EKG-Kriterien
- ST-Strecken-Hebung ≥ 1 mm (0,1 mV) in zwei benachbarten Extremitätenableitungen — meist in I und aVL, gemessen am J-Punkt. Eine isolierte Hebungen in nur einer dieser Ableitungen erfüllt nicht das formale STEMI-Kriterium, kann aber in Kombination mit reziproken Veränderungen in III auf einen Okklusionsinfarkt hinweisen und erfordert eine sofortige ärztliche Beurteilung.
- Reziproke ST-Strecken-Senkung in III (häufig am ausgeprägtesten), manchmal in aVF und II. Eine solche Senkung, besonders wenn sie dynamisch ist und mit dem klinischen Bild übereinstimmt, erhöht die Spezifität des Befunds für eine akute Ischämie/Okklusion, jedoch erlaubt der Grad der Senkung keine eigenständige quantitative Abschätzung der Okklusionswahrscheinlichkeit — dies hängt von der Anatomie, den Kollateralen, der Zeit seit Symptombeginn und der Registrierungsqualität ab.
- Klinisches Bild der Ischämie: Angina pectoris, Dynamik in seriellen EKGs
- Südafrikanisches Flaggenzeichen: ST-Hebung in I, aVL und V2 mit reziproker Senkung in III, typischerweise bei Okklusion des ersten diagonalen Astes. Bei Verdacht auf einen begleitenden Hinterwandinfarkt (ST-Senkung in V1–V3 separat von diesem Zeichen) sollte die Ableitung V7–V9 erwogen werden; eine ST-Hebung ≥ 0,5 mm in zwei benachbarten dorsalen Ableitungen stützt die Diagnose, wobei Schwellenwerte und Interpretation vom Kontext abhängen.
- Eine pathologische Q-Zacke kann im subakuten Stadium in I und aVL auftreten, fehlt jedoch oft aufgrund des geringen Myokardvolumens.
- Bei isolierter hoher lateraler Beteiligung sind die Veränderungen in I und aVL am ausgeprägtesten, jedoch sind Veränderungen in V2–V6 und den inferioren Ableitungen möglich; das Fehlen von Veränderungen in den Brustwandableitungen schließt einen Myokardinfarkt nicht aus.
- Eine hyperakute, zugespitzte T-Welle in I und aVL kann das früheste Anzeichen sein, das einer deutlichen ST-Hebung vorausgeht.
Wie es im EKG aussieht
Die ausgeprägtesten direkten Veränderungen zeigen sich in den Ableitungen I und aVL, die auf die hohen (basalen) Abschnitte der lateralen Wand des linken Ventrikels gerichtet sind. In diesen tritt eine ST-Strecken-Hebung auf, im Frühstadium bisweilen mit einer zugespitzten, „hyperakuten“ T-Welle. Das formale Kriterium für einen STEMI ist eine ST-Hebung ≥ 1 mm in zwei benachbarten Ableitungen; I und aVL sind benachbart, aber eine isolierte Hebung in nur einer von beiden erfüllt dieses Kriterium nicht. Gleichzeitig ist eine isolierte Hebung in aVL mit reziproker Senkung in III ein bekanntes Muster für einen Okklusionsinfarkt und erfordert eine dringende klinische Einschätzung unabhängig von der formalen Klassifikation.
Reziproke Veränderungen sind eine ST-Senkung in III (und häufig in aVF, II). Dies ist die typische reziproke Veränderung zur Hebung in aVL: Ihr Vorhandensein, insbesondere in der Dynamik und zusammen mit der Ischämieklinik, erhöht die Spezifität des Befunds für eine akute Okklusion, jedoch liefert das Ausmaß der Senkung keine zuverlässige quantitative Abschätzung der Wahrscheinlichkeit — sie hängt von der Koronaranatomie, den Kollateralen, der Zeit nach Symptombeginn und der Herzlage ab.
Gesondert beschrieben ist das südafrikanische Flaggenzeichen: ST-Hebung in I und aVL (horizontaler Streifen), reziproke ST-Senkung in III (vertikaler Streifen) und ST-Hebung in V2 (Flaggenwinkel), typisch für den Verschluss des ersten diagonalen Astes. Die ST-Senkung in V1–V3 sollte nicht mit diesem Zeichen verwechselt werden — bei Verdacht auf eine begleitende posteriore Ischämie ist es ratsam, die Ableitungen V7–V9 anzuschreiben.
| Ableitung | Veränderung |
|---|---|
| I, aVL | ST-Hebung, hyperakutes T möglich |
| III | reziproke ST-Senkung (häufiges Zeichen) |
| II, aVF | milde reziproke ST-Senkung (variabel) |
| V2 | ST-Hebung möglich (Flaggenzeichen) |
| V1–V3 | ST-Senkung möglich — Verdacht auf Hinterwandinfarkt, V7–V9 ableiten |
| V3–V6 | Veränderungen bei Beteiligung des Ramus diagonalis / Ramus intermedius oder der anterolateralen Zone möglich |
Ein pathologisches Q in I und aVL bildet sich nicht immer aus — die Infarktzone kann klein sein, und die Q-Zacke ist hier selbst in der Norm niedervoltig und kurz, weshalb sie vorsichtig zu interpretieren ist.
