EKG-Kriterien
- J-Punkt lokalisieren — den Übergangspunkt von QRS zur ST-Strecke
- Isolinie bestimmen: vorzugsweise das TP-Segment (zwischen dem Ende der T-Welle und dem Beginn der nächsten P-Welle), sofern abgrenzbar; falls das TP-Segment nicht identifizierbar ist (Verschmelzung mit benachbarten Komplexen, ausgeprägte Tachykardie), orientiert man sich am PR-(PQ-)Segment vor dem QRS-Komplex, unter Berücksichtigung einer möglichen PR-Depression bei Perikarditis und einer Isolinienverschiebung
- Vertikale ST-Verschiebung von der Isolinie exakt am J-Punkt messen (weder am Scheitelpunkt noch in der Mitte der ST-Strecke)
- In V2–V3 gemäß AHA/ACCF/HRS 2009: Schwellenwert ≥ 2,0 mm bei Männern und ≥ 1,5 mm bei Frauen; nach späteren universalen MI-Definitionen: ≥ 2,5 mm bei Männern < 40 Jahren, ≥ 2,0 mm bei Männern ≥ 40 Jahren und ≥ 1,5 mm bei Frauen; dies sind Beurteilungskriterien für eine ST-Hebung bei Verdacht auf einen akuten Herzinfarkt/ACS und keine absolute Obergrenze der Norm für asymptomatische Personen
- In Ableitungen außer V2–V3 (I, II, III, aVL, aVF, V1, V4–V6): eine Elevation ≥ 1,0 mm in zwei benachbarten Ableitungen ist der Schwellenwert bei der Beurteilung eines akuten Koronarsyndroms
- In V4R (rechte Brustwandableitungen): eine ST-Hebung, in der Regel ≥ 1 mm, unterstützt die Diagnose eines Rechtsventrikelinfarkts, insbesondere bei infertilem STEMI
- Form der ST-Strecke beurteilen: konvex („Tophagengrab“), konvexi-konkav, buckelförmig, sattelförmig
- Benachbarung der Ableitungen bezüglich der Herzwände und das Vorliegen einer reziproken ST-Depression in gegenüberliegenden Ableitungen überprüfen
Wie es im EKG aussieht
Die ST-Strecke ist oberhalb der Isolinie verschoben, beginnend am J-Punkt. Die Form der Elevation ist aussagekräftig:
| Morphologie | Typische Ursache |
|---|---|
| Konvex nach oben (kuppelförmig), „Tophagengrab“ | STEMI, akuter Koronarverschluss |
| Konkav (sattelförmig) | Frühe Repolarisation, Perikarditis |
| Buckelförmig, verschmilzt mit einer hohen, schmalen T-Welle | Hyperkaliämie |
| Kuppelförmig (coved) in V1/V2 mit Elevation ≥ 2 mm und negativer T-Welle | Brugada-Muster Typ 1 |
| Sattelförmig (saddleback) in V1/V2 mit positiver/biphasischer T-Welle | Brugada-Typ-2-Muster (Suggestivmuster) |
Die diagnostischen Schwellenwerte für ST-Hebungen unterscheiden sich je nach Ableitungsgruppe: In V2–V3 werden alters- und geschlechtsabhängige Werte verwendet (siehe „Kriterien“), in den übrigen Ableitungen gilt ein Schwellenwert von ≥ 1 mm bei Elevation in zwei benachbarten Ableitungen derselben Herzwand. Eine normale (physiologische) ST-Elevation tritt besonders häufig in V2–V3 bei jungen Männern aufgrund des frühen Übergangs der ST-Strecke in eine hohe T-Welle auf — ein solcher Befund muss unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, ST-T-Morphologie und im Vergleich zu früheren EKGs bewertet werden und sollte nicht automatisch als pathologisch eingestuft werden.
