EKG-Kriterien
- Sinusbradykardie: Herzfrequenz unter 60/min, P-Welle mit normaler Morphologie vor jedem QRS-Komplex; inkonstantes Merkmal
- Niedrige QRS-Spannung: Maximale Amplitude des QRS-Komplexes von weniger als 5 mm in allen Extremitätenableitungen und/oder weniger als 10 mm in allen Brustwandableitungen
- Unspezifische T-Wellen-Abflachung oder ST-T-Veränderungen: werden in allen Ableitungen unter Berücksichtigung des klinischen Kontexts beurteilt, es gibt keine hypothyreosespezifische Verteilung über die Ableitungen; eine ausgeprägte T-Inversion ist für die Hypothyreose nicht spezifisch und erfordert den Ausschluss von Ischämie, Hypertrophie und Elektrolytstörungen
- Verlängerung des QT/QTc-Intervalls: QTc wird nach der Bazett-Formel — QTc = QT / √RR — oder der Fridericia-Formel — QTc = QT / ∛RR (RR in Sekunden) berechnet. Orientierend wird ein QTc von mehr als 450 ms bei Männern und mehr als 460 ms bei Frauen als verlängert angesehen, ein QTc von 500 ms und mehr als wesentlich erhöhtes Risiko für Torsaden. Bei Bradykardie neigt die Bazett-Formel zu einer Überschätzung des Intervalls (liefert einen zu hohen QTc-Wert), weshalb Fridericia oder eine andere validierte Methode zu bevorzugen ist
- Mögliche ST-Strecken-Depression oder T-Inversion: Veränderungen sind unspezifisch; bei Symptomen oder EKG-Dynamik wird der Patient nach ACS-Algorithmen untersucht, anstatt die Veränderungen bei einer einzelnen Ableitung als gutartig einzustufen
- Elektrische Alternanz bei begleitendem, erheblichem Perikarderguss: erfordert eine dringende klinische Beurteilung und Echokardiographie
Wie es im EKG aussieht
Das EKG bei Hypothyreose ist unspezifisch, es gibt kein strenges, obligates Bild. Mehrere Elemente werden der Reihe nach überprüft.
| Element | Veränderung | Ableitungen |
|---|---|---|
| Rhythmus | Sinusbradykardie möglich | II, Rhythmusstreifen |
| QRS | niedrige Spannung möglich | Extremitäten- und/oder Brustwandableitungen |
| T-Welle | Abflachung oder unspezifische Veränderungen möglich | alle Ableitungen |
| QT-Intervall | gelegentlich verlängert | II, V5 |
| PQ-Intervall | gelegentlich leicht verlängert | II |
Der Rhythmus ist gewöhnlich sinusförmig, kann verlangsamt sein, aber eine ausgeprägte Bradykardie ist nicht zwingend erforderlich. Die P-Welle ist erhalten. Der QRS-Komplex ist bei Fehlen einer begleitenden Erregungsleitungsstörung in der Regel schmal, jedoch sind Schenkelblock und QRS-Verbreiterung möglich, insbesondere bei schwerer Erkrankung — dies erfordert eine separate Beurteilung und sollte nicht automatisch der Hypothyreose zugeschrieben werden. Die QRS-Amplitude kann in einigen Ableitungen vermindert sein, muss aber nicht in allen Gruppen gleichzeitig niedrig sein; das Kriterium der niedrigen Spannung wird anhand der maximalen QRS-Amplitude getrennt in Extremitäten- und Brustwandableitungen beurteilt. Die Amplitudenminderung