Mechanismus
Die hohen lateralen Abschnitte des linken Ventrikels werden durch den ersten diagonalen Ast des RIVA, den Ramus marginalis sinister des Ramus circumflexus oder den Ramus intermedius versorgt — einen separaten intermediären Ast, der an der Bifurkation oder Trifurkation des Hauptstamms der linken Koronararterie zwischen RIVA und RCX entspringt und kein Ast des letzteren ist. Die Größe der Schädigungszone hängt vom Kaliber und dem Versorgungsgebiet der jeweiligen Arterie ab und kann von klein bis ausgedehnt reichen — ein großer diagonalischer, marginaler oder intermediärer Ast kann einen ausgedehnten anterolateralen oder lateralen Myokardinfarkt verursachen. Der Verletzungsvektor ist auf die Elektroden I und aVL gerichtet, was dort eine ST-Hebung erzeugt, während der entgegengesetzte Pol dieses Vektors eine reziproke Senkung in III bildet. Bei geringem Volumen des geschädigten Myokards ist die Amplitude der Veränderungen oft bescheiden, und ein Infarkt lässt sich leicht übersehen, insbesondere wenn man sich nur an das klassische Kriterium der ST-Hebung in zwei benachbarten Brustwandableitungen orientiert.
Ursachen
- Verschluss des ersten diagonalen Astes des RIVA
- Verschluss eines Astes des Ramus circumflexus (Ramus marginalis)
- Verschluss des Ramus intermedius
- Teil eines ausgedehnteren anterolateralen oder inferolateralen Infarkts bei proximaler Läsion
- Mehrgefässerkrankung mit Beteiligung der lateralen Wand
Differenzialdiagnose
- Benigne ST-Elevation (Normvariante, Syndrom der frühen Repolarisation) — keine reziproke Senkung in III, keine Dynamik, keine Ischämieklinik
- Linksherzhypertrophie mit ST-T-Veränderungen — diffuse Veränderungen, hohe QRS-Voltge, tiefes S in V1–V2, ST-T-Richtung entgegengesetzt zur Haupt-QRS-Zacke, keine akute Dynamik
- Perikarditis — diffuse, meist konkave ST-Hebung und PR-Senkung, ohne reziproke ST-Senkung in den meisten Ableitungen; Ausnahme bilden aVR und manchmal V1
- Inferiorer Myokardinfarkt — ST-Hebung in mindestens zwei der benachbarten Ableitungen II, III, aVF, oft maximal in III, und reziproke Senkung in I und aVL (umgekehrtes Bild)
- Wellens-Syndrom und andere NSTE-ACS-Muster — keine ST-Hebung, Veränderungen betreffen die T-Welle in den Brustwandableitungen
Klinische Bedeutung und Taktik
Die formale STEMI-Klassifikation erfordert eine ST-Hebung ≥ 1 mm in zwei benachbarten Extremitätenableitungen — in der Regel I und aVL. Eine isolierte Hebung nur in aVL mit reziproker Senkung in III erfüllt dieses Kriterium nicht automatisch, gilt jedoch als Muster, das auf einen Okklusionsinfarkt (OMI) verdächtig ist; bei anhaltenden ischämischen Symptomen und überzeugendem dynamischem EKG-Muster muss der ACS-Algorithmus bei Verdacht auf Okklusion unverzüglich aktiviert und der Patient sofort einer Koronarangiographie / primären PCI zugeführt werden. Eine ST-Hebung in I/aVL darf wegen geringer Amplitude nicht als insignifikant eingestuft werden — die Klinik und die reziproke Senkung in III, welche die Spezifität des Befunds erhöht, sind entscheidend. Es müssen serielle EKGs geschrieben, bei Verdacht auf posteriore Ischämie zusätzliche Ableitungen V7–V9 registriert und Troponin im Verlauf bestimmt werden, ohne die Reperfusionsstrategie bei klarer klinisch-elektrokardiographischer Manifestation zu verzögern. Eine Thrombolyse wird nur bei Erfüllung der STEMI-Kriterien, Fehlen von Kontraindikationen und Unmöglichkeit einer rechtzeitigen PCI eingesetzt.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Ignorieren einer ST-Hebung in aVL aufgrund geringer Amplitude (1–1,5 mm) — in Kombination mit einer Senkung in III ist dies oft das einzige frühe Zeichen einer Okklusion
- Interpretation einer ST-Senkung in III als eigenständige Ischämie der Hinterwand anstelle einer reziproken Veränderung
- Automatische Vergabe der Diagnose „STEMI“ bei isolierter Hebung nur in aVL ohne Beurteilung der benachbarten Ableitung I und des klinischen Bildes
- Übersehen des südafrikanischen Flaggenzeichens durch zu starke Fokussierung auf die Extremitätenableitungen ohne Einbeziehung von V2
- Warten auf eine pathologische Q-Zacke in I/aVL als obligates Kriterium — diese ist möglicherweise gar nicht vorhanden
- Ablehnung der Infarktdiagnose bei fehlenden Veränderungen in den Brustwandableitungen oder umgekehrtes Ignorieren der Beteiligung von V2–V6 bei ausgedehnterem Befall
Südafrikanisches Flaggenzeichen: ST-Hebung in I–aVL und V2 + reziproke Senkung in III.
