. Bei vorbestehender ST-Hebung (z. B. bei linksventrikulärem Aneurysma) orientiert man sich an der Dynamik im Vergleich zu früheren Aufzeichnungen und nicht an absoluten Werten.
Zu den Befunden, die im Rahmen des OMI-Paradigmas bei entsprechender Klinik als okklusionsverdächtig eingestuft werden, gehören:
| Muster | Ableitungen | Befund |
|---|---|---|
| De-Winter-Pattern | V2–V6 (am häufigsten V3–V4) | konkav ansteigende ST-Depression im J-Punkt mit hoher symmetrischer T-Welle, geringe ST-Hebung in aVR möglich |
| Posteriorer Infarkt (direkte und reziproke Zeichen) | reziprok V1–V3(V4) Depression; direkt V7–V9 Hebung ≥0,5 mm | ST-Depression der vorderen Ableitungen als reziprokes Zeichen, Hebung in den hinteren Ableitungen als direktes Zeichen |
| ST-Hebung in aVR | aVR, diffuse Depression in den übrigen Ableitungen | Marker für eine ausgedehnte Ischämie, mögliche Hauptstammstenose oder Mehrgefäßerkrankung |
| Aslanger-Pattern | III (Hebung ohne Hebung in II), V4–V6 (Depression) | Inferiorinfarkt mit begleitender Ischämie in einem anderen Territorium |
| Hyperakute T-Wellen | entsprechend der Lokalisation der vermuteten Ischämie | hohe symmetrische breite T-Wellen, disproportional zum QRS-Komplex |
Die posteriore Komponente ist häufig mit einem Inferior- oder Lateralinfarkt kombiniert und tritt selten isoliert auf; daher sind die posterioren Ableitungen V7–V9 besonders hilfreich beim Verdacht auf eine posteriore Komponente eines Inferior- oder Lateralinfarkts. All diese aufgeführten Befunde erfordern einen Abgleich mit der Klinik (Angina pectoris) und serielle EKG-Registrierungen, da das Bild dynamisch ist.
Mechanismus
Eine akute Koronarokklusion verursacht Myokardischemie und Verletzungsströme im Versorgungsgebiet der betroffenen Arterie; die EKG-Manifestationen spiegeln die komplexe räumliche Potentialdifferenz zwischen dem ischämischen und dem intakten Areal wider und nicht nur eine einfache unidirektionale Verschiebung eines einzelnen Vektors. Ausprägung und Form der Veränderungen hängen vom Ausmaß und der Dauer der Okklusion, der Ausbildung von Kollateralen, der Lokalisation der Arterie, einer spontanen oder medikamentösen Reperfusion sowie dem Ausgangszustand des Myokards ab. Eine Okklusion verlauft nicht zwingend transmural und ist nicht zwingend permanent: Unvollständige, vorübergehende oder spontan reperfundierte Okklusionen sind möglich, bei denen eine typische ST-Hebung fehlt oder minimal ausgeprägt ist, obwohl das Risiko eines ischämischen Schadens fortbesteht. Im Frühstadium können sich die Veränderungen auf hyperakute T-Wellen oder geringe ST-Verschiebungen beschränken, die die formalen Kriterien nicht erreichen. Daher schlägt der OMI-Ansatz vor, die Gesamtheit der EKG-Zeichen und die Klinik zu bewerten und nicht nur den Schwellenwert der ST-Hebung.
Ursachen
- Thrombotische Koronarokklusion bei Plaqueruptur
- Plaque-Erosion mit Thrombose
- Spontane Koronardissektion
- Koronarspasmus mit subtotaler oder kompletter Okklusion (Prinzmetal-Angina mit Progression zur Okklusion)
- Koronarembolie
- Stentthrombose
Differenzialdiagnose
- STEMI nach formalen Kriterien – eine EKG-Kategorie basierend auf formalen ST-Hebungskriterien; OMI – das Konzept der akuten Koronarokklusion. Dies sind überlappende, aber nicht identische Kategorien: STEMI-Kriterien sind weder notwendig noch hinreichend, um eine Okklusion zu bestätigen – ein STEMI kann ohne komplette Okklusion auftreten, und eine akute Okklusion kann ohne diagnostische ST-Hebung einhergehen.
