EKG-Kriterien
- Eine diffuse ST-Strecken-hebung, die nicht auf ein einzelnes Koronargebiet beschränkt ist, überwiegend konkav, unter Aussparung von aVR und oft V1 – in Kombination mit der Klinik stützt dies die Diagnose einer postoperativen Perikarditis.
- Eine PR-Strecken-senkung, insbesondere in II und V5–V6, sowie ein reziproker PR-Anstieg in aVR sind ein zusätzliches Zeichen einer Perikarditis, jedoch kein eigenständiges Kriterium.
- Neues Vorhofflimmern oder Vorhofflattern – Beurteilung der Kammerfrequenz und des Vorliegens von Vorhofflimmern in der Anamnese.
- Ein neuer Linksschenkelblock, Rechtsschenkelblock oder AV-Block verschiedenen Grades – die Folge eines chirurgischen Traumas des Reizleitungssystems bei Klappen- und Septumoperationen.
- Eine pathologische Q-Zacke oder neue ST-Hebungen/-Senkungen im Versorgungsgebiet einer spezifischen Koronararterie – Verdacht auf perioperative ischämische Schädigung/Infarkt oder Bypass-Verschluss, erfordert eine sofortige Abklärung.
- Eine Amplitudenminderung des QRS-Komplexes und elektrische Alternanz – Verdacht auf Perikarderguss mit dem Risiko einer Tamponade.
- Der Vergleich mit dem Prä-OP-EKG und dem EKG des Vortags ist ein obligatorischer Schritt zur Erfassung der Dynamik.
Wie es im EKG aussieht
Nach einer Herzoperation kehrt das EKG fast nie sofort zu einer idealen „Norm“ zurück – es gibt erwartete Veränderungen und Befunde, die Alarmbereitschaft erfordern.
Zu erwarten (unspezifische Veränderungen / reaktive Perikarditis): In den ersten Tagen treten häufig unspezifische ST-T-Veränderungen auf, die nicht ischämisch bedingt sind. Eine diffuse, nicht territoriumsspezifische ST-Strecken-hebung, überwiegend konkav, unter Aussparung von aVR und oft V1, in Kombination mit einer PR-Strecken-senkung in den meisten Ableitungen (reziprok: ST-Senkung und PR-Hebung in aVR) stützt die Diagnose einer postoperativen Perikarditis nur im entsprechenden klinischen Kontext (Schmerz, Perikardreiben, Dynamik). Das Fehlen reziproker ST-Senkungen in gegenüberliegenden Koronargebieten erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Perikarditis (eine ST-Senkung in aVR und manchmal V1 ist dabei physiologisch), schließt jedoch einen Myokardinfarkt nicht aus – das Fehlen reziproker Veränderungen schließt eine Ischämie nicht aus und darf die serielle Beurteilung, Echokardiographie und eine dringende koronare Taktik bei entsprechender Klinik keinesfalls verzögern. Die Form der Hebungsveränderung (konkav oder konvex) ist für sich genommen kein zuverlässiger Unterscheidungsfaktor, insbesondere nach einer Operation, weshalb die Differenzierung auf Dynamik, Symptomen, Troponin, Echokardiographie und ggf. Koronarographie beruht.
Häufig anzutreffen:
- Vorhofflimmern oder Vorhofflattern – Peak am 2.–4. Tag.
- Sinustachykardie als Reaktion auf Schmerz, Hypovolämie, Entzündung, inotrope Unterstützung.
- Vorübergehende Überleitungsstörungen: AV-Block 1. Grades, neuer Schenkelblock (insbesondere nach Aortenklappeneingriffen – aufgrund der anatomischen Nähe des AV-Leitungssystems und des linken Schenkels zu dieser Region).
- Niedrige QRS-Spannung und elektrische Alternanz – Verdacht auf Perikarderguss.
Erfordert sofortige Beurteilung:
- Lokale ST-Hebung im Versorgungsgebiet einer Arterie, pathologische Q-Zacke de novo, Sgarbossa-Kriterien oder modifizierte Smith-Kriterien bei begleitendem Linksschenkelblock – Verdacht auf akuten Koronarverschluss (perioperativer Infarkt, Thrombose oder Bypass-Abknickung), was eine sofortige klinische, biochemische, echokardiographische und bei Indikation angiographische Verifizierung erfordert.
