EKG-Kriterien
- PQ-Intervall kürzer als 120 ms bei Erwachsenen (unter Sinusrhythmus)
- Delta-Welle – eine verwaschene anfängliche Ablenkung des QRS-Komplexes; die Dauer ist variabel und wird nicht als eigenständiger Pflichtgrenzwert verwendet, bei ausgeprägter Präexzitation nimmt sie oft etwa 20–40 ms ein
- QRS ist bei ausgeprägter Präexzitation meist ≥ 120 ms, mit einer initialen Delta-Welle (Fusionskomplex); bei minimaler oder intermittierender Präexzitation kann der QRS-Komplex eine normale Breite aufweisen
- Sekundäre ST-Strecken- und T-Wellen-Veränderungen, die diskordant zur Richtung der Delta-Welle und des QRS-Komplexes verlaufen
- Die Befunde können inkonstant (intermittierend) sein – auf einer Aufzeichnung sichtbar, auf einer anderen nicht
- Die Präexzitation kann permanent oder intermittierend sein; bei fehlender antegrader Leitung wird keine Delta-Welle registriert. Eine versteckte akzessorische Bahn leitet nur retrograd und verursacht keine manifeste Präexzitation, kann aber das Substrat für eine AV-Reentry-Tachykardie sein. Diagnose und Eigenschaften der Bahn werden mittels serieller EKGs, Monitoring und gegebenenfalls EPU beurteilt
Wie es im EKG aussieht
Klassische Triade: kurzes PQ (unter 120 ms), Delta-Welle und breiter QRS. Die Delta-Welle ist ein flacher, „verschmierter“ Übergang von der P-Welle zum Hauptteil des QRS-Komplexes, der die langsame Erregungsausbreitung im Myokard ausgehend von der Mündungsstelle der akzessorischen Bahn im Gegensatz zur schnellen Leitung über das His-Purkinje-System widerspiegelt. Der QRS-Komplex stellt eine Fusion (Verschmelzung) zweier Erregungsfronten dar – der frühen über die akzessorische Bahn und der normalen über den AV-Knoten –, weshalb seine Morphologie und Breite vom Verhältnis des Beitrags beider Bahnen abhängen. Bei ausgeprägter Präexzitation ist der QRS-Komplex typischerweise auf ≥ 120 ms verbreitert; bei minimaler oder intermittierender Präexzitation kann die QRS-Breite im Normbereich bleiben, und die Breite allein stellt kein absolutes Pflichtkriterium dar.
Die ST-Strecke und die T-Welle sind oft diskordant zur Delta-Welle und zum Hauptausschlag des QRS-Komplexes verändert – dies sind gewöhnlich sekundäre Veränderungen, das Vorliegen einer Präexzitation schließt jedoch eine Ischämie nicht aus, und das klinische Bild mitsamt der Dynamik sollte separat beurteilt werden. Der Grad der Präexzitation (und die Ausprägung aller Zeichen) kann von Zyklus zu Zyklus variieren und hängt vom vegetativen Tonus, der Überleitung über den AV-Knoten und der Lokalisation der akzessorischen Bahn ab.
| Element | Veränderung |
|---|---|
| PQ | < 120 ms |
| QRS | meist ≥ 120 ms bei ausgeprägter Präexzitation, Delta-Welle |
| ST-T | diskordant zum QRS-Komplex, meist sekundär |
Bei intermittierender Präexzitation finden sich auf einer Registrierung normale schmale Komplexe, auf einer anderen eindeutige Zeichen einer Präexzitation. Ein solches intermittierendes Bild ist in der Regel ein Marker für ein geringeres Risiko einer schnellen antegraden Leitung über die akzessorische Bahn bei Vorhofflimmern, schließt das Risiko jedoch nicht völlig aus.
Mechanismus
Normalerweise ist der AV-Knoten die einzige Verbindung von den Vorhöfen zu den Ventrikeln, welcher den Impuls verzögert und die Ventrikel vor einer allzu frequenten Stimulation schützt. Beim Präexzitationssyndrom existiert ein zusätzliches Bündel von Muskelfasern (akzessorische Bahn), das Vorhof und Ventrikel direkt verbindet und den AV-Knoten umgeht. Die Leitung über diese Bahn ist schneller, beginnt jedoch nicht im spezialisierten Reizleitungssystem, sondern im normalen Myokard, weshalb sich die frühe Kammeraktivierung langsam ausbreitet – dies formt die Delta-Welle. Der Rest des Ventrikels wird auf dem gewöhnlichen Weg über das His-Purkinje-System aktiviert, und der finale QRS-Komplex ist das Resultat der Fusion zweier Fronten. Das Vorhandensein der akzessorischen Bahn schafft ein anatomisches Substrat für eine Kreisbewegung des Impulses (Reentry) und paroxysmale Tachykardien.
