EKG-Kriterien
- Messen Sie die QRS-Amplitude (maximale absolute Abweichung von der Nulllinie — höchste R-Zacke oder tiefste Q/S-Zacke; beim QS-Komplex — von der Nulllinie bis zum Boden des QS) in jeder der 6 Extremitätenableitungen (I, II, III, aVL, aVR, aVF).
- Wenn die Amplitude in allen 6 Extremitätenableitungen < 5 mm (0,5 mV) beträgt — niedrige Spannung in den Extremitätenableitungen (in der Ausbildungspraxis findet sich auch die gerundete Formulierung „höchstens 5 mm“).
- Messen Sie die QRS-Amplitude auf dieselbe Weise in jeder Brustwandableitung (V1–V6).
- Wenn die Amplitude in allen 6 Brustwandableitungen < 10 mm (1,0 mV) beträgt — niedrige Spannung in den Brustwandableitungen (gerundet — „höchstens 10 mm“).
- Gesondert wird die generalisierte niedrige Spannung unterschieden — das Kriterium ist sowohl in den Extremitäten- als auch in den Brustwandableitungen erfüllt.
- Überprüfen Sie die Kalibrierung der Aufzeichnung (1 mV = 10 mm) — falsche niedrige Spannung bei falscher Verstärkungseinstellung.
- Technische Ursachen ausschließen: schlechter Elektrodenkontakt, Artefakt, falsche Verstärkung.
Wie es im EKG aussieht
Die QRS-Komplexe sind in ihrer Amplitude in allen Ableitungen derselben Gruppe gleichmäßig verkleinert — im Gegensatz zu einer lokalen Amplitudenreduktion (z. B. nur in den Inferiorableitungen nach Infarkt).
| Ableitungsgruppe | Schwellenwert für niedrige Spannung |
|---|---|
| Extremitätenableitungen (I, II, III, aVL, aVR, aVF) | < 5 mm in allen 6 |
| Brustwandableitungen (V1–V6) | < 10 mm in allen 6 |
| Generalisiert | beide Kriterien gleichzeitig |
Die Amplitude wird als die maximale absolute Abweichung des QRS-Komplexes von der Nulllinie gemessen — entweder bis zur Spitze der höchsten R-Zacke oder bis zum Boden der tiefsten Q- oder S-Zacke, je nachdem, welche dieser Abweichungen größer ist; die Peak-to-Peak-Schwankung zwischen positiven und negativen Peaks wird für dieses Kriterium nicht verwendet, da sie sowohl eine niedrige Spannung fälschlicherweise verbergen als auch die Beurteilung verzerren kann. Die Messung erfolgt in Millimetern bei einer Standardkalibrierung von 10 mm/mV und einer Vorschubgeschwindigkeit von 25 mm/s. Die Form der Komplexe bleibt in der Regel erhalten — schmal, ohne pathologische Morphologie, einfach klein. Häufig kombiniert mit einer niedrigohmigen P-Zacke und einer abgeflachten oder niedrigen T-Zacke, insbesondere bei Perikarderguss. Die Lagetypbestimmung (elektrische Herzachse) ist aufgrund der geringen Amplitude schwieriger, manchmal erscheint sie allein durch technische Messschwierigkeiten als nicht bestimmbar.
Echte EKGs: 8 Beispiele
EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.
Mechanismus
Die QRS-Amplitude an der Körperoberfläche hängt von der Größe des elektrischen Vektors der Ventrikulardepolarisation ab und davon, wie stark dieser Vektor durch das Medium zwischen Herz und Elektrode gedämpft wird. Eine Spannungsabnahme tritt auf zwei Wegen ein: durch Verkleinerung des elektrischen Signals selbst (Untergang, Ersatz oder Infiltration des Myokards reduzieren den Summenvektor) oder durch Abschwächung des elektrischen Oberflächenfeldes auf dem Weg zur Haut. Bei Perikarderguss vergrößert die Flüssigkeit den Abstand zwischen Herz und Elektroden und verändert die Ausbreitungsbedingungen des elektrischen Feldes, wodurch es sich verstreut und bis zum Erreichen der Haut abschwächt. Bei COPD und Emphysem ist der Mechanismus anders: Die Hyperinflation vergrößert den Abstand zwischen Herz und Elektroden, verändert die Lage des Herzens im Brustkorb und schwächt die Potentialübertragung durch das schlecht leitende lufthaltige Lungengewebe ab.