- Progressive QRS-Verbreiterung, kompletter AV-Block – Schädigung des Reizleitungssystems, erfordert häufig eine temporäre oder permanente Stimulation.
- Zunehmende Tachykardie mit niedrigem Voltage und Alternanz – Tamponade.
Mechanismus
Ein chirurgisches Trauma, die Perikardotomie und der Kontakt mit Blut verursachen eine aseptische Perikarditis sowie unspezifische Repolarisationsveränderungen – daher diffuse ST-PR-Verschiebungen, die an eine akute Perikarditis erinnern. Nähte, Vorhoffkanülierungen, Inzisionen in der Nähe des Sinus- und AV-Knotens sowie Gewebeödeme und Entzündungen verändern die Leitfähigkeit vorübergehend – es kommt zu Blockbildern und atrialen Arrhythmien. Elektrolytverschiebung (Hypokaliämie, Hypomagnesiämie nach Diurese und Herz-Lungen-Maschine), sympathische Aktivierung, Schmerz und Hypovolämie bilden das Substrat für Vorhofflimmern und ventrikuläre Extrasystolen. Die Aortenregion liegt chirurgisch besonders nah am AV-Leitungssystem und dem linken Tawara-Schenkel, weshalb Eingriffe an der Aortenklappe und im Bereich des Ventrikelseptums häufiger zu Blockbildern führen; bei Mitralklappen- und angeborenen Operationen hängt das Risiko von Leitungsstörungen von der jeweiligen Nahtzone und Rekonstruktion ab.
Ursachen
- Unspezifische postoperative ST-T-Veränderungen / reaktive Perikarditis
- Hypovolämie, Blutverlust, Anämie
- Elektrolytstörungen (Kalium, Magnesium) unter Diuretika und Herz-Lungen-Maschine
- Chirurgisches Trauma des Reizleitungssystems (Klappenersatz, Korrektur angeborener Fehler)
- Perioperative Ischämie, Bypass-Thrombose oder Spasmus bei ACB
- Entzündungsreaktion auf die Herz-Lungen-Maschine
- Perikarderguss bis hin zur Tamponade
- Postperikardiotomie-Syndrom (verzögerte Perikarditis, meist nach 1–6 Wochen)
Differenzialdiagnose
- STEMI – Lokalität der ST-Hebung in einem Koronargebiet und reziproke Senkung in der gegenüberliegenden Wand erhöhen die Wahrscheinlichkeit eines Infarkts, aber ihr Fehlen schließt einen Infarkt nicht aus – postoperative Veränderungen und zugrundeliegende Repolarisationsstörungen verringern die Spezifität des EKGs, weshalb bei entsprechender Klinik eine serielle Beurteilung, Echokardiographie und ggf. eine dringende koronare Taktik erforderlich sind; die ST-Form (konkav/konvex) wird nicht als alleiniges Kriterium verwendet.
- Sgarbossa-/Smith-Kriterien beim Linksschenkelblock – anzuwenden bei Verdacht auf einen akuten Verschluss bei einem Patienten mit neuem oder bekanntem LSB nach einer Operation; ein positives Ergebnis erfordert eine dringende klinisch-biochemische und bei Indikation angiographische Überprüfung.
- Tamponade – niedrige Voltages und Alternanz in Kombination mit Hypotonie und Tachykardie, keine isolierten ST-PR-Veränderungen.
- Vorhofflimmern bei vorbestehendem WPW-Syndrom oder anderen Besonderheiten – Überprüfung des präoperativen EKGs bezüglich Ausgangsrhythmus und Erregungsleitung.
- Normale postoperative Tachykardie unter Schmerzen und Inotropika – unterscheidet sich von einer pathologischen anhand von Kontext und Dynamik, nicht anhand des EKGs allein.
