EKG-Kriterien
- Sinustachykardie — häufige, aber unspezifische und fakultative kompensatorische Reaktion auf die Abnahme des Schlagvolumens; kann bei älteren Menschen, Hypothyreose, Beta-Blocker-Therapie oder Reizleitungsstörungen fehlen
- Low voltage der QRS-Komplexe: Amplitude der Komplexe <5 mm (0,5 mV) in allen Extremitätenableitungen und/oder <10 mm (1 mV) in den Brustwandableitungen
- Elektrische Alternanz des QRS: Wechsel der Amplitude (gelegentlich auch der Achse) des Komplexes von Schlag zu Schlag, meist bei relativ regelmäßigem Rhythmus — zu beurteilen in allen Ableitungen, im Verlauf sowie in Verbindung mit Atmung, Rhythmus und klinischen Daten
- Alternanz von P, QRS und T (total) ist bei großen Ergüssen und pendelndem Herz beschrieben, kommt jedoch selten vor und ist kein obligates oder hinreichendes Kriterium für eine Tamponade
- Diffuse ST-Strecken-Hebung (gewöhnlich nach oben konkav) und PR-Senkung bei begleitender Perikarditis (siehe „Perikarditis im EKG“)
- Lagetyp ohne regelmäßige Abweichung — für sich genommen nicht typisch für eine Tamponade
- Bei akutem Hämoperikard (z. B. Herzwandruptur) kann die Alternanz fehlen — der Erguss ist noch klein, aber die Hämodynamik bereits kritisch
Wie es im EKG aussieht
Das EKG bei Tamponade ist wenig sensitiv: Die klassischen Zeichen — Sinustachykardie, Erniedrigung der QRS-Voltage und elektrische Alternanz — treten mit unterschiedlicher Häufigkeit auf, und keines davon ist für die Diagnose obligat.
Sinustachykardie — ein häufigannter Befund bei signifikanter Abnahme des Schlagvolumens, jedoch unspezifisch und kann fehlen (Ältere, Hypothyreose, Beta-Blocker-Einnahme, Reizleitungsstörungen, terminaler oder neurogener Schock).
Low voltage des QRS wird mit der Vergrößerung des Abstands zwischen Myokard und Elektroden sowie der Dämpfung des registrierten Signals durch Flüssigkeit erklärt; eine Änderung der Herzposition und Begleiterkrankungen können dazu beitragen. Kriterium: QRS-Amplitude <5 mm in allen Extremitätenableitungen (I, II, III, aVR, aVL, aVF) oder <10 mm in den Brustwandableitungen. Das Zeichen ist unspezifisch — ein ähnliches Bild zeigen COPD, Emphysem, Adipositas, Myxödem, Amyloidose.
Elektrische Alternanz — der Wechsel der Amplitude (selten auch der Achse) des QRS-Komplexes von Kontraktion zu Kontraktion. Gewöhnlich lässt sie sich bei relativ regelmäßigem Rhythmus und Tachykardie besser nachweisen im Gegensatz zur respiratorischen Alternanz, die synchron mit den Atemphasen verläuft, obwohl sich die Amplitude auch unter dem Einfluss von Atmung und Körperposition ändern kann — Änderungen müssen in allen Ableitungen, im Verlauf und unter Berücksichtigung des klinischen Bildes beurteilt werden. Mechanisch wird die Alternanz mit der rhythmischen Positionsänderung des „schwimmenden“ Herzens bei großem Erguss relativ zu den Elektroden in Verbindung gebracht. Meist in den Brustwandableitungen sichtbar.
Bei begleitender akuter Perikarditis kommen eine diffuse ST-Strecken-Hebung, gewöhnlich nach oben konkav, mit PR-Segment-Senkung in fast allen Ableitungen außer aVR und oft V1 hinzu (siehe „Perikarditis im EKG“). Eine konvexe oder monophasische ST-Hebung ist für eine Perikarditis untypisch und erfordert den Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms.
Übersichtstabelle:
| Merkmal | Worauf zu achten ist | Spezifität |
|---|---|---|
| Sinustachykardie | HF >100/min | gering |
| Low voltage | QRS <5 mm (Extremitäten) | gering |
| Elektrische Alternanz | Wechsel der QRS-Amplitude von Schlag zu Schlag | höher, aber seltenes und fakultatives Zeichen |
Mechanismus
Das Perikard ist ein wenig dehnbarer fibröser Sack. Bei langsamer Flüssigkeitsansammlung gelingt es dem Perikard, sich zu dehnen, und der Druck in der Höhle bleibt lange niedrig — der Erguss kann groß sein ohne Tamponade. Bei rascher Ansammlung (Ruptur, Trauma, Aortendissektion) erhöht selbst ein kleines Volumen den intraperikardialen Druck drastisch.
