EKG-Kriterien
- Die topische Interpretation wird erst nach Bestätigung einer diagnostisch signifikanten ST-Hebung nach STEMI-Kriterien angewendet: ≥ 1 mm in zwei benachbarten Extremitätenableitungen oder in V7–V9, und in den Brustwandableitungen V2–V3 unter Berücksichtigung von Alter und Geschlecht (häufig werden Schwellenwerte von ≥ 2,5 mm bei Männern unter 40 Jahren, ≥ 2 mm bei Männern ≥ 40 Jahren, ≥ 1,5 mm bei Frauen angegeben; die Werte in verschiedenen Quellen können leicht abweichen); Imitatoren müssen ausgeschlossen werden – frühe Repolarisation, LVH, Perikarditis, SSSB
- ST-Hebung in V1–V4 (septooktantspezifische / anteroseptale Ableitungen) mit reziproker Depression in II, III, aVF – Vorderwand, Stromgebiet des RIVA (LAD)
- ST-Hebung in II, III, aVF mit Maximum in III > II – Hinterwand (inferiore Wand), meist RCA
- ST-Hebung in II, III, aVF mit Maximum in II ≥ III und/oder ST-Hebung in I, aVL – Hinterwand (inferiore Wand), meist RCX
- Beim inferioren MI unterstützt eine ST-Hebung ≥ 1 mm in V4R (oder V3R–V4R), insbesondere in den ersten Stunden, die Diagnose eines Rechtsventrikelinfarkts und weist gewöhnlich auf einen proximalen RCA-Verschluss hin; anatomische Ausnahmen sind möglich
- Eine ST-Strecken-Depression in V1–V3 kann ein reziprokes Zeichen eines posterioren MI sein; eine ST-Hebung ≥ 0,5 mm in zwei benachbarten Ableitungen V7–V9 unterstützt die posteriore Lokalisation einer akuten Ischämie/eines Verschlusses (RCX oder distale RCA); die Diagnose eines Infarkts wird unter Berücksichtigung der Symptome, der EKG-Dynamik und von Troponin gestellt, nicht allein anhand dieses Merkmals
- ST-Hebung in I, aVL, V5–V6 – Seitenwand, Diagonalast des RIVA oder RCX
- South African flag sign – ein seltener Aspekt einer hochlateralen Ischämie: ST-Hebung in I, aVL und V2 mit reziproker Depression in III; klassischerweise assoziiert mit dem Verschluss des ersten Diagonalasts des RIVA; die anatomische Korrelation ist wahrscheinlichkeitsbasiert und ersetzt keine Koronarangiographie
Wie es im EKG aussieht
Die Logik der topischen Diagnostik baut sich in zwei Schritten auf: Zunächst wird eine diagnostisch signifikante ST-Hebung nach STEMI-Kriterien in zwei benachbarten Ableitungen bestätigt, danach werden die Wand anhand der Ableitungsgruppe und die wahrscheinliche Arterie unter Berücksichtigung anatomischer Blutversorgungsvarianten bestimmt.
| Wand | Ableitungen | Arterie |
|---|---|---|
| Anterior / septal | V1–V4 | RIVA (LAD) |
| Lateral | I, aVL, V5–V6 | Diagonalast des RIVA oder RCX |
| Inferior | II, III, aVF | RCA (meist) oder RCX |
| Posterior | reziprok V1–V3, direkt V7–V9 | RCX oder distale RCA |
| Rechter Ventrikel | V3R–V4R | proximale RCA |
Beim inferioren MI ist das Arteriendominanzzeichen das Verhältnis der ST-Hebung in III und II: III > II bei Depression in I, aVL spricht für die RCA; II ≥ III ohne Depression in I, aVL – für den RCX. Eine diffuse ST-Depression, insbesondere in Kombination mit einer ST-Hebung in aVR, weist auf eine ausgedehnte subendokardiale Ischämie hin und kann bei LCA-Hauptstammstenose oder Mehrgefäßerkrankung auftreten, gehört jedoch zur Differentialdiagnose der Ischämie ohne lokale ST-Hebung und nicht zur topischen Infarktlokalisierung. Eine ausgedehnte anteriore ST-Hebung in V1–V6, I, aVL erhöht die Wahrscheinlichkeit eines proximalen RIVA-Verschlusses; das genaue Verschlussniveau und der betroffene Ast (Septalast, Diagonalast) werden mittels Koronarangiographie und nicht per EKG bestimmt.