Klinische Bedeutung und Taktik
Jeder neue EKG-Bfund nach einer Herzchirurgie erfordert den Vergleich mit der Vorablegung und eine klinische Beurteilung. Eine diffuse ST-Strecken-Hebung mit PR-Senkung ohne reziproke Senkung in den Koronarterritorien und ohne typischen ischämischen Schmerz erfordert in Kombination mit klinischen Perikarditiszeichen (Schmerz, Perikardreiben) die Evaluation von Schmerz, Entzündungsmarkern, Troponin und ggf. Echokardiographie zum Ausschluss eines Ergusses. Bei klinisch relevantem Postperikardiotomie-Syndrom wird das Vorgehen gemeinsam mit dem Herzchirurgen festgelegt: Meist werden Acetylsalicylsäure und/אוr Colchicin bei fehlenden Kontraindikationen bevorzugt, während andere NSAR in der frühen Phase nach CABG aufgrund des erhöhten Risikos für kardiovaskuläre Komplikationen, Blutungen und Wundheilungsstörungen des Sternums in der Regel vermieden werden; isolierte ST-PR-Veränderungen im EKG ohne klinisches Syndrom sind per se keine Indikation für eine entzündungshemmende Therapie. Neues Vorhofflimmern — Hämodynamik beurteilen, Frequenz- oder Rhythmuskontrolle, Antikoagulation bezüglich Schlaganfallrisiko unter Berücksichtigung chirurgischer Blutungen. Neuer Schenkelblock oder AV-Block — serielle EKG-Verlaufskontrollen; bei Progredienz zu einer vollständigen oder hochgradigen AV-Blockade — temporäre Stimulation und Überwachung der Erholung der AV-Leitung; die Indikation für einen permanenten Schrittmacher wird bei persistierender hochgradiger oder vollständiger AV-Blockade nach einer Beobachtungsphase, meist ca. 5–7 Tage, unter Berücksichtigung der Operationstart und der Wahrscheinlichkeit einer Erholung individualisiert geprüft. Lokale Ischämiezeichen im Versorgungsgebiet einer Arterie — Notfalldiagnostik (serielles hochsensitives Troponin, Echokardiographie, EKG-Verlauf, bei Indikation Angiographie). Die Diagnose eines perioperativen Myokardinfarkts (Typ 5) nach modernen Definitionen wird nicht allein anhand des EKG gestellt: In den ersten 48 Stunden nach CABG erfordert er einen Anstieg des kardialen Troponins auf das mehr als 10-Fache der 99. Perzentile der oberen Normwertgrenze in Kombination mit mindestens einem objektiven Ischämiezeichen — neue pathologische Q-Zacken, neuer LSB, angiographisch bestätigter Bypass- oder nativer Koronararterienverschluss oder bildgebende Zeichen eines neuen Verlusts vitalen Myokards bzw. einer neuen regionalen Wandbewegungsstörung; nach 48 Stunden gelten die allgemeinen Kriterien des Myokardinfarkts unter Berücksichtigung der Troponindynamik sowie klinischer/apparativer Ischämiezeichen. Bei Verdacht auf Bypass-Thrombose — Besprechung mit dem Herzchirurgen bezüglich einer Notfallrevaskularisation. Zunehmende Tachykardie mit Niedervoltage und Alternanz — Notfall-Echokardiographie und bei Tamponade — Perikardentlastung.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Diffuse reaktive ST-PR-Veränderungen als STEMI verkennen und ohne klinische und dynamische Evaluierung zu einer unnötigen Notfallangiographie überweisen.
- Perikarditis allein anhand der Form und Höhe der ST-Hebung ohne klinische Korrelation diagnostizieren.
- Das aktuelle EKG nicht mit dem Prä-OP-EKG und den Vorerkrankungen/Vortagen vergleichen und dadurch die Dynamik übersehen.
- Einen neuen Schenkelblock oder eine PQ-Verlängerung als „Zufallsbefund“ ignorieren, ohne ein Fortschreiten bis zum kompletten AV-Block zu überwachen.
- Die Diagnose eines perioperativen Infarkts nur anhand des EKGs ohne serielles Troponin (einschließlich des Schwellenwerts >10× der 99. Perzentile in den ersten 48 h nach ACB) und anderer objektiver Kriterien stellen.
- Niedrige Voltages und Alternanz nicht mit einem möglichen Perikarderguss in Verbindung bringen.
