EKG-Kriterien
- Rhythmus unregelmäßig (absolut arrhythmisch), RR-Intervalle ohne konstantes Muster
- Ventrikuläre Frequenz sehr hoch, oft 200–300/min, gelegentlich über 300/min
- QRS-Komplexe variieren in Breite und Morphologie aufgrund des wechselnden Grades an Präexzitation und Fusionsimpulsen aus AV-Knoten- und akzessorischer Leitung – gelegentlich von schmal bis breit
- Präexzitierte Komplexe können eine flache initiale Ablenkung aufweisen, die der Delta-Welle entspricht, ist jedoch im Tachykardiogramm bei hoher Frequenz oft nicht erkennbar
- Das kürzeste präexzitierte RR-Intervall von ≤250 ms während Vorhofflimmern ist kein obligates Diagnosekriterium, sondern ein Marker für ein hohes Risiko einer schnellen Überleitung über die akzessorische Bahn
- P-Wwellen sind nicht sichtbar, Vorhofflimmerwellen (f-Wellen) können zwischen den Komplexen zu erkennen sein
- Delta-Welle und kurzes PQ-Intervall im Sinus-EKG (vor oder nach dem Paroxysmus) bestätigen eine manifeste Präexzitation; ihr Fehlen nach Konversion schließt jedoch eine akzessorische Leitung während der Arrhythmie selbst nicht aus (intermittierende Präexzitation)
Wie es im EKG aussieht
Der Rhythmus ist in allen Ableitungen unregelmäßig, P-Wellen fehlen, eine wellenförmige Isolinie des Vorhofflimmerns ist erkennbar. Das Hauptmerkmal ist ein QRS-Komplex mit von Schrieb zu Schrieb variierender Breite und Morphologie innerhalb derselben Aufzeichnung. Dies ist die Folge eines wechselnden Grades der Fusionsleitung über den AV-Knoten und die akzessorische Bahn: Ein Teil der Komplexe ist eher schmal, ein anderer Teil breiter mit einer flachen initialen Ablenkung, die an eine Delta-Welle erinnert, welche jedoch bei hoher Frequenz oft abgeflacht und schwer erkennbar ist. Dieses polymorphe Bild – Komplexe unterschiedlicher Form und Breite auf demselben Streifen – ist der entscheidende Unterschied zur monomorphen ventrikulären Tachykardie.
Eine sehr hohe Herzfrequenz (200–300/min und höher), ein unregelmäßiger Rhythmus und eine variable Morphologie breiter QRS-Komplexe sollten gemeinsam den Verdacht auf ein präexziziertes Vorhofflimmern lenken, obwohl die hohe Frequenz allein kein diagnostisches Kriterium darstellt: Bei normalem Vorhofflimmern, insbesondere bei jüngeren Patienten oder bei sympathischer Aktivierung, kann die Frequenz ebenfalls hoch sein. Das kürzeste präexzitierte RR-Intervall von ≤250 ms wird separat bewertet – es ist kein Zeichen zur Bestätigung oder zum Ausschluss der Diagnose, sondern ein Marker für ein hohes Risiko des Übergangs in Kammerflimmern. Bei einer Vorschubgeschwindigkeit von 25 mm/s entspricht dies etwa 6,25 mm (6,25 kleine Kästchen); bewertet werden muss genau das kürzeste RR-Intervall zwischen präexzitierten Komplexen und nicht ein beliebiges Paar breiter QRS-Komplexe.
| Merkmal | Typisches Vorhofflimmern | Vorhofflimmern bei WPW |
|---|---|---|
| QRS | meist schmal, Morphologie stabiler | von schmal bis breit, wechselnde Morphologie |
| HF | gewöhnlich bis 150–180/min, kann aber höher sein | häufig 200–300/min |
| AV-Knoten-Limitierung | ja (mit Einschränkungen) | nein (akzessorische Bahn umgeht den Knoten) |
Nach der Konversion oder bei Verlangsamung der Arrhythmie können Sinuskomplexe eine typische Delta-Welle und ein kurzes PQ-Intervall zeigen, was eine manifeste Präexzitation bestätigt. Die Präexzitation kann jedoch intermittierend sein: Das Fehlen einer Delta-Welle im Sinus-EKG nach dem Paroxysmus schließt nicht aus, dass die Impulse während des Vorhofflimmerns selbst über die akzessorische Bahn geleitet wurden.