1. Welche Ableitungen spiegeln direkte Veränderungen bei einem hohen lateralen Infarkt wider?
Die hohen lateralen Abschnitte des linken Ventrikels spiegeln sich in den Ableitungen I und aVL wider — dort wird eine ST-Hebung registriert.
2. Welche Veränderung gilt beim hohen lateralen Infarkt als reziprok?
Eine ST-Senkung in III ist eine häufige reziproke Veränderung zur ST-Hebung in aVL.
3. Was umfasst das südafrikanische Flaggenzeichen?
Es handelt sich um die Kombination aus ST-Hebung in I, aVL und V2 sowie reziproker Senkung in III, die in ihrer Anordnung an die Flagge Südafrikas erinnert.
Häufig gestellte Fragen
Was gilt beim hohen lateralen Myokardinfarkt als ST-Elevation?
Das formale Kriterium ist eine ST-Strecken-Elevation von $\ge 1$ mm (0,1 mV) am J-Punkt in zwei benachbarten Extremitätenableitungen, typischerweise I und aVL. Die Amplitude ist oft gering, weshalb eine reziproke ST-Senkung in III und das klinische Bild wichtig sind; eine isolierte Elevation nur in aVL mit Senkung in III erfordert auch ohne formale Kriterienerfüllung eine sofortige Evaluation.
Warum ist ein hoher lateraler Myokardinfarkt leicht zu übersehen?
Die Veränderungen konzentrieren sich oft auf die Ableitungen I und aVL, die Amplitude der ST-Elevation ist gewöhnlich gering und das strikte Kriterium der „zwei benachbarten Ableitungen“ ist aufgrund des isolierten Befunds in aVL häufig nicht erfüllt. Es ist notwendig, I, aVL und III gezielt abzugleichen, ohne dabei eine Beteiligung der Brustwandableitungen auszuschließen.
Was ist das südafrikanische Flaggenzeichen?
Diese Kombination aus ST-Elevation in I, aVL und V2 mit reziproker ST-Senkung in III ist typisch für den Verschluss des ersten diagonalen Astes. Der Name leitet sich von der visuellen Ähnlichkeit der Anordnung dieser Veränderungen mit der Flagge Südafrikas ab. Die ST-Senkung in V1–V3 wird diesem Zeichen nicht zugeordnet – sie weist separat auf eine mögliche posteriore Ischämie hin.
Wie unterscheidet man einen hohen lateralen Myokardinfarkt von einem inferioren Myokardinfarkt?
Beim inferioren Myokardinfarkt ist die ST-Elevation in mindestens zwei der benachbarten Ableitungen II, III, aVF nachweisbar (oft maximal in III) und die reziproke Senkung in I und aVL. Beim hohen lateralen Infarkt ist das Bild spiegelverkehrt: Elevation in I und aVL, reziproke Senkung in III.
Ist bei einer isolierten ST-Elevation in aVL eine Notfallreperfusion erforderlich?
Bei anhaltenden ischämischen Symptomen und überzeugender EKG-Dynamik erfordert ein solches Muster die sofortige Aktivierung des ACS-Algorithmus bei Verdacht auf einen Verschluss und die dringende Überweisung zur Koronarangiographie/primären PCI. Die formale Klassifikation des STEMI hängt von der Elevation in zwei benachbarten Ableitungen ab, weshalb eine Thrombolyse nur bei vollständiger Erfüllung der STEMI-Kriterien, fehlenden Kontraindikationen und der Unmöglichkeit einer rechtzeitigen PCI angewendet wird.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, aktuelle Ausgabe
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.