Ursachen
- Perikarderguss und Herztamponade — eine der Hauptursachen für eine signifikante niedrige Spannung; eine Perikarditis ohne Erguss senkt die Spannung in der Regel nicht.
- Konstriktive Perikarditis
- Hypothyreose (Myxödem, häufig mit Erguss)
- COPD und Lungenemphysem (Luftkissen zwischen Herz und Brustwand)
- Adipositas, ausgeprägte subkutane Ödeme
- Diffuse Fibrose oder infiltrative Kardiomyopathien (Amyloidose — besonders bei Diskrepanz zwischen geringer Spannung und verdickten Wänden in der Echokardiographie)
- Ausgedehnter zurückliegender Myokardinfarkt mit Ersatz des Myokards durch eine Narbe
- Diffuse Myokarditis mit Myokardödem oder -nekrose
- Pneumothorax, Pleuraerguss
- Terminale Herzinsuffizienz mit ausgeprägtem Remodeling
- Technische Ursache: falsche Verstärkerkalibrierung (Pseudoniederspannung)
Differenzialdiagnose
- Normale Variante bei gesunden Erwachsenen — kommt auch bei gesunden Personen vor, die Diagnose ist rein deskriptiv, kein Syndrom
- Falsche Gerätekalibrierung — Kalibrierimpuls überprüfen (sollte 10 mm bei 1 mV sein), bei anderen Einstellungen neu berechnen
- Technische Artefakte (schlechter Kontakt, Austrocknen des Gels) — meist asymmetrisch, ein bis zwei Ableitungen sind betroffen, nicht alle
- Lokale Amplitudenreduktion nach Infarkt (z. B. nur in Ableitungen mit pathologischem Q) — dies ist keine echte niedrige Spannung, sondern ein Verlust an Myokardmasse im Nekrosegebiet
- Niedrige Spannung aufgrund von Adipositas oder COPD — meist ein isolierter Befund, aber das Fehlen von elektrischer Alternanz, Tachykardie oder Pulsus paradoxus (ein klinisches Zeichen, kein EKG-Zeichen) schließt eine Tamponade nicht aus; bei unvollständigem klinischem Bild wird die Entscheidung anhand der Gesamtdaten und der Echokardiographie getroffen.
Klinische Bedeutung und Taktik
Eine niedrige QRS-Spannung an sich ist keine Diagnose und kein Grund für Notfallmaßnahmen, sondern ein deskriptiver EKG-Befund, der eine klinische Interpretation erfordert. Der Arzt sollte vor allem den Zustand des Patienten beurteilen und eine Notfallursache ausschließen, anstatt sofort technische Überprüfungen vorzunehmen. Bei Verdacht auf eine Tamponade (Hypotonie, Halsvenenstauung, gedämpfte Herztöne, Tachykardie, Pulsus paradoxus) erhöht die Kombination aus niedriger Spannung und elektrischer Alternanz die Wahrscheinlichkeit der Diagnose. Bei einem stabilen Patienten mit diesem Verdacht wird eine dringende Echokardiographie durchgeführt. Bei einem instabilen Patienten darf die Untersuchung die Notfallreanimationsbeurteilung, die Notfall-Echokardiographie am Bett und bei bestätigter oder hochwahrscheinlicher Tamponade die sofortige Ergussentlastung (Perikardiozentese oder chirurgischer Eingriff je nach Situation) nicht verzögern. Bei einem stabilen Patienten ohne Tamponadezeichen ist der nächste Schritt die Überprüfung der Kalibrierung und der Elektrodenkontaktqualität sowie der Vergleich mit früheren EKGs. Ist die Ursache bekannt (COPD, Adipositas, Hypothyreose), der Patient stabil und die Spannung im Vergleich zu früheren Aufzeichnungen unverändert, ist eine sofortige zusätzliche Untersuchung möglicherweise nicht erforderlich. Bei einer neu aufgetretenen oder progressiven niedrigen Spannung, einer Diskrepanz zum klinischen Bild oder dem Verdacht auf eine neue Erkrankung sind jedoch gezielte Untersuchungen einschließlich Echokardiographie erforderlich. Bei Verdacht auf eine infiltrative Kardiomyopathie (Diskrepanz zwischen niedriger Spannung und verdicktem Myokard in der Echokardiographie) ist eine weitere Abklärung auf Amyloidose indiziert.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Den Kalibrierimpuls nicht überprüfen und eine falsche Verstärkungseinstellung mit einer echten niedrigen Spannung verwechseln
- Eine niedrige Spannung anhand von ein bis zwei Ableitungen diagnostizieren anstatt anhand der gesamten Gruppe (Extremitäten- oder Brustwandableitungen)
- Den Befund nicht mit der Klinik verknüpfen — eine Tamponade bei klaren Zeichen einer Herzeinengung übersehen und die Notfalldentlastung durch technische Prüfungen oder das Warten auf eine elektive Echokardiographie verzögern
- Vergessen, einen Pleuraerguss und Pneumothorax als Ursache bei einem Intensivpatienten auszuschließen
- Die niedrige Amplitude bei einer ausgedehnten Narbe nach Infarkt als eigenständiges Syndrom und nicht als Folge des Myokardmassenverlusts interpretieren
