EKG-Kriterien
- ST-Strecken-Elevation in Ableitung III, in der Regel weniger als 1 mm, bei fehlender ST-Elevation in II
- ST-Veränderungen in aVF sind möglich, stellen jedoch keine eigenständige zwingende Voraussetzung für das Muster dar
- ST-Senkung in V4–V6, meist horizontal oder absteigend; Ausprägung und Ausbreitung werden im Kontext der übrigen Kriterien beurteilt
- ST in V1 ist isoelektrisch oder angehoben und liegt höher als ST in V2; eine isolierte relative Ungleichheit bei Senkung in beiden Ableitungen gilt nicht als Kriterium
- Das EKG erfüllt nicht die Standardkriterien für eine diagnostisch signifikante ST-Elevation bei STEMI
- Häufig primär verändertes EKG (SABL, Hypertrophie, vorausgegangener Hinterwandinfarkt), was das typische Bild zusätzlich maskieren kann, aber keine zwingende Voraussetzung für das Muster ist
Wie es im EKG aussieht
Das Muster setzt sich aus einer Kombination mehrerer Ableitungen zusammen und muss als Gesamtbild und nicht anhand eines einzelnen Merkmals beurteilt werden.
| Ableitung | Typische Veränderung |
|---|---|
| III | ST-Elevation, in der Regel weniger als 1 mm |
| II | ohne ST-Elevation (entscheidender Unterschied zum typischen inferioren STEMI) |
| aVF | Veränderungen sind möglich, aber nicht obligat |
| V1 | ST ist isoelektrisch oder angehoben, liegt höher als in V2 |
| V4–V6 | ST-Senkung, oft horizontal oder absteigend |
| aVR | gelegentlich geringe ST-Elevation |
Schlüssellogik: Bei einem typischen inferioren STEMI findet sich eine ST-Elevation gewöhnlich in zwei oder mehr angrenzenden inferioren Ableitungen — II, III und/oder aVF; eine diagnostische Elevation in III und aVF ohne Elevation in II ist möglich. Das Fehlen einer Elevation in II bei gleichzeitiger Elevation in III ist ein charakteristisches Merkmal des Aslanger-Musters und nicht nur eine stärkere Ausprägung der Veränderungen in III im Vergleich zu II. Vor diesem Hintergrund zeigt sich in den Brustwandableitungen V4–V6 eine ST-Senkung, die bei flüchtiger Betrachtung leicht als diffuse subendokardiale Ischämie bei Mehrgefässerkrankung interpretiert wird, obwohl dahinter eine fokale Okklusion der Hinterwand stecken kann. Das Verhältnis der ST-Strecke in V1 (isoelektrisch oder angehoben, höher als in V2) ist ein unterstützendes Merkmal, das hilft, das Bild von einer typischen anterioren Ischämie zu unterscheiden; ist die ST-Strecke in beiden Ableitungen gesenkt, gilt allein die relative Überhöhung in V1 nicht als Kriterium. Die Amplituden der ST-Veränderungen sind in der Regel gering (Zehntelmillimeter bis ca. 1 mm), weshalb das Muster bei oberflächlicher Betrachtung des Kurvenblatts leicht übersehen wird. Ein Q-Zahn in III ohne Q in II begleitet das Muster manchmal, ist jedoch ein unspezifischer Befund, der nicht zu den diagnostischen Kriterien gehört und mit früheren EKG-Befunden abgeglichen werden muss.
Mechanismus
Die Ursache ist eine akute Koronarokklusion, meist im System der rechten Koronararterie, die eine echte Schädigung der Hinterwand verursacht, jedoch nur eine minimale ST-Elevation in Ableitung III ohne Elevation in II aufweist. Diese ST-T-Konfiguration entspricht nicht den Standardkriterien für einen STEMI (die eine ausgeprägtere und disseminiertere Elevation erfordern), obwohl eine Koronarokklusion vorliegt. Das Muster kann auch ohne zugrundeliegende Myokarderkrankung auftreten. LVH, Narben, Linksschenkelblock und andere Ursachen sekundärer ST-T-Veränderungen können die Kriterien des Musters imitieren oder verfälschen; daher ist bei deren Vorliegen die diagnostische Spezifität des Befundes geringer und ein Abgleich mit dem früheren EKG sowie dem klinischen Bild erforderlich. Das Wesen des Aslanger-Musters ist nicht die Vorerkrankung an sich, sondern die charakteristische Kombination aus ST(III)↑ ohne ST(II)↑ und einer ST-Senkung in V4–V6, die eine akute Okklusion unter dem Deckmantel eines weniger spezifischen Bildes maskiert.