- NSTE-ACS ohne hochspezifische Okklusionszeichen – ST-Depressionen oder T-Wellen-Veränderungen ohne überzeugende Äquivalenzmuster; das Management erfolgt nach dem Risikostratifizierungsalgorithmus für NSTE-ACS (ESC): sofortige invasive Strategie bei Kriterien für ein sehr hohes Risiko, frühzeitig innerhalb von 24 Stunden bei hohem Risiko, ansonsten invasive Strategie auf Basis einer individuellen Evaluation.
- Wellen-Syndrom – reperfundierte (zum Zeitpunkt der Aufzeichnung nicht okkludierte) anteriore Arterie mit biphasischen oder tief negativen T-Wellen in V2–V3; Taktik – frühe invasive NSTE-ACS-Strategie anstelle des Zeitfensters von <120 Minuten, das bei manifester Okklusion gilt.
- Frühe Repolarisation und Perikarditis – diffuse konkordante ST-Hebung ohne reziproke Depression und ohne ischämietypische Dynamik.
- Linksherzhyperrophie mit sekundären ST-T-Veränderungen – persistierende Morphologie ohne akute Dynamik, Abgleich mit Anamnese und Vor-EKGs.
Klinische Bedeutung und Taktik
Der OMI-Ansatz unterstreicht, dass die Entscheidung über die Dringlichkeit der Revaskularisation die Wahrscheinlichkeit einer akuten Koronarokklusion anhand der Gesamtdaten berücksichtigen muss und nicht nur die formale Erfüllung der STEMI-Kriterien. Für OMI gibt es keinen einheitlichen validierten EKG-Algorithmus; die Entscheidung zur sofortigen Angiographie wird von einem qualifizierten Team unter Berücksichtigung von Symptomen, Hämodynamik, seriellem EKG, Troponin und Differentialdiagnostik getroffen. Ärztinnen und Ärzte sollten:
- Das EKG in der Dynamik bewerten (wiederholte Aufnahmen bei anhaltendem Schmerz)
- Aktiv nach hochspezifischen Befunden suchen: De-Winter-Pattern, direkte und reziproke Zeichen eines posterioren Infarkts, ST-Hebung in aVR als Risikomarker, Aslanger-Pattern, hyperakute T-Wellen – und diese mit der Klinik abgleichen
- Bei hoher Wahrscheinlichkeit einer fortbestehenden Okklusion, anhaltender Ischämie, hämodynamischer oder elektrischer Instabilität oder einem überzeugenden, durch Experten bewerteten Muster (De-Winter-, posteriores oder rechtsventrikuläres Äquivalent, manifeste reziproke Veränderungen) umgehend das regionale STEMI-/Interventions-Team kontaktieren und eine Notfallangiographie erwägen; isolierte unspezifische Zeichen (z. B. nur eine ST-Hebung in aVR oder nur das Aslanger-Pattern ohne das übrige Bild) erfordern dies allein nicht
- In allen anderen Fällen den Patienten nach dem NSTE-ACS-Algorithmus mit Risikostratifizierung managen
- Für Muster ohne aktuelle Okklusion (z. B. Wellens) eine frühe invasive NSTE-ACS-Strategie anwenden
- Bei unklarem Befund einen erfahrenen EKG-Interpreten und Kardiologen hinzuziehen, ohne die Konsultation zu verzögern
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Den Verdacht auf eine Okklusion nicht allein deshalb verwerfen, weil die ST-Hebung den Schwellenwert in mm nicht erreicht hat, ohne Dynamik und andere Zeichen zu berücksichtigen
- Ignorieren der reziproken ST-Depression als signifikantes Begleitsymptom
- Übersehen einer isolierten ST-Depression in V1–V3(V4) ohne Ableitung der dorsalen Ableitungen V7–V9
- Überinterpretation unspezifischer Befunde (ST-Hebung in aVR, hyperakute T-Wellen ohne Dynamik, isoliertes Aslanger-Muster) als nachgewiesener Hauptstammverschluss oder STEMI-Äquivalent
- Einmalige EKG-Beurteilung ohne Berücksichtigung der Dynamik bei anhaltender Klinik
1. Welche Vorgehensweise ist beim Wellens-Syndrom gemäß dem NSTE-ACS-Ansatz korrekt?
Das Wellens-Syndrom spiegelt eine reperfundierte Arterie ohne aktuelle Oklusion wider, daher wird die frühe invasive Strategie des NSTE-ACS und nicht das strikte Zeitfenster der primären PCI angewendet.
2. Welches EKG-Muster gehört zu den Befunden, die bei Verdacht auf OMI auf eine akute Okklusion des proximalen RIVA verdächtig sind?