Die Veränderung der T-Wellen-Form ergänzt das Bild: Hyperakute T-Wellen sind typisch für die Frühphase eines STEMI. Eine reziproke ST-Depression in Ableitungen der gegenüberliegenden Wand erhöht die Spezifität des Befundes zugunsten einer akuten Ischämie, wobei ihr Fehlen einen STEMI nicht ausschließt.
Echte EKGs: 8 Beispiele
EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.
Mechanismus
Bei akuter Ischämie oder Myokardschädigung verändert sich das Aktionspotential der Zellen in der ischämischen Zone (Verkürzung der Plateauphase, Änderung des Ruhepotentials), wodurch eine Potentialdifferenz zwischen dem ischämischen und dem gesunden Myokard entsteht — der Verletzungsstrom. Dies verschiebt den integralen ST-Vektor von den der Läsionszone zugewandten Ableitungen weg, was zu einer ST-Hebung in diesen Ableitungen und häufig zu einer Depression in den gegenüberliegenden (reziproken) Ableitungen führt. Wichtig: Die EKG-Morphologie allein beweist weder die Tiefe des Schadens (Transmuralität) noch bestätigt sie eine Nekrose — die ST-Hebung spiegelt ein elektrisches und kein histologisches Ereignis wider, und die Diagnose eines Herzinfarkts wird anhand einer Gesamtschau aus Klinik, EKG-Verlauf und Biomarkern gestellt. Bei nichtischämischen Ursachen (Perikarditis, frühe Repolarisation, Hyperkaliämie, Brugada-Syndrom) ist der Mechanismus ein anderer — Veränderung der Form des epikardialen Aktionspotentials oder Ionenkanalanamonalien, aber das EKG-Ergebnis sieht optisch ähnlich aus.
Ursachen
- STEMI/klassischer STEMI ist oft durch einen akuten Koronarverschluss bedingt, jedoch ist eine ST-Elevation unspezifisch; ein okklusiver Herzinfarkt (OMI) kann ohne die klassischen ST-Hebungskriterien verlaufen
- Muster mit Verdacht auf einen akuten Verschluss ohne klassische ST-Hebung: de-Winter-Wellen, Hinterwandinfarkt (ST-Depression in V1–V3 als Spiegelbild), diffuse ST-Depression mit Elevation in aVR — erfordern eine sofortige Expertenbeurteilung und bei Bestätigung eines akuten Verschlusses eine dringende invasive Strategie
- Prinzmetal-Angina (Vasospasmus)
- Perikarditis, Myokarditis
- Syndrom der frühen Repolarisation der Ventrikel
- Brugada-Syndrom (Typ-1-Muster; Typ-2-Muster als Suggestivbefund)
- Hyperkaliämie
- Linksherzaneurysma (persistierende Elevation nach durchgemachtem Infarkt)
- Takotsubo-Kardiomyopathie
- Linksschenkelblock, ventrikuläre Stimulation (sekundäre ST-Veränderungen)
- Lungenembolie (selten, in rechten Brustwandableitungen)
- Subarachnoidalblutung und andere zerebrale Notfälle
Differenzialdiagnose
- Frühe Repolarisation: J-Punkt-Elevation mit Einkerbung (Notch) oder Abflachung (Slur) des QRS-Endes, meist konkave ST-Elevation, ausgeprägt in inferioren und/oder lateralen, gelegentlich anterioren Ableitungen, stabiler Verlauf, keine reziproke Depression
- Perikarditis: diffuse, konkordante ST-Elevation in vielen Ableitungen ohne reziproke Veränderungen (außer aVR, gelegentlich V1), häufig PR-Strecken-Depression