Mechanismus
Jede Koronararterie versorgt ein bestimmtes Myokardsegment, das dem Bereich entspricht, den die entsprechenden EKG-Ableitungen „sehen“. Bei einer akuten Myokardschädigung bildet sich in der Ischämiezone ein Verletzungsstrom (injury current) aus, der auf die über dem geschädigten Areal platzierten Elektroden gerichtet ist, was gewöhnlich eine ST-Hebung in diesen Ableitungen und eine reziproke Depression in den gegenüberliegenden auslöst. Der Mechanismus darf nicht auf eine zwingende transmurale Ischämie reduziert werden: Eine ST-Hebung kann auch bei subepikardialer Schädigung ohne volle Transmuralität auftreten, und deren Fehlen schließt einen akuten Verschluss nicht aus. Anatomische Varianten (RCA- oder RCX-Dominanz, Typ der steuerradartigen Aufzweigung des RIVA) erklären, warum die Zuordnung „Ableitung – Arterie“ wahrscheinlichkeitsbasiert und nicht absolut ist.
Ursachen
- Atherothrombotischer Verschluss einer epikardialen Koronararterie (Hauptursache des STEMI)
- Koronarspasmus (Prinzmetal-Angina)
- Spontane Koronardissektion
- Koronarembolie
Differenzialdiagnose
Perikarditis: gewöhnlich diffuse ST-Hebung mit ST-Depression in aVR und oft in V1 sowie PR-Depression; eine ausgeprägte reziproke Depression in anderen Ableitungen spricht eher für einen lokalen MI. Syndrom der frühen Repolarisation: stabiles Muster, Einkerbung im J-Punkt, ohne Dynamik. Linksscheitelblock (SSSB) und Schrittmachermuster: Sgarbossa-Kriterien und modifizierte Smith-Kriterien werden verwendet, keine standardmäßige Ableitungstopographie. Takotsubo-Kardiomyopathie: kann einen anterioren MI imitieren; in der Bildgebung zeigt sich eine vorübergehende Kontraktionsstörung, meist die apikale Variante, wobei jedoch auch die midventrikuläre, basale und fokale Variante möglich sind; ein ursächlicher Koronararterienverschluss fehlt, während die Kombination mit einer nicht-kritischen oder sogar signifikanten Atherosklerose nicht ausgeschlossen ist. Schwere Mehrgefäßatherosklerose ohne akuten Verschluss: Muster einer diffusen ST-Depression mit Hebung in aVR – spiegelt die subendokardiale Ischämie wider und tritt bei Mehrgefäßerkrankung, Hauptstammstenose, Anämie, Hypoxie, Tachykardie und anderen Zuständen auf; bewweist für sich allein weder einen LCA-Hauptstammverschluss noch einen STEMI.
Klinische Bedeutung und Taktik
Die topische Lokalisierung anhand des EKG hilft dabei, das Ausmaß des geschädigten Myokards sowie das Komplikationsrisiko (AV-Block bei inferioren MI, kardiogener Schock bei anterioren MI) vorherzusagen, und orientiert den Interventionisten vor der Koronarangiographie, ersetzt diese jedoch nicht – die Angiographie bleibt der Goldstandard zur Bestimmung des culprit vessel (der ursächlichen Arterie). Bei Verdacht auf einen inferioren MI müssen unbedingt V3R–V4R geschrieben werden, um den rechten Ventrikel zu beurteilen: Der Nachweis eines RV-Infarkts erfordert eine hämodynamische Beurteilung; bei Hypotonie werden Nitrate und andere Vorlastsenker vermieden, und eine vorsichtige Volumengabe wird nur bei fehlenden Zeichen einer Überlastung und unter Monitoring erwogen. Bei ST-Depression in V1–V3 ohne deutliche Hebung an anderer Stelle V7–V9 schreiben, um einen isolierten posterioren MI auszuschließen. Das Muster der diffusen subendokardialen Ischämie mit ST-Hebung in aVR ist ein Hochrisikomarker; die Dringlichkeit der invasiven Strategie wird durch das klinische Bild (anhaltender Schmerz, hämodynamische Instabilität, EKG-Dynamik, Troponin) und nicht allein durch dieses Merkmal bestimmt.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Schlussfolgerungen über die Arterie ziehen, ohne V7–V9 bei isolierter ST-Depression in V1–V3 abzuleiten
- V3R–V4R bei inferioren MI vergessen und eine Rechtsventrikelbeteiligung übersehen
- ST-Hebung in aVR mit diffuser Depression als bewiesenen LCA-Hauptstammverschluss statt als unspezifischen Hochrisikomarker interpretieren
- Standardtopographie bei SSSB oder Schrittmacher ohne Sgarbossa-/Smith-Kriterien anwenden
- Die Zuordnung „Ableitung = Arterie“ absolut setzen und dabei anatomische Blutversorgungsvarianten sowie die Notwendigkeit der Bestätigung der ST-Hebungs-Signifikanz nach STEMI-Kriterien ignorieren
1. Die ST-Hebung ist in Ableitung III im Vergleich zu II am höchsten, mit ST-Depression in I und aVL. Welche Arterie ist am wahrscheinlichsten betroffen?
