EKG-Kriterien
- Neue ST-Hebung am J-Punkt $\ge$ 1 mm in zwei benachbarten Ableitungen aus I und aVL — eine isolierte laterale Lokalisation weist oft eine geringe Amplitude auf; dies ist ein standardisiertes EKG-Kriterium für den STEMI, jedoch kein Ausschlusskriterium für einen Verschluss
- Neue ST-Hebung am J-Punkt $\ge$ 1 mm in zwei benachbarten Ableitungen V5–V6
- Eine ST-Hebung in nur einer hohen lateralen Ableitung (isoliert in I oder in aVL) erfüllt formal nicht den Schwellenwert von „zwei benachbarten Ableitungen“, erfordert jedoch bei reziproker Senkung in III und akuter Koronarsyndrom-Klinik die Interpretation als mögliche akute Koronarokklusion statt des Ausschlusses der Diagnose
- Reziproke ST-Strecken-Senkung, meist in III und aVF, gelegentlich in II — unterstützt die laterale Komponente, beweist jedoch keine isolierte laterale Lokalisation und schließt keinen posterioren oder kombinierten Infarkt aus
- Pathologisches Q-Kommata in zwei benachbarten Ableitungen aus I, II, aVL, aVF, V4–V6: Q $\ge$ 0,03 s und Tiefe $\ge$ 1 mm oder QS — ein Zeichen eines aktuellen oder durchgemachten Infarkts, beweist jedoch anhand eines einzelnen EKGs keine Transmuralität
- Häufig in Kombination mit einem inferioren oder anterioren Infarkt (inferolateral, anterolateral) — ein isolierter lateraler Infarkt tritt seltener auf
- T-Negativierung in I, aVL, V5–V6 — ein mögliches, aber unspezifisches dynamisches Zeichen einer Ischämie oder Infarktevolution
- Eine ST-Senkung in V1–V3 erfordert bei entsprechender Klinik die Ableitung V7–V9 zum Ausschluss eines posterioren Infarkts; eine ST-Hebung in aVR mit diffuser ST-Senkung ist ein unspezifischer Marker für eine schwere Ischämie, Mehrgefäßerkrankung oder Hauptstammstenose, jedoch kein Lokalisationskriterium für einen RCX-Verschluss
Wie es im EKG aussieht
Die laterale Wand des linken Ventrikels wird durch die Ableitungen I, aVL (hohe laterale Extremitätenableitungen) und V5–V6 (tiefe laterale Brustwandableitungen) abgebildet. Bei einem akuten lateralen STEMI sucht man nach einer neuen ST-Hebung am J-Punkt $\ge$ 1 mm in zwei benachbarten Ableitungen aus dieser Gruppe — dies ist der diagnostische Standard-Schwellenwert für den STEMI. Es ist wichtig zu bedenken: Er wurde für die Klassifikation des klassischen STEMI geschaffen und ist kein Kriterium zum Ausschluss einer akuten Okklusion. Eine Okklusion des diagonalen Astes oder des Ramus circumflexus führt nicht selten nur in einer Ableitung — aVL oder I — zu Veränderungen, insbesondere in Kombination mit einer reziproken Senkung in III und einer typischen Klinik des akuten Koronarsyndroms. Das Fehlen einer zweiten benachbarten Ableitung mit ST-Hebung schließt einen Okklusionsinfarkt nicht aus und entbindet nicht von der Notwendigkeit einer sofortigen Expertenbeurteilung, wiederholter EKG-Aufzeichnungen und der Erwägung einer Notfall-Koronarangiographie, ohne auf die formale Erfüllung des Kriteriums zu warten.
Die Amplitude der ST-Hebung beim lateralen Infarkt ist oft gering, und manchmal fehlt eine diagnostische Hebung völlig — dies ist eine Besonderheit des resultierenden Verletzungsvektors und der Anatomie, jedoch kein Zeichen einer zwingend geringen Nekrosefläche: Ein lateraler Infarkt kann ausgedehnt sein, insbesondere bei einem Verschluss des proximalen Ramus circumflexus oder eines großen diagonalen bzw. marginalen Astes.