- Brugada-Syndrom: Das Muster wird in V1–V2 beurteilt (bei Bedarf mit hoher Elektrodenplatzierung im 2.–4. Interkostalraum), Einbeziehung von V3 möglich. Typ 1 — elektrokardiographisches Diagnosekriterium: coved-ST-Elevation ≥ 2 mm in V1 und/oder V2 mit nachfolgender negativer T-Welle; wird allein bei Erfüllung dieses Kriteriums gestellt. Typ 2 (sattelförmig, mit positiver/biphasischer T-Welle) — kein diagnostisches, sondern ein Suggestivmuster, das zur Bestätigung einen medikamentösen Provokationstest erfordert. Das Muster kann intermittierend sein (durch Fieber oder Medikamente ausgelöst). Synkopen, ventrikuläre Arrhythmien und plötzlicher Herztod in der Familienanamnese sind für die EKG-Diagnose von Typ 1 nicht erforderlich, aber wichtig für die Risikostratifizierung und das Therapiemanagement
- Hyperkaliämie: begleitend hohe, schmale T-Wellen, QT-Verkürzung, gefolgt von QRS-Verbreiterung und Verkleinerung/Verschwinden der P-Welle bei zunehmendem Schweregrad
- Linksschenkelblock: diskordante ST-Elevation, Beurteilung nach modifizierten Sgarbossa-Kriterien (Smith)
- Linksherzaneurysma: persistierende ST-Elevation in Ableitungen mit pathologischer Q-Zacke, ohne Dynamik bei Kontrollaufzeichnungen und ohne akute Schmerzen
Klinische Bedeutung und Taktik
Eine akut aufgetretene ST-Elevation mit ischämischer Klinik erfordert eine sofortige Evaluation auf STEMI: bei Erfüllung der Kriterien — Notfallreperfusion (primäre PCI im Zielzeitfenster, bei Nichtverfügbarkeit — Lysetherapie nach Indikation). De-Winter-Wellen und Hinterwandinfarkt weisen auf einen wahrscheinlich akuten Verschluss hin und erfordern eine sofortige Evaluation auf einen okklusiven Herzinfarkt mit dringender invasiver Strategie. Eine diffuse ST-Depression mit Elevation in aVR ist ein Hochrisikomarker (mögliche Mehrgefässerkrankung oder Hauptstammstenose), der eine dringende klinische Beurteilung und bei Instabilität oft eine frühe invasive Strategie erfordert, jedoch kein automatisches STEMI-Kriterium oder eine Lysetherapie-Indikation darstellt. Wenn die ST-Elevation nicht zu einem STEMI passt und die Klinik nicht akut ist, werden nichtischämische Ursachen gesucht (Perikarditis, frühe Repolarisation, Brugada, Elektrolytstörungen, Normvariante) unter Abgleich mit Anamnese, EKG-Verlauf und ggf. Biomarkern und Echokardiographie. Das Fehlen von Brustschmerzen schließt einen akuten Koronarverschluss nicht aus, weshalb jede neue oder verdächtige ST-Elevation eine dringende klinische Beurteilung, serielle EKGs im Verlauf und Troponinbestimmungen erfordert.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Messen der Verschiebung nicht am J-Punkt, sondern am Scheitelpunkt oder in der Mitte der ST-Strecke — liefert einen inkorrekten Wert
- Verwendung eines einheitlichen Schwellenwerts (z. B. immer 1 mm) ohne Berücksichtigung der Ableitungen V2–V3, des Geschlechts und des Alters
- Diagnostik eines STEMI anhand einer einzigen Ableitung ohne Beurteilung benachbarter Ableitungen derselben Wand
- Ignorieren von Mustern mit Verdacht auf einen akuten Verschluss bei fehlender klassischer ST-Elevation
- Automatische Interpretation einer ST-Elevation in aVR als nachgewiesener Hauptstammverschluss ohne Berücksichtigung der Klinik
- Nichtbeachtung der zugrundeliegenden ST-Form bei jungen Männern (physiologische Elevation in V2–V3) als Pathologie
1. An welchem Punkt im EKG ist es korrekt, das Ausmaß der ST-Strecken-Elevation zu messen?
Der Standard für die Messung der ST-Strecken-Elevation ist der J-Punkt, der Übergangspunkt des QRS-Komplexes in die ST-Strecke, relativ zur Isolinie (TP, bei Ununterscheidbarkeit — PR-PQ).