Das Überwiegen der ST-Hebung in III gegenüber II mit reziproker Depression in I, aVL ist ein typisches Zeichen eines Verschlusses der rechten Koronararterie beim inferioren MI.
2. Welche Zusatzableitungen müssen bei einem inferioren Myokardinfarkt zur Beurteilung des rechten Ventrikel geschrieben werden?
Rechte Brustwandableitungen V3R–V4R ermöglichen den Nachweis einer ST-Hebung, die auf einen Rechtsventrikelinfarkt bei proximalem RCA-Verschluss hinweist.
3. Wie ist eine ST-Hebung in aVR vor dem Hintergrund einer diffusen ST-Depression in 8 oder mehr Ableitungen zu interpretieren?
Dieses Muster ist für kein spezifisches Gefäß pathognomonisch, weist jedoch auf eine ausgedehnte Hochrisiko-Ischämie hin, die eine klinische Beurteilung und ggf. eine dringliche invasive Strategie erfordert.
Häufig gestellte Fragen
Lässt sich die betroffene Arterie allein anhand des EKG präzise bestimmen?
Nein, das EKG liefert eine wahrscheinlichkeitsbasierte Lokalisierung der Wand und der voraussichtlichen Arterie unter Berücksichtigung der typischen Anatomie. Eine genaue Bestimmung des schuldigen Gefäßes und des Verschlussniveaus ist nur mittels Koronarangiographie möglich.
Wie unterscheidet man einen Verschluss der rechten Koronararterie von dem des Ramus circumflexus bei einem inferioren Infarkt?
Man betrachtet das Verhältnis der ST-Hebung in III und II sowie das Vorhandensein einer Depression in I, aVL. Das Überwiegen von III gegenüber II mit Depression in I, aVL spricht für die RCA, während II ≥ III ohne eine solche Depression für den RCX spricht.
Warum werden bei einem inferioren Infarkt rechtswändige Brustwandableitungen geschrieben?
Weil ein Rechtsventrikelinfarkt häufig mit einem proximalen RCA-Verschluss verbunden ist und mit einem inferioren MI einhergeht. Eine ST-Hebung ≥ 1 mm in V4R verändert die hämodynamische Beurteilung sowie den Umgang mit Nitraten und Infusionstherapie.
Was bedeutet eine ST-Strecken-Hebung in aVR bei einem akuten Koronarsyndrom?
Eine ST-Strecken-Hebung in aVR bei diffuser ST-Strecken-Senkung in den meisten Ableitungen ist ein unspezifischer Marker für eine ausgedehnte subendokardiale Hochrisiko-Ischämie. Sie kann bei einer Hauptstammstenose der linken Koronararterie oder einer Mehrgefässerkrankung auftreten, beweist jedoch per se keinen Verschluss und ist ohne klinische Evaluation keine eigenständige Indikation für ein emergentes invasives Vorgehen.
Sind posteriore Ableitungen für alle Patienten mit Brustschmerzen erforderlich?
Nein, V7–V9 werden gezielt bei Verdacht auf einen isolierten Hinterwandinfarkt geschrieben — typischerweise bei einer ST-Strecken-Senkung in V1–V3 ohne ST-Strecken-Hebung in den Standard-12-Ableitungen.
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Verwandte Begriffe
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, aktuelle Ausgabe
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.