1. Welches Zeichen ist für reaktive postoperative ST-PR-Veränderungen am typischsten?
Reaktive postoperative Veränderungen und Perikarditis verursachen diffuse, nicht territoriumsspezifische ST-PR-Verschiebungen im Gegensatz zu einem umschriebenen Infarkt.
2. Welche Arrhythmie tritt in den ersten Tagen nach Operationen am offenen Herzen am häufigsten auf?
Postoperatives Vorhofflimmern ist die häufigste Arrhythmie der frühen postoperativen Phase und tritt bei 20–40% der Patienten auf.
3. Was ist neben EKG-Veränderungen zur Diagnose eines perioperativen Myokardinfarkts (Typ 5) nach ACB erforderlich?
Gemäß den aktuellen Definitionen des Myokardinfarkts (Typ 5) erfordert die Diagnose nach ACB einen Troponin-Anstieg >10× der 99. Perzentile in den ersten 48 Stunden in Kombination mit mindestens einem objektiven Zeichen einer ischämischen Schädigung.
Häufig gestellte Fragen
Wann tritt eine Perikarditis nach einer Herzoperation typischerweise auf?
In den ersten Tagen nach der Operation treten häufig unspezifische Repolarisationsveränderungen auf, die bei Vorliegen klinischer Zeichen (Schmerz, Perikardreiben) einem reaktiven Perikarditisbild entsprechen können. Davon zu unterscheiden ist das Postperikardiotomie-Syndrom — eine verzögert auftretende Perikarditis, die sich gewöhnlich 1–6 Wochen nach dem Eingriff entwickelt.
Ist Vorhofflimmern nach einer Herzchirurgie gefährlich?
Postoperative Vorhofflimmern erhöht das Schlaganfallrisiko, verlängert den Krankenhausaufenthalt und verschlechtert bei hoher Ventrikelfrequenz die Hämodynamik. Es erfordert die Abwägung einer Frequenz- oder Rhythmuskontrolle sowie die Entscheidung über eine Antikoagulation unter Berücksichtigung des postoperativen Blutungsrisikos.
Wie unterscheidet man postoperative Perikarditis von einem Myokardinfarkt im EKG?
Eine Perikarditis verursacht eine diffuse ST-Strecken-Hebung, die nicht an ein einzelnes Koronarterritorium gebunden ist, mit einer PR-Senkung, meist ohne reziproke ST-Strecken-Senkung in der Gegenwand; ein Infarkt verursacht eine lokale ST-Strecken-Hebung mit reziproken Veränderungen und entspricht dem ischämischen klinischen Bild. Das Fehlen einer reziproken Senkung schließt einen Infarkt jedoch nicht aus, und die Form der ST-Strecke wird nicht als eigenständiges Unterscheidungsmerkmal herangezogen — die endgültige Differenzierung erfordert Verlaufskontrollen, Troponin und Echokardiographie.
Warum treten nach Klappenoperationen häufig Blockbilder auf?
Die Aortenregion liegt chirurgisch besonders nah am AV-Leitungssystem und dem linken Tawara-Schenkel, weshalb Eingriffe an Aortenklappe und Ventrikelseptum häufiger zu einer AV-Blockade oder Schenkelblockade führen. Bei Mitralklappen- und angeborenen Herzoperationen hängt das Risiko von der jeweiligen Naht- und Rekonstruktionszone ab.
Kann die Diagnose eines Myokardinfarkts nach einer CABG allein anhand des EKG gestellt werden?
Nein. Neue ST-Strecken- oder Q-Zacken-Veränderungen erfordern eine dringende Beurteilung, aber die Diagnose eines perioperativen Myokardinfarkts (Typ 5) wird nach modernen Definitionen in den ersten 48 Stunden nach einer CABG nur bei einem Troponinanstieg auf das mehr als 10-Fache der 99. Perzentile in Kombination mit mindestens einem objektiven Ischämiezeichen gestellt — neuen pathologischen Q-Zacken, einem neuen LSB, einem angiographisch gesicherten Bypass-/Arterienverschluss oder einer neuen regionalen Wandbewegungsstörung in der Echokardiographie.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, aktuelle Ausgabe
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.