EKG-Kriterien
- Es fehlen deutliche, organisierte P-Wellen; stattdessen kann eine fein- oder grobwellige Flimmeraktivität registriert werden, die in V1 und den inferioren Ableitungen am besten sichtbar ist. f-Wellen können in einzelnen Ableitungen unverkennbar sein.
- f-Wellen: unregelmäßig in Form, Amplitude und Frequenz; die geschätzte Vorhofaktivität beträgt etwa 350–600 pro Minute, kann jedoch im Oberflächen-EKG oft nicht zuverlässig gemessen werden.
- Der Ventrikelrhythmus ist in der Regel absolut unregelmäßig, ohne reproduzierbares RR-Muster; das Zusammenfallen einzelner Intervalle schließt Vorhofflimmern nicht aus.
- Der QRS-Komplex ist gewöhnlich schmal (<120 ms), sofern kein Schenkelblock, keine aberrante Überleitung oder Präexzitation vorliegt.
- Die Ventrikelfrequenz ist variabel: Bei fehlender Frequenzkontrolle überschreitet sie oft 100–110/min, bei Therapie oder AV-Überleitungsstörung kann sie unter 100/min liegen.
- Bei sehr hoher Ventrikelfrequenz können f-Wellen in QRS und ST-T maskiert sein, die RR-Unregelmäßigkeit bleibt jedoch bestehen.
- Die Diagnose wird anhand einer EKG-Aufzeichnung von mindestens 30 Sekunden Dauer oder anhand eines Standard-12-Kanal-EKGs bei Vorhandensein typischer Merkmale bestätigt; ein kurzes Fragment allein reicht oft nicht aus.
- Die Klassifikation nach f-Wellen-Amplitude in grob- und feinwelliges Vorhofflimmern ist nicht standardisiert und für die Diagnose nicht zwingend erforderlich; als Richtwert gilt Vorhofflimmern mit einer f-Wellen-Amplitude von ca. >0,5 mm (>0,05 mV, meist in V1) als grobwellig, mit kleinerer Amplitude als feinwellig, unter Berücksichtigung der Ableitungsabhängigkeit.
Wie es im EKG aussieht
Deutliche, organisierte P-Wellen fehlen — stattdessen wird eine sich kontinuierlich verändernde Flimmeraktivität (f-Wellen) registriert, die in Form, Amplitude und Intervallen chaotisch ist. Die geschätzte Vorhofaktivität beträgt etwa 350–600 pro Minute, lässt sich jedoch im Oberflächen-EKG aufgrund von Überlagerung und niedriger Wellenamplitude oft nicht zuverlässig messen. Die Flimmeraktivität ist in V1 und den inferioren Ableitungen (II, III, aVF) häufig am besten sichtbar, ihre Ausprägung hängt jedoch von der Ableitung und dem jeweiligen Patienten ab — in einzelnen Ableitungen können f-Wellen unauffällig sein.
Die Diagnose wird durch eine Kombination von Merkmalen bestätigt — dem Fehlen organisierter P-Wellen und der RR-Unregelmäßigkeit — auf einer EKG-Aufzeichnung von mindestens 30 Sekunden Dauer oder einem Standard-12-Kanal-EKG; ein kurzes Rhythmusfragment allein reicht möglicherweise nicht aus, insbesondere wenn die Unregelmäßigkeit nicht eindeutig ist.
Das Hauptdiagnostikmerkmal ist der Ventrikelrhythmus, der in der Regel absolut unregelmäßig ist und kein reproduzierbares RR-Muster aufweist (irregularly irregular). Das zufällige Zusammentreffen einzelner Intervalle in einem kurzen Fragment schließt Vorhofflimmern nicht aus; dies unterscheidet Vorhofflimmern von den meisten anderen Rhythmusstörungen, bei denen die RR-Intervalle zumindest teilweise vorhersagbar sind.