Häufig tritt eine reziproke ST-Senkung in den inferioren Ableitungen auf, vor allem in III und aVF: Die Ableitung aVL ist den inferioren Ableitungen, insbesondere III, achsengerecht am stärksten entgegengesetzt. Eine solche Senkung unterstützt die laterale Verletzungskomponente, aber ihr Fehlen schließt einen lateralen Infarkt nicht aus, und ihr Vorhandensein beweist keine isolierte laterale Lokalisation — die Veränderungen können eine kombinierte lateroposteriore Ischämie widerspiegeln.
Bei der Evolution des Infarkts können in I, aVL, V5–V6 ein pathologisches Q-Kommata und eine T-Wellen-Inversion auftreten, diese sind jedoch nicht obligat und verlaufen nicht linear. Die Diagnose eines abgelaufenen Infarkts wird nicht anhand eines einzelnen EKGs gestellt — erforderlich sind die Klinik, Voraufnahmen und gegebenenfalls bildgebende Verfahren.
| Ableitungen | Worauf wir achten |
|---|---|
| I, aVL | ST-Strecken-Hebung, mögliches Q-Kommata, mögliche T-Inversion |
| V5–V6 | ST-Strecken-Hebung, mögliches Q-Kommata, mögliche T-Inversion |
| III, aVF | mögliche reziproke ST-Strecken-Senkung |
Die laterale Zone ist häufig zusammen mit der inferioren Wand betroffen (inferolateraler Infarkt, Okklusion eines dominanten RCX oder der RCA mit lateralen Ästen) oder mit der anterioren Wand (anterolateraler Infarkt — primär eine RIVA-Okklusion mit diagonalen Ästen; der Ramus circumflexus ist dabei hauptsächlich mit lateralen, inferolateralen oder posterolateralen Läsionen verbunden). Ein isolierter lateraler STEMI ist keine sehr häufige Variante und wird aufgrund der geringen Amplitude der Veränderungen leicht übersehen.
Echte EKGs: 8 Beispiele
EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.
Mechanismus
Ein Verschluss des Ramus circumflexus oder seiner Äste (Ramus marginalis sinister) oder der diagonalen Äste des RIVA unterbricht den Blutfluss zur lateralen Wand des linken Ventrikels. Eine transmurale Ischämie verschiebt den Vektor der ST-Strecke in Richtung der geschädigten Zone — zu I, aVL, V5–V6. Ein entgegengesetzt gerichteter Vektor kann eine reziproke ST-Senkung in den inferioren Ableitungen erzeugen, dies ist jedoch kein obligater Befund. Beim Infarkt verändern sich die initialen Depolarisationsvektoren der lateralen Wand, was sich in Form eines pathologischen Q-Kommatas in denselben Ableitungen äußern kann; sein Vorhandensein oder Fehlen erlaubt es nicht, anhand eines einzigen EKGs die Transmuralität der Nekrose zu beurteilen.
Ursachen
- Atherothrombotischer Verschluss des Ramus circumflexus (RCX)
- Verschluss des diagonalen Astes des RIVA
- Verschluss des Ramus marginalis sinister (Obtuse Marginal Branch)
- Teil einer kombinierten Läsion bei inferolateralem oder anterolateralem Infarkt
- Koronarembolie, spontane Koronardissektion (SCAD) — seltener Atherosklerose
Differenzialdiagnose
- Frühe Repolarisation: ST-Hebung in I, aVL ohne reziproke Senkung in III, konkave ST-Strecke, stabiles Bild in seriellen EKGs
- Linksherzhypertrophie mit Belastung: ST-Hebung gewöhnlich in den rechten Brustwandableitungen, während in I, aVL eine ST-Senkung und asymmetrische T-Inversion sowie hohe QRS-Voltagen vorliegen
- Perikarditis: diffuse konvexe (?) ST-Hebung und PR-Strecken-Senkung in vielen Ableitungen, nicht auf das Stromgebiet einer einzelnen Arterie begrenzt; eine reziproke ST-Senkung fehlt in der Regel, mit Ausnahme von aVR und oft V1; die T-Welle bleibt in der Akutphase meist positiv, weshalb ein „konkordanter T“ nicht als eigenständiges diagnostisches Kriterium verwendet wird
- Normale Variante der Q-Zacke in I, aVL bei einigen gesunden Personen — geringe Amplitude, keine Dynamik und keine ST-Hebung