Das De-Winter-Muster ist ein Befund, der im entsprechenden klinischen Kontext den Verdacht auf eine akute Okklusion / eine kritische Läsion des proximalen RIVA lenkt, jedoch keinen alleinigen Beweis für eine Oklusion darstellt.
3. Wie ist eine ST-Hebung in aVR, die größer oder gleich der ST-Hebung in V1 ist, bei diffuser ST-Depression korrekt zu interpretieren?
Dieses Muster ist mit einer ausgedehnten subendokardialen Ischämie sowie einer möglichen Hauptstamm- oder Mehrgefäßerkrankung assoziiert, bestätigt jedoch für sich allein keine akute Okklusion und erfordert eine klinische Korrelation.
Häufig gestellte Fragen
Worin unterscheidet sich OMI von STEMI?
STEMI ist eine EKG-Kategorie, die auf formalen Spannungskriterien für eine ST-Hebung basiert. OMI ist das Konzept des akuten Koronarverschlusses. Die Kategorien überschneiden sich, sind aber nicht deckungsgleich: STEMI-Kriterien sind weder notwendig noch ausreichend, um eine Okklusion zu bestätigen – ein STEMI ist ohne vollständige Okklusion möglich, und eine Okklusion führt möglicherweise zu keiner diagnostischen ST-Hebung.
Was ist NOMI?
NOMI (non-occlusive myocardial infarction) ist ein uneinheitlicher Begriff, der nicht in den Standardklassifikationen der Universal Definition of MI oder der ESC enthalten ist. Er sollte nicht mit dem Typ-2-Myokardinfarkt (Missverhältnis zwischen O2-Bedarf und -angebot des Myokards, auch bei koronarer Atherosklerose möglich) und MINOCA (Myokardinfarkt mit angiographisch obstrutionsfreien Koronararterien) verwechselt werden – dies sind unterschiedliche, separat definierte Konzepte.
Ist bei einem OMI ohne ST-Hebung nach STEMI-Kriterien eine Notfall-PCI erforderlich?
Die Entscheidung wird von einem qualifizierten Team unter Berücksichtigung der Klinik, der Dynamik und der Gesamtheit der Daten getroffen und nicht anhand eines isolierten EKG-Merkmals. Bei überzeugender Klinik in Kombination mit hochspezifischen Befunden (De-Winter-Muster, posteriores oder rechtsventrikuläres Äquivalent, deutliche reziproke Veränderungen, Instabilität) wird eine Notfallangiographie nach einem dem STEMI ähnlichen Algorithmus in Betracht gezogen. Bei unspezifischen oder isolierten Befunden verbleibt das Management im Rahmen der Risikostratifizierung des NSTE-ACS.
Wie lässt sich ein posteriorer Okklusionsinfarkt vermuten?
Anhand einer horizontalen ST-Depression, die in V1–V3 maximal ausgeprägt ist, manchmal mit Ausstrahlung bis V4, insbesondere bei hohem R und positiver T-Welle. Sie wird durch die direkte Ableitung der dorsalen Ableitungen V7–V9 mit ST-Hebung, üblich sind ≥0,5 mm in zwei benachbarten Ableitungen, bestätigt.
Gilt das Zeitfenster „<120 min“ für das Wellens-Syndrom?
Nein, das Wellens-Syndrom spiegelt eine reperfundierte Arterie ohne aktive Okklusion zum Zeitpunkt der Aufzeichnung wider, weshalb die frühe invasive Strategie des NSTE-ACS und nicht das Zeitfenster der primären PCI angewendet wird.
EKG-Kurs
Auswertung von den Grundlagen bis zum Infarkt — um jedes EKG systematisch zu beurteilen.
- Videolektionen und Theorie zu jedem Thema
- Trainingsfälle nach jeder Lektion
- EKG-Trainer ohne Tageslimit
- Leitfaden „Alle EKG-Befunde in 25 Minuten“
EKG-Trainer
EKG, Radiologie, Histologie, Pathologie, Pharmakologie — Tausende Lernkarten mit Erklärungen.
- Echte EKG-Streifen statt Lehrbuchgrafiken
- Sofortige Antwort und Auswertung
- Serien und Lernfortschritt im Profil
Verwandte Begriffe
Mehr in der Sektion „Myokardischämie und -infarkt“
Quellen
- Hampton J. The ECG in Clinical Practice
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.