Der QRS-Komplex ist in der Regel schmal, es sei denn, es liegt ein zugrundeliegender Schenkelblock, ein frequenzabhängiger Block, eine aberrante Überleitung (Ashman-Phänomen) oder ein Präexzitationssyndrom (WPW) vor. ST-Strecke und T-Welle werden wie üblich beurteilt, allerdings ist ihre Analyse bei Tachysystolie und überlagerten f-Wellen erschwert.
| Merkmal | Merkmal |
|---|---|
| P-Welle | Fehlt (keine organisierten P-Wellen) |
| Vorhofaktivität | f-Wellen, ca. 350–600/min, unregelmäßig, Frequenz oft nicht messbar |
| Ventrikelrhythmus | Meist absolut unregelmäßig |
| QRS | Meist schmal |
| HF | Beliebig — von Bradysystolie bis ausgeprägter Tachysystolie |
Nach der Ventrikelantwort wird Vorhofflimmern mit Normo-, Brady- und Tachysystolie unterschieden. Die Unterteilung nach f-Wellen-Amplitude in grob- und feinwelliges Vorhofflimmern ist nicht standardisiert und für die Diagnose nicht erforderlich, wird jedoch traditionell als grober Richtwert erwähnt.
Echte EKGs: 8 Beispiele
EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.
Mechanismus
Die Grundlage des Vorhofflimmerns bilden multiple, chaotische Erregungswellen (Re-Entry), die gleichzeitig in den Vorhöfen kreisen und häufig durch ektopische Herde initiiert werden, welche sich überwiegend in den Mündungen der Lungenvenen befinden. Die Vorhöfe kontrahieren nicht koordiniert, ihre mechanische Funktion geht verloren, was Blutstase und Thrombusbildung, insbesondere im linken Vorhofohr, begünstigt.
Der AV-Knoten empfängt zahlreiche unregelmäßige Impulse und leitet sie selektiv und unvorhersehbar auf die Ventrikel weiter — daher die absolute Unregelmäßigkeit des Ventrikelrhythmus. Die Überleitungsfrequenz auf die Ventrikel hängt von der Refraktärzeit des AV-Knotens, dem Tonus des vegetativen Nervensystems und der Wirkung von Medikamenten ab, die die AV-Überleitung beeinflussen.
Ursachen
- Arterielle Hypertonie
- Mitralklappenfehler, insbesondere Mitralsehne / Mitralstenose
- Koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt
- Herzinsuffizienz jeglicher Ätiologie
- Linkserweiterung
- Hyperthyreose
- Sick-Sinus-Syndrom (Tachykardie-Bradykardie-Syndrom)
- Präexzitationssyndrom / WPW-Syndrom in Kombination mit Vorhofflimmern — keine universelle Ursache, aber die Kombination verändert das Risiko und das therapeutische Vorgehen bei Auftreten von Vorhofflimmern drastisch
- Signifikanter Alkoholkonsum („Holiday-Heart-Syndrom“); bei einzelnen Patienten sind individuelle Auslöser wie Energy Drinks oder Koffein möglich, wobei normaler Koffeinkonsum jedoch nicht als nachgewiesene allgemeine Ursache für Vorhofflimmern gilt
- Chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Lungenembolie, Cor pulmonale
- Postoperativer Zeitraum, insbesondere nach herzchirurgischen Eingriffen
- Adipositas, obstruktives Schlafapnoesyndrom
- Idiopatische (isolierte) Form bei Personen ohne strukturelle Herzerkrankung
Differenzialdiagnose
- Vorhofflattern — klassisches Flattern zeigt gewöhnlich regelmäßige sägezahnartige F-Wellen von gleicher Form und Amplitude (Frequenz meist um 300/min), bei atypischem Flattern kann ihre Form jedoch von der klassischen Sägezahnform abweichen; der Ventrikelrhythmus beim Flattern ist oft regelmäßig (z. B. 2:1), bei variabler AV-Überleitung werden die RR-Intervalle jedoch unregelmäßig.
- Multifokale atriale Tachykardie (MAT) — Vorhoffrequenz >100/min, mindestens drei P-Wellen-Morphologien, isoelektrische Intervalle dazwischen, unregelmäßige PP-, PR- und RR-Intervalle — im Gegensatz zum vollständigen Fehlen organisierter P-Wellen bei Vorhofflimmern.
- Sinusarrhythmie — P-Wellen sind erhalten und von normaler Morphologie, es verändert sich lediglich das PP-Intervall, was gewöhnlich atemabhängig ist.
- Häufige atriale Extrasystolie mit Aberration — auf einem im Wesentlichen regelmäßigen Sinusrhythmus treten einzelne vorzeitige unregelmäßige Komplexe auf, statt einer permanenten totalen Unregelmäßigkeit.