- Linksschenkelblock: Die ST-T-Veränderungen sind sekundär, es werden die Sgarbossa-Kriterien und die modifizierten Sgarbossa-Kriterien (Smith-modified Sgarbossa) angewendet; ein neuer oder vermuteter neuer Linksschenkelblock bestätigt nicht per se einen STEMI und wird im Zusammenhang mit der Klinik und Zeichen einer akuten Okklusion interpretiert
Klinische Bedeutung und Taktik
Bei Ischämiasymptomen und einer neuen ST-Hebung $\ge$ 1 mm in zwei benachbarten Ableitungen aus I, aVL und/oder V5–V6 wird der Patient nach dem STEMI-Algorithmus mit sofortiger Reperfusionsaktivierung behandelt (primäre PCI im Zielzeitfenster, bei Nichtverfügbarkeit Thrombolyse nach Standardprotokoll). Der formale Schwellenwert von „zwei benachbarten Ableitungen“ ist ein praktisches Kriterium zur Standardisierung der STEMI-Diagnose, jedoch kein Kriterium, mit dem eine akute Koronarokklusion ausgeschlossen werden kann. Eine ST-Hebung in nur einer hohen lateralen Ableitung (isoliert in aVL oder I), insbesondere mit reziproker Senkung in III und typischer Klinik, erfordert dieselbe Wachsamkeit: sofortige Expertenbeurteilung, serielle EKG-Kontrollen, erweiterte Ableitungen und die Erwägung einer Notfall-Koronarangiographie und Reperfusion, ohne auf das Troponin-Ergebnis oder das Auftreten einer zweiten Ableitung mit Hebungsverhalten zu warten.
Aufgrund der geringen Amplitude der Veränderungen muss der Arzt gezielt auf I, aVL, V5–V6 achten und sich nicht nur auf die Suche nach klassischen hohen Hebungen beschränken. Bei nicht-diagnostischem EKG, aber anhaltender Ischämieklinik werden serielle Aufzeichnungen, zusätzliche Ableitungen (V7–V9, rechte Brustwandableitungen) und serielle Troponine durchgeführt — ohne Verzögerung der Notfallversorgung, wenn die Wahrscheinlichkeit einer Okklusion hoch bleibt.
Bei Kombination mit einem inferioren Infarkt (inferolateral) oder anterioren Infarkt (anterolateral) sind das Ausmaß der Schädigung und das Komplikationsrisiko höher. Eine reziproke ST-Strecken-Senkung in III, aVF unterstützt die laterale Komponente bei entsprechender ST-Hebung in benachbarten lateralen Ableitungen, bestätigt jedoch allein nicht die Lokalisation und erfordert die Beurteilung der posterioren Ableitungen V7–V9 sowie eine klinisch-angiographische Korrelation.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Einen STEMI und eine akute Koronarokklusion allein deshalb ausschließen, weil eine ST-Hebung nur in einer Ableitung (nur I oder nur aVL) vorliegt, ohne Berücksichtigung der Klinik und reziproker Veränderungen
- Eine reziproke Senkung in III, aVF als eigenständige inferiore Ischämie interpretieren
- Einen lateralen STEMI aufgrund der geringen Amplitude der Veränderungen und der Fixierung auf anteriore/inferiore Ableitungen übersehen
- Die Infarktgröße anhand der Amplitude der ST-Hebung beurteilen
- Bei Verdacht auf eine Normalvariante oder abgelaufene Veränderungen keinen Vergleich mit früheren EKGs durchführen
- Vergessen, V5–V6 separat von I, aVL zu überprüfen — Veränderungen sind möglicherweise nicht in allen lateralen Ableitungen gleichzeitig vorhanden
1. Was bedeutet eine ST-Strecken-Hebung in nur einem hohen lateralen Ableitung (z. B. nur in aVL) bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom (AKS) und einer reziproken Depression in III?
Das formale Kriterium von „zwei benachbarten Ableitungen“ ist kein Ausschlusskriterium für einen Verschluss; isolierte Veränderungen in aVL mit reziproker Depression und AKS-Klinik erfordern Wachsamkeit und eine sofortige Beurteilung.