Ursachen
- Angeborenes Vorhandensein einer akzessorischen atrioventrikulären Bahn (Kent-Bündel und seine Varianten)
- Kombination mit angeborenen Herzfehlern – besonders charakteristisch ist die Assoziation mit der Ebstein-Anomalie, oft mit multiplen akzessorischen Bahnen
- Eine Präexzitation kann beim PRKAG2-Syndrom und anderen seltenen Glykogenspeicherkrankheiten vorkommen; eine gewöhnliche hypertrophe Kardiomyopathie gilt für sich genommen nicht als typische Ursache für multiple akzessorische Bahnen
- Familiäre Formen (genetische Varianten beschrieben)
- Isolierter Zufallsbefund bei gesunden Personen ohne strukturelle Herzerkrankung
Differenzialdiagnose
- Schenkelblock – QRS ist breit, aber PQ ist nicht verkürzt, keine Delta-Welle, typische Morphologie des Blocks in V1 und V5–V6
- Der historische Begriff Lown-Ganong-Levine-Syndrom (LGL-Syndrom) wird heute nicht mehr als eigenständiges, nachgewiesenes Syndrom angesehen: ein kurzes PQ bei schmalem QRS ohne Delta-Welle beweist nicht das Vorhandensein einer akzessorischen Bahn und kann eine Normvariante sein
- Unterer oder hinterer Myokardinfarkt – die Delta-Welle in den Ableitungen II, III, aVF wird manchmal mit einer pathologischen Q-Zacke verwechselt; die Unterscheidung erfolgt anhand des kurzen PQ-Intervalls und diskordanter statt ischämischer ST-T-Veränderungen
- Hypertrophe Kardiomyopathie mit Pseudo-Infarkt-Q-Zacken – keine Verkürzung des PQ-Intervalls
- Mahaim-Fasern – eine atypische Variante mit anderer Lokalisation und elektrophysiologischen Eigenschaften der akzessorischen Bahn, das PQ-Intervall kann normal sein
Klinische Bedeutung und Taktik
Der EKG-Befund allein (asymptomatische Präexzitation) erfordert eine Risikoeinschätzung: Es ist zu klären, ob Episoden von Tachykardien oder Synkopen in der Anamnese vorliegen. Das WPW-Syndrom ist eine manifeste Präexzitation in Kombination mit einer symptomatischen Tachyarrhythmie im Zusammenhang mit der akzessorischen Bahn (vor allem AV-Reentry-Tachykardie oder präexzitierte Vorhofflimmern); bei Beschwerdefreiheit spricht man korrekterweise von einem asymptomatischen Muster der ventrikulären Präexzitation und nicht von einem WPW-Syndrom. Bei symptomatischer Arrhythmie ist die Überweisung an einen Elektrophysiologen zur elektrophysiologischen Untersuchung und Klärung einer Katheterablation der akzessorischen Bahn indiziert. Die Hauptgefahr ist die Entwicklung eines Vorhofflimmerns mit rascher antegrader Leitung über die akzessorische Bahn: Eine kurze effektive Refraktärzeit der Bahn kann zu einer sehr hohen ventrikulären Antwortfrequenz und zur Transformation in Kammerflimmern führen. Ein weiterer Mechanismus der Breitkomplex-Tachykardie ist die antidrome AV-Reentry-Tachykardie, bei der der Impuls antegrad über die akzessorische Bahn und retrograd über den AV-Knoten läuft.