Eine Tamponade entwickelt sich, wenn der Druck im Perikard den Füllungsdruck der Herzhöhlen übersteigt, insbesondere der rechten Abschnitte mit niedrigem diastolischem Druck. Dies limitiert die diastolische Ventrikelfüllung, senkt das Schlagvolumen und das Herzminutenvolumen — ein obstruktiver Schock entsteht. Kompensatorisch steigen Herzfrequenz und systemischer Gefäßwiderstand an, obwohl diese Kompensation nicht immer ausgeprägt ist.
Die elektrische Alternanz wird mit dem mechanischen „Pendeln“ des Herzens (swinging heart) in einem großen Flüssigkeitsvolumen erklärt: Mit jeder Kontraktion ändert das Herzen rhythmisch seine Position relativ zur Brustwand, was die Amplitude und/oder Achse des von den Oberflächenelektroden registrierten elektrischen Signals periodisch verändert.
Ursachen
- Perikarditis jeder Ätiologie (viral, bakteriell, tuberkulös, autoimmun, urämisch)
- Maligne Tumoren (metastatische Perikardbeteiligung, primäres Mesotheliom)
- Thoraxtrauma, penetrierende Herzwunde
- Iatrogene Ursachen: Perforation bei Katheterisierung, Herzschrittmacherelektroden-Implatation, Koronarintervention
- Ruptur der freien Wand des linken Ventrikels beim Myokardinfarkt
- Aortendissektion Typ A mit Einbruch in die Perikardhöhle
- Postperikardiotomiesyndrom nach Herzchirurgie
- Hypothyreose (myxödematöser Erguss — gewöhnlich groß, langsam progredient, ohne Tamponade)
- Urämie bei chronischer Niereninsuffizienz
- Mediastinale Strahlentherapie
Differenzialdiagnose
- Low voltage ohne Erguss (COPD, Adipositas, Amyloidose, Myxödem) — unterscheidbar mittels Echokardiographie; im EKG isoliert nicht differenzierbar.
- Respiratorische Voltagealternanz — die Amplitude ändert sich synchron mit den Atemphasen, im Gegensatz zur echten elektrischen Alternanz, welche von Schlag zu Schlag alterniert.
- Alternanz bei Tachyarrhythmien (z. B. bei ventrikulärer Tachykardie oder antidromer Tachykardie bei WPW) — QRS-Alternanz ist auch ohne Erguss vor dem Hintergrund einer sehr hohen Herzfrequenz möglich; Beurteilung im Zusammenschluss mit Klinik und Echokardiographie.
- Perikarditis ohne Erguss — diffuse ST-Hebung und PR-Senkung sind vorhanden, aber kein Low voltage und keine Alternanz.
- Pulslose elektrische Aktivität — mögliches finales Ereignis bei schwerer Tamponade, Kreislaufstillstand bei organisiertem Rhythmus im EKG ohne effektiven Auswurf; erfordert sofortige Reanimation und Beseitigung der reversiblen Ursache.
Klinische Bedeutung und Taktik
Das EKG bei Tamponade ist wenig sensitiv und unspezifisch — es ist eine unterstützende, keine führende Diagnostikmethode. Die Diagnose der Tamponade wird integrativ gestellt: klinisch (Beck-Trias — arterielle Hypotension, Halsvenenstauung, leise Herztöne; Pulsus paradoxus), hämodynamisch und echokardiographisch. Die Echokardiographie weist Zeichen der hämodynamischen Auswirkung des Ergusses nach — Kollaps der rechten Herzhöhlen (des rechten Ventrikels in der Frühdiastole, des rechten Vorhofs in der Systole), Dilatation der Vena cava inferior mit verminderter respiratorischer Variabilität, ausgeprägte Atemvariationen der transmuralen bzw. transmitralen und transtrikuspidalen Strömungen und andere Zeichen; keines davon ist für sich allein obligat oder hinreichend, die Interpretation berücksichtigt den klinischen Kontext und den Beatmungsmodus.
Aufgabe des Arztes bei Verdacht auf Tamponade:
- Ein EKG als Teil der Untersuchung schreiben, aber die Ergebnisse für den Beginn der Diagnostik nicht abwarten
- Sofort eine Echokardiographie am Patientenbett durchführen
- Bei instabiler Tamponade ist sofortige Hilfe erforderlich: Bei nicht-traumatischem Erguss wird gewöhnlich eine dringliche Entlastung (Perikardiozentese) durchgeführt, bei Trauma, Myokardruptur oder Aortendissektion ist eine sofortige chirurgische Behandlung indiziert; die Punktion kann in diesen Fällen nach Entscheidung des Teams nur als temporäre Maßnahme betrachtet werden
- Die Ursache des Ergusses suchen und behandeln (Perikarditis, Herzwandruptur beim Infarkt, Aortendissektion etc.)