- Tremor- oder Bewegungsartefakt — kann das Fehlen von P-Wellen und ein Zittern der Nulllinie imitieren, bei sorgfältiger Analyse anderer Ableitungen ist jedoch meist der echte Sinusrhythmus mit P-Wellen erkennbar.
Klinische Bedeutung und Taktik
Vorhofflimmern erhöht das Risiko für kardioembolische Schlaganfälle und systemische Thromboembolien aufgrund von Blutstase in den Vorhöfen, insbesondere im linken Vorhofohr, und kann bei länger anhaltender, unkontrollierter Tachysystolie zu einer tachykardieinduzierten Kardiomyopathie führen.
Der Arzt muss im Rahmen der EKG-Befundung: die Diagnose anhand der beschriebenen Kriterien auf einer Aufzeichnung von mindestens 30 Sekunden Dauer oder einem Standard-12-Kanal-EKG bestätigen, die Ventrikelfrequenz und die QRS-Breite beurteilen (begleitenden Schenkelblock, Präexzitation oder Aberration ausschließen), die Dauer der Episode festhalten, sofern bekannt (erstmalig diagnostiziert, paroxysmal, persistierend, lang anhaltend persistierend, permanent — gemäß klinischen Daten, nicht anhand eines einzelnen EKGs).
Bei Hypotonie, Schock, Myokardischämie, Lungenödem oder anderer hämodynamischer Instabilität ist eine sofortige synchronisierte elektrische Kardioversion indiziert, ohne das Abwarten einer Antikoagulation.
Bei stabilem Zustand hängt das Vorgehen bezüglich der Kardioversion von der Dauer des Vorhofflimmerns und dem thromboembolischen Risiko ab. Dauert das Vorhofflimmern länger als 24 Stunden (oder ist die Dauer unbekannt), wird eine elektive Kardioversion in der Regel bis zu mindestens 3 Wochen therapeutischer Antikoagulation aufgeschoben oder nach Ausschluss eines Thrombus im linken Vorhof und Vorhofohr mittels transösophagealer Echokardiographie früher durchgeführt. Nach der Kardioversion wird die Antikoagulation für mindestens 4 Wochen fortgesetzt und danach gemäß dem kalkulierten Schlaganfallrisiko. Bei einer Vorhofflimmerdauer von ≤24 Stunden wird die Entscheidung über eine Antikoagulation vor der Kardioversion ebenfalls durch das thromboembolische Risiko des Patienten bestimmt und nicht allein durch die Zeitspanne seit Beginn der Arrhythmie.
Das Thromembolierisiko wird anhand des CHA2DS2-VA-Scores (ohne Berücksichtigung des Geschlechts, gemäß ESC 2024) oder des CHA2DS2-VASc-Scores in anderen aktuellen Leitlinien bewertet; bei Indikation zur dauerhaften Antikoagulation sind direkte orale Antikoagulantien in der Regel zu bevorzugen, mit Ausnahme von mechanischen Herzklappen und einer mittelgradigen bis schweren Mitralklappenstenose, bei denen Vitamin-K-Antagonisten eingesetzt werden. Im nächsten Schritt wird eine Frequenz- oder Rhythmuskontrollstrategie gewählt sowie nach reversiblen Ursachen gesucht und diese korrigiert (Thyreotoxikose, Elektrolytstörungen, Alkohol).
Bei präexzitiertem Vorhofflimmern (WPW-Syndrom) sind AV-Knoten-Blocker kontraindiziert: Betablocker, Verapamil, Diltiazem, Digoxin und Adenosin; auch intravenöses Amiodaron sollte nicht angewendet werden. Diese Medikamente können die Überleitung über den Bypass beschleunigen und zu Kammerflimmern führen — es sind eine dringende fachärztliche Konsultation sowie entsprechende Protokolle für Medikamente/elektrische Kardioversion erforderlich.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Fehlinterpretation von feinschwankendem Vorhofflimmern als gänzliches Fehlen atrialer Aktivität oder Verwechslung mit einer atrialen Asystolie.
- Vorhofflimmern nicht von Vorhofflattern mit unregelmäßiger AV-Überleitung unterscheiden zu können — es müssen zumindest Abschnitte regulärer, sägezahnartiger F-Wwellen gesucht werden.