Bei Vorhofflimmern vor dem Hintergrund einer Präexzitation sind Adenosin, Digoxin, Verapamil, Diltiazem, Betablocker und intravenöses Amiodaron kontraindiziert – diese Medikamente verlangsamen die Überleitung über den AV-Knoten und begünstigen die Leitung über die akzessorische Bahn. Der Arzt muss ein solches Vorhofflimmern erkennen (unregelmässiger breiter QRS mit wechselnder Morphologie und hoher Herzfrequenz). Bei hämodynamischer Instabilität ist eine sofortige synchronisierte Kardioversion indiziert; bei Stabilität ein Medikament, das auf die akzessorische Bahn wirkt (z. B. Procainamid gemäss lokalem Protokoll), oder eine Kardioversion.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Übersehen der Delta-Welle bei geringer Ausprägung oder intermittierender Präexzitation
- Interpretation der Delta-Welle in den inferioren oder lateralen Ableitungen als pathologische Q-Zacke (Pseudo-Infarkt-Muster)
- Diagnostik eines Schenkelblocks bei breitem QRS ohne Beurteilung des PQ-Intervalls
- Gabe von AV-Knoten-blockierenden Medikamenten bei Vorhofflimmern mit Präexzitation aufgrund Nichterkennens des breiten unregelmässigen Rhythmus als solches Vorhofflimmern
- Verwechslung mit dem historischen LGL-Syndrom, bei dem eine echte ventrikuläre Präexzitation nicht nachgewiesen ist
1. Welches Intervall ist beim ventrikulären Präexzitationssyndrom verkürzt?
Die akzessorische Bahn umgeht die Verzögerung im AV-Knoten, weshalb die Ventrikel verfrüht aktiviert werden – das PQ-Intervall ist verkürzt.
2. Was bildet die Delta-Welle im EKG?
Die akzessorische Bahn mündet in das normale ventrikuläre Myokard, wo die Erregungsleitung langsamer als im spezialisierten Reizleitungssystem ist, was einen flachen Beginn des QRS-Komplexes bewirkt.
3. Welche Medikamente sind bei Vorhofflimmern mit Präexzitation kontraindiziert?
Die Blockade des AV-Knotens kann den Anteil der Leitung über die akzessorische Bahn erhöhen und die ventrikuläre Antwort drastisch beschleunigen, wodurch das Risiko für Kammerflimmern steigt.
Häufig gestellte Fragen
Worin besteht der Unterschied zwischen dem Präexzitationssyndrom und dem WPW-Syndrom?
Das Präexzitationssyndrom ist ein EKG-Befund (kurzes PQ-Intervall, Delta-Welle, breiter QRS-Komplex) unabhängig von Symptomen. Als WPW-Syndrom bezeichnet man eine manifeste Präexzitation in Kombination mit einer symptomatischenTachyarrhythmie, die mit einem akzessorischen Leitungsbahnsystem zusammenhängt; ohne Symptome wird der Begriff „asymptomatisches ventrikuläres Präexzitationsmuster“ verwendet.
Ist eine Präexzitation ohne Symptome gefährlich?
Das Risiko ist geringer als bei der symptomatischen Variante, aber nicht gleich null. Die Entscheidung über die weitere Diagnostik (einschließlich der Beurteilung der Eigenschaften der akzessorischen Bahn) trifft ein Arrhythmologe unter Berücksichtigung von Alter, Beruf und Begleitfaktoren.
Wie unterscheidet man eine Delta-Welle von einer pathologischen Q-Zacke?
Bei einer Präexzitation ist das PQ-Intervall verkürzt, und die initiale QRS-Deflektion verläuft flach und geht ohne scharfe Abgrenzung in den Hauptkomplex über. Bei einem Infarkt ist das PQ-Intervall normal, während pathologische Q-Zahnen/QS-Komplexe anhand von Dauer, Tiefe, dem Verhältnis zum R-Zahn in benachbarten Ableitungen sowie der ST-T-Dynamik beurteilt werden. Im Zweifelsfall helfen der Vergleich mit früheren EKGs, bildgebende Verfahren und der klinische Kontext.
Warum dürfen bei Vorhofflimmern mit Präexzitation keine AV-Knoten-blockierenden Medikamente gegeben werden?
Diese Medikamente verlangsamen die Erregungsleitung über den AV-Knoten, jedoch nicht über die akzessorische Bahn. Dies kann den Anteil der Leitung über die akzessorische Bahn erhöhen und die ventrikuläre Anwort drastisch beschleunigen, wodurch das Risiko eines Übergangs in ein Kammerflimmern steigt.
Kann eine Präexzitation in verschiedenen EKGs desselben Patienten verschwinden?
Ja, dies wird als intermittierende Präexzitation bezeichnet und spiegelt den variablen Beitrag der akzessorischen Bahn in Abhängigkeit vom vegetativen Tonus und der AV-knotulären Überleitung wider. Dies ist in der Regel ein Marker für ein geringeres Risiko einer schnellen anterograden Überleitung bei Vorhofflimmern, schließt diese jedoch nicht völlig aus.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, aktuelle Ausgabe
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.