Mechanismus
Beim WPW-Syndrom existiert eine akzessorische Leitungsbahn (Kent-Bündel), die Vorhof und Ventrikel direkt unter Umgehung des AV-Knotens verbindet. Der AV-Knoten verlangsamt und limitiert die Überleitungsfrequenz physiologischerweise auf die Ventrikel – er fungiert als Schutzfilter mit dekrementeller Leitfähigkeit. Die akzessorische Bahn besitzt eine solche dekrementelle Leitfähigkeit nicht: Sie kann schnell und ohne normale AV-Knoten-Limitierung leiten. Besonders gefährlich ist eine Bahn mit einer kurzen effektiven Refraktärperiode – sie ist in der Lage, eine große Anzahl von Vorhofimpulsen mit sehr kurzen RR-Intervallen auf die Ventrikel zu leiten, was gelegentlich zu einer gefährlich hohen Ventrikelfrequenz führt. Ein Teil der Impulse läuft über den AV-Knoten (Komplex eher schmal), ein anderer Teil über die akzessorische Bahn (Komplex breiter, mit Merkmalen einer Delta-Welle), woraus das polymorphe Bild resultiert. Bei extrem hoher Frequenz und kurzen RR-Intervallen können die Ventrikel unkoordiniert kontrahieren – es entwickelt sich Kammerflimmern.
Ursachen
- Vorhandensein einer antegrad leitenden akzessorischen Bahn beim WPW-Syndrom; eine solche Bahn kann auch an einer antidromen oder orthodromen AV-Reentry-Tachykardie beteiligt sein
- Auslösender Faktor: ein eigentlicher Paroxysmus von Vorhofflimmern bei einem Patienten mit WPW (kann die Ersterscheinung des Syndroms sein)
- Das Risiko ist bei einer kurzen antegraden effektiven Refraktärperiode der akzessorischen Bahn höher
- Gelegentlich ausgelöst durch Alkoholkonsum, Katecholamine, körperliche Anstrengung
Differenzialdiagnose
Polymorphe ventrikuläre Tachykardie – die Differenzierung kann schwierig sein: Ein präexziziertes Vorhofflimmern ist ebenfalls unregelmäßig und kann sehr breite und wechselnde Komplexe aufweisen, und eine bekannte WPW-Diagnose schließt eine ventrikuläre Tachykardie nicht aus. Im Zweifelsfall sollte eine breitkomplexe Tachykardie als potenziell lebensbedrohlich behandelt werden.
Vorhofflimmern mit aberrantem Überleitung (Ashman-Phänomen) – breite Komplexe bei Aberranz zeigen meist das Bild eines physiologischen Schenkelblocks (meist rechts) mit relativ stabiler Morphologie, jedoch lässt sich eine Aberranz allein anhand der Morphologie nicht zuverlässig von einer Präexzitation unterscheiden.
Kammerflattern/Kammerflimmern – präexziziertes Vorhofflimmern mit sehr kurzen RR-Intervallen kann in Kammerflimmern degenerieren; im Zweifelsfall Vorgehen wie bei einer lebensbedrohlichen Tachyarrhythmie.
Gewöhnliches Vorhofflimmern mit hoher Herzfrequenz – QRS-Komplexe sind meist schmal und die Morphologie ist gewöhnlich stabiler, jedoch sind aberrante breite Komplexe möglich; eine hohe Herzfrequenz allein erhöht lediglich den Verdacht auf eine Präexzitation und ist kein zuverlässiges Unterscheidungsmerkmal.
Klinische Bedeutung und Taktik
Vorhofflimmern bei WPW ist ein Notfall mit dem Risiko des Übergangs in Kammerflimmern und plötzlichen Herztod, insbesondere bei einem kürzesten präexzitierten RR-Intervall von ≤250 ms und einer Herzfrequenz von über 200/min. Die Grundregel lautet: Keine AV-Knoten-blockierenden Medikamente anwenden – Digoxin, Verapamil, Diltiazem, Beta-Blocker und Adenosin; zudem sollte intravenöses Amiodaron nicht zur Frequenzkontrolle einer solchen Tachykardie eingesetzt werden, da die Gefahr einer Beschleunigung der Überleitung über die akzessorische Bahn besteht. Die Beseitigung der konkurrierenden AV-Knoten-Leitung kann den relativen Anteil der Überleitung über die akzessorische Bahn verstärken und das Risiko für Kammerflimmern erhöhen.