bei Hypothyreose kann mit einer herabgesetzten metabolischen Myokardaktivität, der Akkumulation hydrophiler Mukopolysaccharide im Interstitium sowie mit einem begleitenden Perikarderguss zusammenhängen — dieser stellt keine entzündliche Perikarditis dar, lediglich Flüssigkeit in der Perikardhöhle verstärkt den Effekt der niedrigen Spannung. Darüber hinaus ist eine niedrige Spannung multifaktoriell: Adipositas, Lungenemphysem und infiltrative Myokarderkrankungen tragen dazu bei, weshalb der Befund nicht automatisch mit der Hypothyreose verknüpft werden darf. Die T-Welle kann flach oder schwach negativ sein; eine ausgeprägte oder dynamisch veränderliche T-Inversion gilt nicht als typisch für die Hypothyreose und erfordert eine Beurteilung unter Berücksichtigung von Symptomen, früheren EKGs und Indikationen für eine Ischämiediagnostik. Das ST-Segment liegt meist auf der Isolinie, gelegentlich zeigt sich eine minimale Depression. Das QTc ist bei einem Teil der Patienten verlängert; ein klinisch signifikantes Intervall tritt nicht bei allen auf, das Risiko für Torsades de pointes ist bei einem QTc von 500 ms und mehr, Bradykardie, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie sowie der Einnahme QT-verlängernder Medikamente erhöht. Bei ausgeprägter Hypothyreose und großem Perikarderguss ist eine elektrische Alternanz möglich — sie tritt bei erheblichem, beweglichem Erguss auf, insbesondere nahe einer Tamponade, wobei ihr Fehlen eine Tamponade jedoch nicht ausschließt und der Befund eine dringende Echokardiographie erfordert.
Mechanismus
Der Mangel an Schilddrüsenhormonen vermindert die Expression und Aktivität von Ionenkanälen sowie der Na+/K+-ATPase von Kardiomyozyten. Der Sinusknotenautomatismus und die chronotrope Antwort sind herabgesetzt, zudem können sich die AV-Knoten-Leitung (in einigen Fällen eine geringe PQ-Verlängerung) und die Ventrikelrepolarisation verändern. Die Myokardkontraktilität und -metabolismusaktivität sinken, was zusammen mit der Akkumulation hydrophiler Mukopolysaccharide im Interstitium (Myxödem) und einem nicht seltenen Perikarderguss den Summenvektor der elektrischen Herzachse verringern kann — daher die mögliche niedrige QRS-Spannung. Repolarisationsveränderungen können zu einer T-Wellen-Abflachung und bisweilen zu einer Verlängerung des QT/QTc-Intervalls führen, wobei die Ausprägung dieser Veränderungen bei verschiedenen Patienten erheblich variiert.
Ursachen
- Primäre Hypothyreose (Hashimoto-Thyreoiditis, postoperativ, nach Radiojodtherapie)
- Sekundäre (hypophysäre) und tertiäre (hypothalamische) Hypothyreose
- Jodmangel
- Medikamenteninduzierte Hypothyreose (Amiodaron, Lithium, Thyreostatika)
Eine schwere, dekompensierte Hypothyreose kann sich durch ein Myxödemkoma komplizieren — einen seltenen, lebensbedrohlichen Zustand mit Hypothermie, Bewusstseinsstörung und ausgeprägter Bradykardie.
