Lokalisierung des akzessorischen Bads im EKG bei WPW

Wie es im EKG aussieht

Die Beurteilung beginnt mit der Ableitung V1, welche die Leitungsbahnen grob in zwei WPW-Typen unterteilt:

Dies ist eine historische morphologische Klassifikation und keine exakte anatomische Diagnose: Ein positives V1 entspricht meist einer linksseitigen Bahn, Ausnahmen sind jedoch bei septalen Bahnen und unterschiedlichem Grad der Präexzitation möglich; ein kleines rS, QS oder ein isoelektrisches/grenzwertiges Bild in V1 garantieren keine rechtsseitige Lokalisierung und treten bei septalen sowie einigen linken Bahnen auf.

Als Nächstes wird die Polarität der Delta-Welle – des initialen QRS-Abschnitts, in dem der ansteigende oder absteigende Schenkel im Vergleich zur normalen Erregungsausbreitung verwaschen oder verlangsamt ist – in den Extremitätenableitungen zusammen mit V1 und nicht isoliert analysiert. Die Dauer dieses initialen Abschnitts ist variabel und hängt vom Grad der Präexzitation ab; es gibt kein für alle Fälle fixiertes Zeitfenster:

• II, III, aVF negativ (ähnlich einer pathologischen Q-Zacke) – weisen häufig auf den posteroseptalen/inferioren Ringbereich hin;
• II, III, aVF positiv – Tendenz zu einer weiter anterioren/kranialen Lage der Bahn;
• I, aVL negativ – zusätzliches Argument für eine links laterale Lokalisierung.

Jedes dieser Kriterien ist für sich genommen unzuverlässig, insbesondere bei geringer Präexzitation und Fusion der Delta-Welle mit der R-Zacke; die Lokalisierung stützt sich ausschließlich auf deren Gesamtheit.

Zur Systematisierung wurden mehrere Oberflächen-Algorithmen vorgeschlagen (darunter der Arruda-Algorithmus), die nacheinander die Polarität in V1, den inferioren und lateralen Extremitätenableitungen kombinieren und den Ring der Mitral- und Trikuspidalklappe in anatomische Segmente unterteilen (rechte freie Wand, rechtes anteriores/posteriores/septales Segment, linke freie Wand, posteroseptales, mittseptales, parahisiales Segment). Die konkrete Entscheidungsreihenfolge, Schwellenwerte der Polarität und Zuordnungstabellen unterscheiden sich bei verschiedenen Autoren und werden hier nicht abgebildet – für die praktische Anwendung eines bestimmten Algorithmus muss auf dessen Primärquelle zurückgegriffen werden. Das allgemeine Prinzip ist einheitlich: Die Genauigkeit solcher Schemata ist variabel und hängt vom gewählten Algorithmus, der Lage der Bahn, dem Grad der Präexzitation, der EKG-Aufnahmequalität und der untersuchten Population ab; sie ist geringer bei minimaler oder intermittierender Präexzitation, multiplen Bahnen und bei Kindern. Konkrete Genauigkeitswerte sind an einzelne Originalpublikationen geknüpft und lassen sich nicht als universeller Parameter der Methode verallgemeinern.

Mechanismus

Bei einer manifesten atrioventrikulären akzessorischen Bahn (Kent-Bündel) im Rahmen des WPW-Syndroms wird der Impuls vom Vorhof unter Umgehung der physiologischen Verzögerung im AV-Knoten auf die Ventrikel geleitet. Ein Teil der Bahnen leitet ausschließlich retrograd und ruft im Sinusrhythmus keine Präexzitation im EKG hervor; atriofaszikuläre Bahnen (Mahaim-Fasern) besitzen eine eigene dekrementelle antegrade Leitfähigkeit und gehören nicht zu den typischen Kent-Bündeln – für sie sind die nachfolgend beschriebenen Gesetzlichkeiten nicht anwendbar. Der Ventrikel im Bereich der Einmündung der manifesten Bahn wird früher als das übrige Myokard erregt – es bildet sich eine Delta-Welle, deren Richtung den Vektor vom Ort der Einmündung zum restlichen Ventrikel widerspiegelt. Je näher die Ableitung an der Zone der Früherregung liegt, desto negativer ist der Anfangsteil des Komplexes (ein Effekt, der einer Myokardinfarkt-Q-Zacke ähnelt), während Ableitungen, die von dieser Zone weg „blicken“, eine positive Delta-Welle registrieren. Daher weist die Polarität der Delta-Welle in verschiedenen Ableitungen indirekt und mit begrenzter Zuverlässigkeit auf die Lage der Bahn um den Mitral- und Trikuspidalring hin.