Ursachen
- Akute Okklusion der rechten Koronararterie (häufiger) oder des Ramus circumflexus
- Mögliche begleitende Mehrgefässerkrankung der Koronararterien
- Vorherrschende linksventrikuläre Hypertrophie mit ST-T-Veränderungen (möglicher Faktor, der die Spezifität des Befundes verringert)
- Vorausgegangener Myokardinfarkt mit Narbenbildung (möglicher Faktor, der die Spezifität des Befundes verringert)
- Intraventrikuläre Überleitungsstörungen, welche die ursprüngliche ST-T-Morphologie verändern (möglicher Faktor, der die Spezifität des Befundes verringert)
Differenzialdiagnose
- Diffuse subendokardiale Ischämie (Mehrgefässerkrankung, ST-Elevation in aVR) — die ST-Senkung ist weiter verbreitet und steht nicht im Zusammenhang mit der charakteristischen Kombination aus ST(III)↑ ohne ST(II)↑ und dem Verhältnis ST(V1)/ST(V2)
- Typischer inferiorer STEMI — eine ST-Elevation ist in der Regel in zwei oder mehr benachbarten inferioren Ableitungen (II, III und/oder aVF) vorhanden, häufig mit reziproker Senkung in aVL
- Perikarditis — diffuse konkave ST-Elevation und positive T-Welle in den meisten Ableitungen, ohne fokale reziproke Veränderungen; Ausnahme: ST-Senkung oder T-Inversion in aVR, gelegentlich auch in V1
- Unspezifische ST-T-Veränderungen bei Hypertrophie oder Blockbild — es fehlt der charakteristische Bezug zwischen III, II und V1
Klinische Bedeutung und Taktik
Das Aslanger-Muster erhöht die Wahrscheinlichkeit einer akuten Koronarokklusion (OMI), die den formalen STEMI-Kriterien nicht entspricht. Wird das Muster bei einem Patienten mit ischämischem Schmerzsyndrom festgestellt, muss der Arzt den Befund als wichtigen Verdacht auf eine OMI werten und eine sofortige Expertenbeurteilung, eine EKG-Wiederholung sowie einen Abgleich mit dem klinischen Bild veranlassen. Bei anhaltender Ischämie, hämodynamischer Instabilität oder lebensbedrohlichen Arrhythmien ist unabhängig vom Troponinergebnis eine Notfall-Koronarangiographie indiziert — das Abwarten eines Troponinanstiegs darf die Reperfusion bei überzeugender Klinik einer anhaltenden Ischämie nicht verzögern. Bei einem stabilen Patienten ohne anhaltende Ischämie wird die Entscheidung anhand der NSTEMI-Standardrisikokriterien, serieller hochsensitiver Troponine, der EKG-Dynamik und des klinischen Bildes getroffen; das Muster erhöht den Verdacht auf eine Okklusion und senkt die Schwelle für eine dringende Expertenbeurteilung, ersetzt jedoch nicht die allgemeine Risikostratifizierung und stellt nicht bei allen Patienten eine eigenständige formale Indikation für eine frühe invasive Strategie dar.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Beurteilung der ST-Elevation nur in II und aVF, ohne Abgleich mit III — der Fokus auf III wird leicht übersehen
- Ignorieren der ST-Senkung in V4–V6 als „unspezifisch“, obwohl dies in Kombination mit der Elevation in III ein diagnostisch signifikantes Muster darstellt
- Interpretation des Bildes als diffuse Ischämie ohne Berücksichtigung des ST-Verhältnisses in V1 und V2
- Verzögerung der sofortigen invasiven Abklärung bei anhaltender Ischämie oder Instabilität im Warten auf formale STEMI-Kriterien oder einen Troponinanstieg; regionale Zeitvorgaben für die primäre Reperfusion dürfen nicht der Grund für eine solche Verzögerung sein
- Überbewertung des Q-Zahns in III als diagnostisches Merkmal des Musters, während es sich hierbei um einen unspezifischen Begleitbefund handelt