Differenzialdiagnose
- Perikarditis/Erguss ohne Hypothyreose: Niedrige Spannung und elektrische Alternanz sind ähnlich, aber eine Bradykardie ist kein obligater Begleiter; Hormonprofil und Echokardiographie sind erforderlich
- Hypothermie: Bradykardie und niedrige Spannung sind ebenfalls möglich, aber bei Hypothermie tritt häufig die Osborne-Welle auf — diese stützt die Diagnose, ist jedoch nicht absolut spezifisch dafür; bei Hypothyreose ist sie unüblich
- COPD/Lungenemphysem: Vertikale oder rechtsgerichtete Lagetyp möglich, niedrige Spannung und Zeichen eines Cor pulmonale, das Bild ist jedoch variabel und nicht obligat; man orientiert sich an Klinik, Röntgen/CT und ggf. Echokardiographie
- Sick-Sinus-Syndrom: Bradykardie ohne niedrige Spannung und ohne typische T-Veränderungen
- Hyperkaliämie: Führt gewöhnlich zu hohen, spitzen T-Wellen, bei Progression zu Leitungsstörungen und QRS-Verbreiterung; eine T-Abflachung lässt eher an Hypokaliämie und andere Ursachen als an Hyperkaliämie denken
Klinische Bedeutung und Taktik
Die EKG-Befunde bei Hypothyreose sind in den meisten Fällen unspezifisch, das bedeutet jedoch nicht, dass der Zustand immer harmlos ist: Eine ausgeprägte Bradykardie, schwere Hypothyreose, signifikante QTc-Verlängerung (insbesondere 500 ms und mehr) oder ein großer Perikarderguss können klinisch gefährlich sein und erfordern eine dringende Beurteilung. Das EKG dient als Anlass, den Verdacht auf eine Schilddrüsendysfunktion zu hegen, insbesondere bei unerklärlicher Bradykardie und niedriger Spannung bei einem Patienten ohne KHK und COPD. Die Hauptrisiken sind polymorphe ventrikuläre Tachykardien (Torsades de pointes) bei ausgeprägter QTc-Verlängerung sowie ein unerkannter großer Perikarderguss mit Tamponadegefahr. Der Arzt sollte: TSH- und fT4-Werte überprüfen, das QTc unter Angabe der verwendeten Formel bewerten (bei Bradykardie ist Fridericia zu bevorzugen) und begleitende Elektrolytstörungen ausschließen, bei Verdacht auf Erguss eine Echokardiographie durchführen, die Einnahme QT-verlängernder Medikamente bis zur Klärung des Schilddrüsenstatus überprüfen. Bei ausgeprägter Bradykardie, Synkope oder Zeichen einer Tamponade wird nach entsprechenden Notfallalgorithmen gehandelt, anstatt sich auf die Beobachtung zu beschränken. Nach Kompensation der Hypothyreose durch Substitutionstherapie kann ein Teil der Veränderungen sich zurückbilden — Herzfrequenz und einige Repolarisationsstörungen verbessern sich meist, jedoch ist eine Normalisierung der niedrigen Spannung und des QT-Intervalls nicht garantiert, da andere Ursachen (Adipositas, Erguss, infiltrative Erkrankungen, Medikamente, strukturelle Herzerkrankung) persistieren können; das Kontroll-EKG wird individuell beurteilt.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Niedrige Spannung als technisches Problem (schlechter Elektrodenkontakt) interpretieren, ohne die Klinik zu prüfen
- Das QTc bei einem bradykarden Patienten nicht messen und das erhöhte Risiko für Torsades de pointes bei ausgeprägter Verlängerung übersehen
- ST-Depression oder T-Inversion als gutartigen Hypothyreosebefund erklären, ohne Symptome und ACS-Algorithmen zu bewerten
- Niedrige Spannung bei Hypothyreose mit niedriger Spannung bei COPD, Adipositas oder Amyloidose verwechseln, ohne das klinische Bild zu analysieren
- Einen Perikarderguss bei Kombination aus niedriger Spannung und elektrischer Alternanz nicht vermuten
1. Welche EKG-Veränderungen sind bei Hypothyreose möglich, ohne dabei obligat oder spezifisch zu sein?
Diese Veränderungen sind bei Hypothyreose beschrieben, treten jedoch variabel auf und sind unspezifisch; eine obligate diagnostische Triade existiert nicht.
2. Worin kann sich das EKG bei Hypothyreose vom EKG bei Hypothermie unterscheiden, obwohl beide Zustände eine Bradykardie und eine low voltage aufweisen?
Die Osborne-Welle (eine zusätzliche Deflektion am J-Punkt) ist typisch für Hypothermie, obwohl sie auch bei anderen Zuständen beschrieben wurde; bei Hypothyreose ist sie unüblich.
3. Welche klinische Maßnahme des Arztes ist beim Nachweis einer ungeklärten Bradykardie und einer niedrigen QRS-Voltage bei einem Patienten ohne KHK am besten gerechtfertigt?