Ursachen

• WPW-Muster (manifeste Präexzitation im Ruhe-EKG)
• WPW-Syndrom – Präexzitation in Kombination mit symptomatischer Tachyarrhythmie
• Vorbereitung auf die elektrophysiologische Untersuchung und Katheterablation
• Multiple akzessorische Bahnen (bei einem Teil der Patienten, häufiger beim Ebstein-Anomalie-Syndrom)
• Atriofaszikuläre (seltener nodofaszikuläre/nodoventrikuläre) Mahaim-Bahnen

Differenzialdiagnose

• Pathologische Q-Zacke eines echten Myokardinfarkts – unterscheidet sich durch den Kontext (Klinik, Enzymkinetik, Fehlen einer Delta-Welle und eines kurzen PQ-Intervalls) im Gegensatz zum stabilen Bild der Präexzitation mit kurzem PQ-Intervall.
• Schenkelblock – breiter QRS-Komplex ohne Verkürzung des PQ-Intervalls und ohne Delta-Welle am ansteigenden Schenkel.
• Atriofaszikuläre Mahaim-Bahn – Vorhofansatz meist rechts lateral am Trikuspidalring, distale Verbindung mit dem rechten Schenkel/Purkinje-Fasern des rechten Ventrikels, dekrementelle antegrade Leitung; im Sinusrhythmus ist die Präexzitation oft minimal oder nicht vorhanden, typischerweise beteiligt an einer antidromen Tachykardie mit Linksschenkelblock-Morphologie.
• Nodofaszikuläre und nodoventrikuläre Mahaim-Bahn – entspringen im Bereich des AV-Knotens, ohne eigenen Vorhofansatz, und verbinden sich entsprechend mit einem Faszikel des Reizleitungssystems oder direkt mit dem Ventrikelmyokard; im Oberflächen-EKG im Sinusrhythmus ist die Präexzitation ebenfalls meist minimal oder fehlt.
• Versteckte (concealed) Bahnen ohne antegrade Leitung – im Standard-EKG ist keine Delta-Welle vorhanden, eine Lokalisierung mittels Oberflächen-EKG ist unmöglich, es wird eine Tachykardie oder eine EPU benötigt.

Klinische Bedeutung und Taktik

Die Oberflächen-EKG-Lokalisierung ist eine orientierende und keine endgültige Methode: Sie schränkt den Suchkreis vor einer invasiven elektrophysiologischen Untersuchung (EPU) ein, hilft bei der Wahl des Zugangs (transseptal, retrograd aortal) und bei der Planung des Mappings. Die Entscheidung zur Ablation wird nach klinischen Indikationen getroffen: symptomatische Tachykardie, Episoden von Vorhofflimmern mit Präexzitation, Risikostratifizierung bei asymptomatischen Patienten. Das hohe Risiko bei einer manifesten Bahn wird in erster Linie durch EPU-Kriterien definiert – kurze antegrade Refraktärzeit der akzessorischen Bahn, kurzes minimales präexzitiertes RR-Intervall bei induziertem Vorhofflimmern, induzierbare AV-Reentry-Tachykardie und/oder das Vorhandensein mehrerer Bahnen. Ein Belastungstest kann als nichtinvasive Beurteilung der Konstanz der Präexzitation genutzt werden: Nur ein plötzlicher und vollständiger Verlust der Delta-Welle bei ansteigender Herzfrequenz, insbesondere wenn er gut dokumentiert ist, spricht für potenziell risikoärmere Eigenschaften der Bahn. Dieses Kriterium schließt eine gefährliche Bahn nicht aus – unter Belastung kann die Präexzitation durch Fusionskomplexe maskiert werden, und eine partielle oder schrittweise Verringerung der Delta-Welle ist nicht aussagekräftig. Ein negatives Testergebnis ersetzt bei Patienten mit Indikation zur invasiven Risikostratifizierung nicht die EPU. Der Arzt muss den WPW-Typ (A/B), die Polarität der Delta-Welle in den Schlüsselfunktionsableitungen und die mutmaßliche Zone (links/rechts, anterior/posterior/septal) beschreiben und dabei angeben, dass die genaue Lokalisierung durch intrakardiales Mapping ermittelt wird.

Häufige Fehler bei der Auswertung

• Beurteilung der Polarität in einem Komplex, bei dem die Delta-Welle mit der R-Zacke verschmolzen und schwer erkennbar ist – es sollten maximale Aufnahmegeschwindigkeit und erhöhte Amplitude verwendet werden.
• Anwendung des Algorithmus bei intermittierender Präexzitation, wenn sich der Grad der Präexzitation von Komplex zu Komplex ändert – es sind ausschließlich Komplexe mit maximaler Delta-Welle zu analysieren.
• Ignorieren der Möglichkeit mehrerer zusätzlicher Leitungsbahnen bei demselben Patienten (häufiger beim Ebstein-Anomalie-Syndrom).
• Versuch einer exakten Lokalisierung bei minimaler Präexzitation – Algorithmen sind für eine ausgeprägte Delta-Welle validiert.
• Interpretation des WPW-Typs A/B nach V1 als exakter Seitenhinweis oder als Ersatz für den vollständigen Lokalisierungsalgorithmik – Typ A/B liefert nur eine grobe, keine absolute Tendenz bezüglich der Seite, keine Position am Ring.

Häufig gestellte Fragen

Verwandte Begriffe

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Gesamte Rubrik

Quellen

• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
• Hampton J.R. The ECG in Practice

Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.