2. Welche reziproke Veränderung kann einen akuten lateralen STEMI begleiten?
Die Ableitung aVL ist den inferioren Ableitungen, insbesondere III, am stärksten entgegengesetzt, weshalb eine ST-Hebung in den lateralen Ableitungen von einer reziproken Depression in III und aVF begleitet sein kann, auch wenn dies kein obligates Zeichen ist.
3. Welche Arterie ist am häufigsten für einen isolierten lateralen Myokardinfarkt verantwortlich?
Die Lateralwand des linken Ventrikels wird vom Ramus circumflexus (einschließlich des R. marginalis sinister) und den diagonalen Ästen des Ramus interventricularis anterior (RIVA) versorgt.
Häufig gestellte Fragen
Welche Ableitungen spiegeln die Lateralwand des Herzens im EKG wider?
Hohe laterale Ableitungen I und aVL sowie tiefe laterale Brustwandableitungen V5–V6. Dies sind die Hauptableitungen zur Beurteilung der Lateralwand, jedoch wird die Diagnose einer Ischämie oder eines Infarkts anhand der Gesamtheit aus Klinik, EKG-Verlauf und Troponin gestellt und nicht nur anhand von Veränderungen in diesen Ableitungen.
Kann ein Okklusionsinfarkt ausgeschlossen werden, wenn eine ST-Hebung nur in einer Ableitung vorliegt?
Nein. Das Kriterium „ST-Strecken-Hebung in zwei benachbarten Ableitungen“ ist ein Standardverfahren zur Klassifizierung eines STEMI, aber keine Regel zum Ausschluss eines akuten Verschlusses. Ein Verschluss eines diagonalen Astes oder des Ramus circumflexus führt häufig nur zu Veränderungen in aVL oder I, insbesondere mit reziproker Depression in III und einer AKS-Klinik, und erfordert eine sofortige Expertenbeurteilung sowie serielle EKG-Kontrollen.
Worin unterscheidet sich ein isolierter lateraler Infarkt von einem inferolateralen Infarkt?
Bei einem isolierten lateralen Infarkt liegt eine ST-Hebung in zwei benachbarten Ableitungen aus I, aVL, V5–V6 vor, ohne entsprechende ST-Hebung in II, III, aVF. Bei einem inferolateralen Infarkt findet sich eine ST-Hebung gleichzeitig in inferioren und lateralen Ableitungen, was auf eine Beteiligung einer dominanten Arterie mit Ästen zu beiden Wänden hinweist.
Ist ein lateraler Myokardinfarkt gefährlich?
Wie jeder STEMI erfordert er eine Notfall-Reperfusion. Anhand der ST-Amplituden lässt sich die Infarktgröße nicht zuverlässig einschätzen: Ein lateraler Infarkt kann bei proximalem Verschluss des Ramus circumflexus ausgedehnt sein. Bei Beteiligung anderer Wände steigt das Komplikationsrisiko.
Wie unterscheidet man einen lateralen Infarkt von einer frühen Repolarisation in I, aVL?
Bei einer frühen Repolarisation ist die ST-Strecke konkav, in seriellen EKGs stabil und es zeigt sich normalerweise keine reziproke Depression in III, aVF. Bei einem akuten lateralen Infarkt gibt es eine ST-Strecken-Dynamik, eine AKS-Klinik und oft reziproke Veränderungen.
EKG-Kurs
Auswertung von den Grundlagen bis zum Infarkt — um jedes EKG systematisch zu beurteilen.
- Videolektionen und Theorie zu jedem Thema
- Trainingsfälle nach jeder Lektion
- EKG-Trainer ohne Tageslimit
- Leitfaden „Alle EKG-Befunde in 25 Minuten“
EKG-Trainer
EKG, Radiologie, Histologie, Pathologie, Pharmakologie — Tausende Lernkarten mit Erklärungen.
- Echte EKG-Streifen statt Lehrbuchgrafiken
- Sofortige Antwort und Auswertung
- Serien und Lernfortschritt im Profil
Verwandte Begriffe
Mehr in der Sektion „Myokardischämie und -infarkt“
Quellen
- Hampton J. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- ESC-Leitlinien zum Management des akuten Koronarsyndroms
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.