- Vergessen, die QRS-Breite zu überprüfen, wodurch ein begleitendes WPW-Syndrom oder ein Schenkelblock übersehen wird, was das therapeutische Vorgehen verändert.
- Verwechslung von Artefakten (Tremor, Netzstörungen, Bewegungsaartefakte) mit Vorhofflimmern — es müssen mehrere Ableitungen gleichzeitig betrachtet werden.
- Beurteilung der Herzfrequenz und Diagnosestellung anhand eines zu kurzen Aufzeichnungsabschnitts (weniger als 30 Sekunden) unter Vernachlässigung der RR-Variabilität auf dem gesamten verfügbaren Streifen.
„Kein P — unregelmäßig, unregelmäßig — kein P“ (irregularly irregular ohne organisierte P-Wwellen)
1. Welches EKG-Merkmal ist am spezifischsten für Vorhofflimmern?
Das Fehlen einer koordinierten atrialen Aktivität (keine organisierten P-Wwellen) und die in der Regel absolute Unregelmäßigkeit des ventrikulären Rhythmus sind die zentralen und spezifischsten Merkmale von Vorhofflimmern.
2. Welches Medikament ist bei Vorhofflimmern im Rahmen eines WPW-Syndroms kontraindiziert?
Verapamil und andere AV-Knoten-Blocker können bei präexzitiertem Vorhofflimmern die Überleitung über den Bypass verstärken und Kammerflimmern auslösen.
3. Worin unterscheidet sich Vorhofflimmern von einer multifokalen atrialen Tachykardie?
Bei der multifokalen atrialen Tachykardie bleiben P-Wwellen erhalten, zeigen jedoch unterschiedliche Formen (mindestens 3 Morphologien) mit unregelmäßigen PP-, PR- und RR-Intervallen, während beim Vorhofflimmern eine organisierte atriale Aktivität und P-Wwellen fehlen.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man Vorhofflimmern von Vorhofflattern?
Beim Vorhofflimmern zeigt sich die atriale Aktivität in Form chaotischer, in Form und Amplitude unterschiedlicher f-Wwellen, wobei der ventrikuläre Rhythmus meist absolut unregelmäßig ist. Beim klassischen Vorhofflattern sind die F-Wwellen regulär, identisch und sägezahnartig, und der ventrikuläre Rhythmus ist oft regelmäßig (z. B. bei einer Überleitung von 2:1), wenngleich das Bild bei atypischem Flattern und variabler AV-Überleitung weniger typisch sein kann.
Ist Vorhofflimmern gefährlich?
Ja, vor allem aufgrund des Thromembolierisikos, insbesondere des kardioembolischen Schlaganfalls, sowie wegen der möglichen Entwicklung einer tachykardieinduzierten Kardiomyopathie bei langanhaltender, unkontrollierter Tachykardie. Das Risikoprofil wird anhand klinischer Scores und nicht anhand des EKG allein bewertet.
Kann man bei Vorhofflimmern eine P-Welle sehen?
Bei echtem Vorhofflimmern fehlen klare, organisierte P-Wwellen; Fibrillationswellen sind möglicherweise nur in bestimmten Ableitungen (am häufigsten in V1 und den inferioren Ableitungen) erkennbar oder kaum abgrenzbar, insbesondere bei der feinschwankenden Form.
Warum ist der ventrikuläre Rhythmus bei Vorhofflimmern unregelmäßig?
Der AV-Knoten empfängt zahlreiche chaotische Impulse aus den Vorhöfen und leitet diese unvorhersehbar, abhängig von der jeweiligen Refraktärzeit des Knotens, auf die Ventrikel weiter, weshalb sich die RR-Intervalle in der Regel nicht wiederholen.
Wie lange muss die EKG-Aufzeichnung dauern, um Vorhofflimmern zu bestätigen?
Die Diagnose wird anhand einer Aufzeichnung von mindestens 30 Sekunden Dauer (Einkanal-Registrierung) oder eines Standard-12-Kanal-EKGs bei Vorhandensein typischer Merkmale bestätigt. Ein zu kurzer Abschnitt mit einer ähnlichen Unregelmäßigkeit reicht für die Diagnosestellung möglicherweise nicht aus.
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Quellen
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- ESC-Leitlinien für das Management von Vorhofflimmern, 2024
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.