1. Wie wird die QRS-Amplitude zur Beurteilung des Kriteriums der niedrigen Spannung korrekt gemessen?
Für das Kriterium der niedrigen Spannung wird die maximale absolute Abweichung von der Nulllinie verwendet und nicht die Peak-to-Peak-Schwankung zwischen positiven und negativen Peaks, welche die Beurteilung verzerren kann.
2. Welche Ursache für eine niedrige QRS-Spannung ist mit einer Vergrößerung des Abstands und der Dämpfung des elektrischen Feldes durch Flüssigkeit um das Herz verbunden?
Ein Perikarderguss vergrößert den Abstand zwischen Myokard und Elektroden und verändert die Ausbreitung des elektrischen Feldes, was das Signal abschwächt – der klassische Mechanismus bei einer Tamponade.
3. Was ist bei niedriger QRS-Voltge und klinischen Zeichen einer Tamponade bei einem instabilen Patienten zu tun?
Bei einem instabilen Patienten mit klinischer Tamponade sollte die Diagnostik die Notfall-Reanimationsbeurteilung, die POCUS-Echokardiographie und die dringende Ergussentlastung nicht verzögern.
Häufig gestellte Fragen
Welcher Amplitudenschwellenwert gilt für eine niedrige QRS-Voltge?
In den Extremitätenableitungen: QRS-Amplitude von weniger als 5 mm in allen sechs Ableitungen. In den Brustwandableitungen: weniger als 10 mm in allen sechs Ableitungen V1–V6. Wenn beide Kriterien gleichzeitig erfüllt sind, spricht man von einer generalisierten Niedervoltage. In einigen Lehrbüchern findet sich die abgerundete Formulierung „höchstens 5/10 mm“.
Ist eine niedrige QRS-Voltge gefährlich?
Das Zeichen an sich ist nicht gefährlich, kann jedoch auf eine Herztamponade, eine konstriktive Perikarditis, eine infiltrative Kardiomyopathie oder eine schwere COPD hinweisen. Die Gefährdung wird durch die zugrunde liegende Erkrankung bestimmt und nicht durch den EKG-Befund allein.
Wie unterscheidet man eine echte Niedervoltage von einem Kalibrierungsfehler?
Es muss der Kalibrierungsimpuls auf der Aufzeichnung überprüft werden: Bei Standardeinstellung sollte 1 mV eine Ausschlag von 10 mm erzeugen. Wenn die Kalibrierung korrekt ist und die Amplitude in allen Ableitungen der Gruppe dennoch gering ist, liegt eine echte Niedervoltage vor.
Warum sinkt die QRS-Voltge bei einer Herztamponade?
Ein Perikarderguss vergrößert den Abstand und verändert die Bedingungen für die Ausbreitung des elektrischen Feldes zwischen Myokard und Oberflächenelektroden, weshalb die QRS-Amplitude an der Hautoberfläche abnehmen kann. Die Niedervoltage ist dabei spezifisch mit einem signifikanten Erguss oder einer Tamponade verbunden und nicht mit einer Perikarditis als solcher.
Tritt eine niedrige QRS-Voltge auch bei gesunden Menschen auf?
Ja, bei einem Teil gesunder Menschen, insbesondere bei Übergewicht oder ausgeprägtem Unterhautfettgewebe, kann eine niedrige QRS-Voltge ein isolierter Nebenbefund ohne jegliche Herzerkrankung sein.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, aktuelle Ausgabe
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.