- Neue oder zunehmende EKG-Veränderungen (Zunahme der Alternanz, Voltageabnahme) erfordern eine sofortige klinische Reevaluation und erneute Echokardiographie, sind jedoch kein quantitativer Marker für das Ergussvolumen oder den Schweregrad der Tamponade
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Ein normales EKG als Grund werten, eine Tamponade auszuschließen — das EKG kann bei klinisch relevanter Tamponade nahezu unauffällig sein
- Respiratorische Voltagealternanz mit echter elektrischer Alternanz bei Tamponade verwechseln
- Low voltage als spezifisches Zeichen eines Ergusses interpretieren ohne Berücksichtigung von COPD, Adipositas und anderen Ursachen
- Eine diffuse ST-Strecken-Hebung nicht mit der Klinik abgleichen und das Perikarditisbild als STEMI verfehlen
- Das Auftreten klassischer EKG-Zeichen abwarten und dabei Echokardiographie und klinische Beurteilung verzögern
- Das Ergussvolumen oder den Schweregrad der Tamponade nur anhand der Dynamik von Voltage und Alternanz im EKG beurteilen
1. Welches EKG-Zeichen wird mit dem pendelnden Herzen bei einem großen Perikarderguss in Verbindung gebracht?
Die elektrische Alternanz wird durch die rhythmische Veränderung der Herzposition in der Erguss-Höhle erklärt; das Zeichen tritt nicht immer auf, gilt jedoch als spezifischer als Tachykardie oder Niedervoltage.
2. Worin unterscheidet sich die elektrische Alternanz bei Tamponade von der respiratorischen Amplitudenalternanz?
Bei einer Tamponade äußert sich die Alternanz gewöhnlich in einem Wechsel von Schlag zu Schlag; sie muss nicht streng mit den Atemphasen synchronisiert sein, jedoch können Atmung und Körperposition die Amplitude beeinflussen, weshalb das Zeichen im Komplex mit dem klinischen Bild und der Echokardiographie bewertet wird.
3. Welche Methode ist die primäre zur Bestätigung der Diagnose einer Herztamponade?
Das EKG ist bei einer Tamponade wenig sensitiv und unspezifisch; die Diagnose wird echokardiographisch in Kombination mit dem klinischen Bild bestätigt.
Häufig gestellte Fragen
Welche EKG-Zeichen werden bei Verdacht auf Tamponade gesucht?
Sinustachykardie, QRS-Niedervoltage und elektrische Alternanz. Alle drei Zeichen sind unspezifisch und können einzeln oder gemeinsam fehlen; die elektrische Alternanz kommt seltener vor, gilt jedoch als spezifischer für einen großen Erguss mit schaukelndem Herzen.
Kann das EKG bei einer Tamponade unauffällig sein?
Ja, das kann sie. Das EKG ist eine Hilfsmethode mit niedriger Sensitivität; das Ausbleiben von Veränderungen schließt eine Tamponade nicht aus. Die Diagnose wird klinisch und echokardiographisch bestätigt.
Worin unterscheidet sich die respiratorische Alternanz von der Alternanz bei Tamponade?
Die respiratorische Alternanz ist mit den Atemphasen synchron und schwächt sich bei Atemanhalten ab. Die Alternanz bei Tamponade wechselt von Schlag zu Schlag und wird gewöhnlich bei relativ regelmäßigem Rhythmus beobachtet, jedoch ist die Unterscheidung anhand der alleinigen Atemabhängigkeit unzuverlässig – eine Beurteilung im klinischen Gesamtkontext ist erforderlich.
Ist ein Perikarderguss an sich gefährlich?
Nicht immer. Ein sich langsam ansammelnder Erguss kann ein großes Volumen erreichen, ohne eine Tamponade zu verursachen, da das Perikard Zeit hat, sich zu dehnen. Die Gefährdung wird durch das Zusammenspiel von Volumen und Ansammlungsgeschwindigkeit des Ergusses, Dehnbarkeit des Perikards und dem Druck in der Perikardhöhle relativ zu den Füllungsdrücken der Herzkammern bestimmt; die Geschwindigkeit ist besonders bei akutem Hämoperikard von Bedeutung.
Wird das EKG zur Diagnostik einer Tamponade in einer Notfallsituation benötigt?
Das EKG wird im Rahmen der Standarduntersuchung registriert, sollte jedoch die Echokardiographie und dringliche Maßnahmen nicht verzögern. Die Entscheidung über eine sofortige Drainage oder Operation wird auf der Grundlage von Klinik und Echokardiographie getroffen, nicht anhand des EKG.
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Quellen
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.