2. Welcher Schwellenwert der ST-Strecken-Elevation in den Ableitungen V2–V3 wird bei Frauen als Kriterium für eine ST-Elevation bei Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt verwendet (AHA/ACCF/HRS, 2009)?
Für Frauen in V2–V3 ist der Schwellenwert niedriger als für Männer und liegt bei ≥1,5 mm; bei Männern beträgt der Schwellenwert laut dem Dokument von 2009 ≥2,0 mm ohne Altersdifferenzierung (die Altersdifferenzierung auf 2,5/2,0 mm bei Männern wurde später in den universalen Definitionen des Myokardinfarkts eingeführt).
3. Welches Merkmal ist am typischsten für eine Perikarditis und nicht für einen STEMI?
Bei einer Perikarditis ist die ST-Elevation in vielen Ableitungen diffus und kongruent, während reziproke Veränderungen, die für einen Koronarverschluss typisch sind, gewöhnlich fehlen.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man eine ST-Elevation beim Infarkt von der frühen Repolarisation?
Beim Herzinfarkt ist die Elevation meist konvex („Tombstoning“), geht mit einer reziproken ST-Depression, einer Dynamik über Stunden und Ischämiesymptomen einher. Bei der frühen Repolarisation ist die Elevation konkav, weist eine Einkerbung am Ende des QRS-Komplexes auf, ist zeitlich stabil und tritt häufiger bei jungen Menschen ohne akute Klinik auf.
Welcher Schwellenwert der ST-Elevation gilt als diagnostisch für eine akute Ischämie?
In V2–V3 gemäß AHA/ACCF/HRS 2009 — ≥2,0 mm bei Männern und ≥1,5 mm bei Frauen; nach späteren universalen Myokardinfarkt-Definitionen wird zudem ein Schwellenwert von ≥2,5 mm bei Männern unter 40 Jahren unterschieden. In den übrigen Ableitungen — ≥1 mm in zwei benachbarten Ableitungen. Dies sind Beurteilungskriterien für eine ST-Elevation bei Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt und keine universelle Normgrenze; sie werden stets mit der Klinik und dem Verlauf abgeglichen.
Ist eine ST-Elevation von sich aus gefährlich?
Das Merkmal an sich ist unspezifisch: Es kann eine Normvariante (frühe Repolarisation) oder ein Zeichen eines lebensbedrohlichen Koronararterienverschlusses sein. Die Gefahr wird durch die Klinik, die Form der Elevation, die Benachbarung der Ableitungen und die Dynamik bestimmt.
Muss eine ST-Elevation ohne Brustschmerzen wie ein Herzinfarkt behandelt werden?
Das Fehlen von Schmerzen schließt einen Herzinfarkt nicht aus: Ein akuter Verschluss kann mit äquivalenten Symptomen oder asymptomatisch verlaufen. Eine neue oder verdächtige ST-Elevation erfordert eine sofortige klinische Beurteilung, ein erneutes EKG, eine Troponinbestimmung und die Entscheidung über eine dringende Reperfusion oder ein invasives Vorgehen bei Zeichen eines akuten Verschlusses oder einer Instabilität.
Worin unterscheidet sich die ST-Elevation in aVR von einem typischen STEMI?
Eine ST-Elevation in aVR bei gleichzeitiger diffuser ST-Depression in anderen Ableitungen ist keine eigenständige STEMI-Diagnose, sondern ein Hochrisikomarker, der mit einer schweren Ischämie, einer möglichen Mehrgefäßerkrankung oder einem Hauptstammismus der linken Koronararterie assoziiert ist. Sie erfordert eine dringende Beurteilung und oft eine frühe invasive Strategie, jedoch wird die Diagnose eines Hauptstammverschlusses nicht anhand von aVR allein gestellt.
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Quellen
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Orlow W. N. „Leitfaden der Elektrokardiographie“
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.