Ein solches Bild ist ein klassischer Anlass, eine Hypothyreose laborchemisch auszuschließen und das Risiko einer QTc-Verlängerung zu bewerten, anstatt sofort zu invasiven oder medikamentösen Maßnahmen überzugehen.
Häufig gestellte Fragen
Was ist das häufigste EKG-Zeichen einer Hypothyreose?
Am häufigsten findet sich eine Sinusbradykardie; zudem sind eine niedrige QRS-Voltage sowie unspezifische ST-T-Veränderungen möglich. Keines dieser Zeichen ist spezifisch für eine Hypothyreose, und es existiert keine obligate Trias.
Ist eine Hypothyreose laut EKG gefährlich für das Herz?
Die EKG-Veränderungen selbst sind meist unspezifisch, jedoch erfordern eine ausgeprägte Bradykardie, ein QTc von 500 ms oder mehr, Synkopen oder Zeichen eines großen Perikardergusses mit drohender Tamponade eine dringende Beurteilung. Das Risiko für eine polymorphe ventrikuläre Tachykardie steigt vor allem bei ausgeprägter QTc-Verlängerung in Kombination mit Elektrolytstörungen oder der Einnahme von QT-verlängernden Medikamenten erheblich an, weshalb Medikation und Elektrolyte überprüft werden.
Wie unterscheidet man eine niedrige Voltage bei Hypothyreose von einer niedrigen Voltage bei COPD?
Es gibt keine zuverlässigen Differenzierungskriterien. Manchmal kombiniert sich bei Hypothyreose eine niedrige Voltage mit einer Bradykardie, während bei COPD eine vertikale oder rechtstypische Lagetypänderung sowie Zeichen eines Cor pulmonale vorliegen; dies sind jedoch lediglich orientierende Tendenzen und keine Regel, da beide Kombinationen variabel sind und von Begleiterkrankungen abhängen. Bei der Ursachenfindung helfen die klinische Beurteilung, die Überprüfung der Aufzeichnungsqualität, das Hormonprofil sowie eine Röntgenaufnahme oder CT des Thorax.
Normalisiert sich das EKG nach der Behandlung einer Hypothyreose?
Ein Teil der Veränderungen kann sich unter einer Substitutionstherapie zurückbilden: Die Herzfrequenz und einige Repolarisationsstörungen verbessern sich meist. Eine Normalisierung der niedrigen Voltage und des QT-Intervalls ist jedoch nicht garantiert, wenn andere Ursachen — wie Adipositas, Perikarderguss, infiltrative Erkrankungen oder die Einnahme von Medikamenten, die diese Parameter beeinflussen — persistieren.
Muss man bei einer niedrigen Voltage im EKG immer an eine Hypothyreose denken?
Nein, eine niedrige Voltage ist ein unspezifisches Zeichen und tritt bei Adipositas, COPD, Perikarderguss jeglicher Genese und Amyloidose auf. Eine Hypothyreose wird in Zusammenschau mit klinischen Daten und weiteren EKG-Befunden in Betracht gezogen und durch eine Hormonanalyse bestätigt.
EKG-Kurs
Auswertung von den Grundlagen bis zum Infarkt — um jedes EKG systematisch zu beurteilen.
- Videolektionen und Theorie zu jedem Thema
- Trainingsfälle nach jeder Lektion
- EKG-Trainer ohne Tageslimit
- Leitfaden „Alle EKG-Befunde in 25 Minuten“
EKG-Trainer
EKG, Radiologie, Histologie, Pathologie, Pharmakologie — Tausende Lernkarten mit Erklärungen.
- Echte EKG-Streifen statt Lehrbuchgrafiken
- Sofortige Antwort und Auswertung
- Serien und Lernfortschritt im Profil
Verwandte Begriffe
Mehr in der Rubrik „Elektrolyte und Stoffwechsel“
Quellen
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.