1. Welches Merkmal ist für das Aslanger-Muster am typischsten?
Diese Kombination ist der Hauptunterschied des Aslanger-Musters zum typischen inferioren STEMI und zur Perikarditis.
2. Mit welchem Zustand lässt sich das Aslanger-Muster bei oberflächlicher EKG-Betrachtung am leichtesten verwechseln?
Die ST-Senkung in den Brustwandableitungen imitiert das Bild einer Mehrgefässischämie und maskiert die fokale Okklusion mit Hinterwandbeteiligung.
3. Welche Taktik entspricht der Erkennung des Aslanger-Musters bei einem Patienten mit ischämischem Schmerzsyndrom?
Das Muster erhöht die Wahrscheinlichkeit einer echten Okklusion ohne formalen STEMI: Bei Instabilität ist eine sofortige invasive Beurteilung erforderlich, bei einem stabilen Patienten eine NSTEMI-Risikostratifizierung und kein Warten auf klassische Kriterien.
Häufig gestellte Fragen
Worin unterscheidet sich das Aslanger-Muster von einem gewöhnlichen inferioren STEMI?
Bei einem typischen inferioren STEMI findet sich eine ST-Elevation gewöhnlich in zwei oder mehr benachbarten inferioren Ableitungen — II, III und/oder aVF. Beim Aslanger-Muster liegt eine Elevation in III vor, jedoch keine in II, während in den Brustwandableitungen V4–V6 eine ST-Senkung nachweisbar ist, die eine andere Pathologie imitieren kann.
Ist das Aslanger-Muster gefährlich?
Das Muster erhöht die Wahrscheinlichkeit eines akuten Koronararterienverschlusses, häufig der rechten Koronararterie mit inferiorer Läsion, beweist ihn jedoch nicht in allen Fällen. Die Diagnose wird durch die Klinik, die EKG-Dynamik und die Koronarangiographie bestätigt. Das Übersehen dieses Musters kann die Reperfusionstaktik verzögern.
Ist beim Aslanger-Muster eine Notfall-PCI wie bei einem STEMI erforderlich?
Formal entspricht das Muster nicht den STEMI-Kriterien, ist jedoch ein wichtiger EKG-Marker für einen wahrscheinlich akuten Koronarverschluss (OMI). Bei anhaltender Ischämie oder Instabilität ist eine sofortige invasive Evaluation ohne Verzögerung wegen Troponins oder dem Auftreten formaler STEMI-Kriterien erforderlich; bei einem stabilen Patienten richtet sich das Vorgehen nach den Standardrisikokriterien des NSTE-ACS, der EKG-Dynamik und den Biomarkern.
Welche Koronararterie ist bei diesem Muster typischerweise betroffen?
Am häufigsten wird ein Verschluss der rechten Koronararterie beschrieben, die die inferiore Wand versorgt, eventuell bei gleichzeitiger Beteiligung anderer Gefäße.
Warum ist das Aslanger-Muster leicht zu übersehen?
Die Amplitude der ST-Strecken-Hebung in III ist minimal, und die ST-Strecken-Senkung in den Brustwandableitungen erinnert an eine unspezifische diffuse Ischämie statt an einen fokalen Verschluss.
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Verwandte Begriffe
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Quellen
- Aslanger E. et al. – Erstbeschreibung des Musters und seines Zusammenhangs mit einem akuten Koronarverschluss (STEMI-Äquivalent/OMI)
- Hampton J. The ECG in Practice, aktuelle Ausgabe
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.