Bei instabiler Hämodynamik wird sofort eine synchronisierte Kardioversion durchgeführt. Wenn die Synchronisation bei extrem unregelmäßigem und polymorphem Rhythmus unzuverlässig oder unmöglich ist (u. a. bei echtem Kammerflimmern oder polymorpher ventrikulärer Tachykardie) sowie bei Pulslosigkeit, wird sofort ein unsynchronisierter Schock (Defibrillation) abgegeben, ohne Zeit mit Synchronisationsversuchen zu verlieren. Bei stabilem Zustand werden Antiarrhythmika erwogen, die die Leitung über die akzessorische Bahn verlangsamen (gemäß ESC-Leitlinien zu Vorhofflimmern: Procainamid, Ibutilid). Nach der Konversion wird der Patient zur Katheterablation der akzessorischen Bahn als radikaler Lösung des Problems überwiesen.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Das polymorphe Bild breiter QRS-Komplexe als ventrikuläre Tachykardie verkennen und die Rhythmusunregelmäßigkeit nicht erkennen
- Die initiale Delta-Welle in den Sinuskomplexen vor oder nach dem Paroxysmus übersehen oder die Diagnose aufgrund ihres Fehlens nach Konversion des Vorhofflimmerns fälschlicherweise ausschließen
- Verapamil oder ein Herzglykosid bei breitem, unregelmäßigem QRS-Komplex ohne Klärung der Diagnose verordnen – Risiko der Auslösung von Kammerflimmern
- Mit gewöhnlichem Vorhofflimmern mit Aberranz verwechseln, ohne auf die extrem hohe Herzfrequenz und die Variabilität der QRS-Breite zu achten
- Ein RR-Intervall von ≤250 ms als obligates Diagnosekriterium statt als Risikomarker interpretieren und auf dieser Basis ein präexziziertes Vorhofflimmern ausschließen
FBI-Tachykardie: Fast (schnell), Broad (breite QRS-Komplexe), Irregular (unregelmäßig)
1. Welches EKG-Merkmal ist am typischsten für Vorhofflimmern beim WPW-Syndrom?
Der wechselnde Grad an Fusionsleitung über den AV-Knoten und die akzessorische Bahn führt vor dem Hintergrund eines unregelmäßigen Vorhofflimmernrhythmus zu einem polymorphen Bild.
2. Welche Medikamente sind bei Vorhofflimmern mit WPW wegen des Risikos einer beschleunigten akzessorischen Überleitung kontraindiziert?
Die Blockade des AV-Knotens beseitigt den konkurrierenden Überleitungsweg, was die relative Leitung über die akzessorische Bahn verstärken und das Risiko für Kammerflimmern erhöhen kann.
3. Wie ist das kürzeste präexzitierte RR-Intervall von ≤250 ms bei Vorhofflimmern mit WPW richtig zu interpretieren?
Dies ist kein obligatorisches diagnostisches Kriterium, sondern ein Marker für ein hohes Risiko einer schnellen Leitung über einen akzessorischen Pfad und einen möglichen Übergang in VF.
Häufig gestellte Fragen
Warum dürfen Verapamil oder Digoxin bei Vorhofflimmern mit WPW nicht angewendet werden?
Diese Medikamente blockieren die Überleitung über den AV-Knoten. Bei präexzitierter Vorhofflimmern kann die Blockierung dieses konkurrierenden Überleitungswegs den relativen Anteil der Überleitung über den akzessorischen Pfad verstärken und die Ventrikelantwort beschleunigen, wodurch das Risiko von Kammerflimmern erhöht wird.
Wie unterscheidet man Vorhofflimmern bei WPW von einer ventrikulären Tachykardie?
Bei Vorhofflimmern mit WPW ist der Rhythmus unregelmäßig, und die Breite sowie Form des QRS-Komplexes variieren von Komplex zu Komplex auf derselben Aufzeichnung. Eine monomorphe ventrikuläre Tachykardie ist in der Regel regelmäßig und weist eine konstante QRS-Morphologie auf. Die Unterscheidung von einer polymorphen ventrikulären Tachykardie kann jedoch schwierig sein, und im Zweifelsfall sollte das Vorgehen wie bei einer lebensbedrohlichen Tachyarrhythmie gewählt werden.
Ist Vorhofflimmern bei WPW gefährlich?
Ja, dies ist eine der gefährlichsten Tachyarrhythmien bei Präexzitation: Bei einem kurzen präexzitierten RR-Intervall und einer sehr hohen ventrikulären Frequenz ist ein Übergang in Kammerflimmern und den plötzlichen Herztod möglich.
Wie sollte ein Arzt bei einem solchen EKG vorgehen?
Bei instabiler Hämodynamik wird eine sofortige elektrische Kardioversion durchgeführt (synchronisiert, bei unzuverlässiger Synchronisation oder pulsloser Tachykardie als unsynchronisierter Schock). Bei stabilem Zustand werden Antiarrhythmika in Betracht gezogen, die die Überleitung über den akzessorischen Pfad verlangsamen, wobei AV-Knoten-Blocker und Amiodaron zu vermeiden sind. Im weiteren Verlauf wird der Patient zur Katheterablation des akzessorischen Pfades überwiesen.
Bedeutet das Fehlen einer Delta-Welle im EKG nach der Konversion von Vorhofflimmern, dass ein WPW-Syndrom ausgeschlossen ist?
Nein. Die Präexzitation kann intermittierend sein: Der akzessorische Pfad kann Impulse während des Vorhofflimmerns leiten, zeigt sich jedoch im Sinusrhythmus nach der Paroxysmus möglicherweise nicht durch eine Delta-Welle und ein verkürztes PQ-Intervall. Das Fehlen dieser Zeichen schließt eine Überleitung über den akzessorischen Pfad während der Arrhythmie nicht aus.
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Quellen
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Hampton. The ECG Made Easy
- ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia, 2019
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.