EKG-Kriterien
- Das PQ- (PR-) Intervall ist kurz – weniger als 120 ms (3 kleine Kästchen bei 25 mm/s).
- Der initiale Teil des QRS ist flach, „verschmiert“ – Delta-Welle, initiale Abflachung des aufsteigenden/absteigenden QRS-Teils, die in den ersten 20–40 ms des Komplexes meist am deutlichsten ist.
- Der QRS-Komplex ist verbreitert – oft ≥ 120 ms durch die Verschmelzung der Delta-Welle mit dem regulären QRS; bei minimaler Präexzitation kann er weniger als 120 ms betragen.
- Sekundäre ST-T-Veränderungen können auftreten, die in der Regel diskordant zum Hauptvektor des QRS verlaufen.
- Die Polarität der Delta-Welle (positiv/negativ) variiert je nach Lokalisation der akzessorischen Bahn in verschiedenen Ableitungen.
- Das Zeichen ist unbeständig: Es kann bei intermittierender Präexzitation, einschließlich unter Belastung, verschwinden.
Wie es im EKG aussieht
Die Delta-Welle ist der initiale, flachere Abschnitt des QRS-Komplexes, der ungefähr in den ersten 20–40 ms des Komplexes am deutlichsten hervortritt und in die Hauptwelle (den steileren R- oder S-Zacke) „übergeht“. Visuell wirkt der QRS-Komplex dadurch verbreitert und am Anfang gleichsam „verschmiert“, im Gegensatz zum abrupten, steilen Anstieg bei normaler ventrikulärer Erregung.
Begleitende Merkmale:
| Element | Veränderung |
|---|---|
| PQ-Intervall | verkürzt, weniger als 120 ms |
| QRS | oft ≥ 120 ms, bei minimaler Präexzitation möglicherweise kürzer |
| ST-T | es können sekundäre Veränderungen auftreten, die in der Regel diskordant zum Hauptvektor des QRS verlaufen |
Die Delta-Welle ist in Ableitungen mit hoher QRS-Amplitude und bei einer offensichtlichen (manifesten) Präexzitation deutlicher zu erkennen; sie kann bei minimalem Beitrag der akzessorischen Bahn sowie bei intermittierendem WPW, wenn auf derselben Aufzeichnung Komplexe mit und ohne Delta-Welle vorkommen, kaum erkennbar oder abwesend sein.
Die Polarität der Delta-Welle in verschiedenen Ableitungen wird zur orientierenden Lokalisierung der akzessorischen Bahn herangezogen (nähere Details im separaten Thema „Lokalisierung der akzessorischen Bahn im EKG“): Eine negative Delta-Welle in den inferioren Ableitungen II, III, aVF kann einem pathologischen Q-Zacke ähneln und einen inferioren Myokardinfarkt imitieren; eine negative Delta-Welle in V1–V2 kann eine Linksschenkelblock-ähnliche Morphologie und pathologische QS-/Q-Zacken in den anteroseptalen Ableitungen vortäuschen.
Echte EKGs: 8 Beispiele
EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.
Mechanismus
Im Normalfall ist der einzige Weg der Impulsleitung von den Vorhöfen zu den Ventrikeln der AV-Knoten und das His-Bündel, welche den Impuls physiologisch verzögern. Beim Präexzitationssyndrom existiert eine akzessorische Bahn (Kent-Bündel o. ä.), die das Vorhofmyokard direkt mit dem Ventrikelmyokard verbindet und die AV-Knoten-Verzögerung umgeht.
Der Impuls breitet sich gleichzeitig über zwei Wege aus: schneller über die akzessorische Bahn (ohne Verzögerung) und langsamer über den AV-Knoten und das His-Purkinje-System. Der Ventrikel beginnt durch das Myokard an der Einmündungsstelle der akzessorischen Bahn früher als üblich erregt zu werden — diese langsame Erregungsausbreitung direkt über das ventrikuläre Arbeitsmyokard bildet die flache Delta-Welle. Wenn der Impuls über den normalen Weg das His-Purkinje-System erreicht, erfasst die Erregung den restlichen Ventrikel rasch — es entsteht der normale, steile Teil des QRS. Der QRS-Komplex stellt somit eine Fusion (Verschmelzung) zweier Erregungswellen dar.
Ursachen
- WPW-Syndrom (manifeste Präexzitation) — Vorhandensein einer akzessorischen AV-Bahn (Kent-Bündel)
- Atriofaszikuläre Mahaim-Bahnen — können eine spezielle Variante der Präexzitation verursachen, oft mit normalem PR und Linksschenkelblock-ähnlichem QRS; dies ist keine typische AV-Bahn des WPW
- Mehrere akzessorische Bahnen — eine variable Morphologie der Delta-Welle ist möglich
- Intermittierende Präexzitation — die Delta-Welle tritt auf derselben Aufzeichnung abwechselnd auf und verschwindet wieder
Differenzialdiagnose
- Inferiorer Myokardinfarkt — eine negative Delta-Welle in II, III, aVF kann eine pathologische Q-Zacke imitieren; WPW kann pseudopathologische Q-Zacken und ST-T-Veränderungen unabhängig vom PQ-Intervall verursachen (Präexzitation und Infarkt können gleichzeitig vorliegen), daher schließt ein kurzes PQ einen Infarkt per se nicht aus — bei klinischem Verdacht auf ein ACS sind serielle EKGs und hochsensitive Troponine erforderlich
- Rechts- oder Linksschenkelblock — Verbreiterung des QRS ohne PQ-Verkürzung bei isoliertem Schenkelblock; beim WPW ist das PQ verkürzt und es liegt eine Delta-Welle vor
- Ventrikelhypertrophie — hohe QRS-Voltagen ohne PQ-Verkürzung und ohne flache initiale Komponente
- Extrasystolie oder Fusionskomplexe — die Delta-Welle ist bei Sinuskomplexen permanent vorhanden und tritt nicht episodisch auf wie bei einer Ventrikulärextrasystole
- LGL-Syndrom (Ganong-Levine-Syndrom) — historische Bezeichnung für ein kurzes PR ohne Delta-Welle; die Eigenständigkeit des LGL-Syndroms ist nicht bewiesen, daher wird die Diagnose anhand dieses Merkmals nicht gestellt
Klinische Bedeutung und Taktik
Die Delta-Welle ist ein EKG-Marker für das anatomische Substrat von Reentry-Tachykardien (orthodrome und antidrome AV-Reentry-Tachykardie) und, was gefährlicher ist, für eine rasche Überleitung auf die Ventrikel bei Vorhofflimmern bei einem Patienten mit WPW — diese Kombination kann zu Kammerflimmern führen.
Auf Ebene der EKG-Befundung muss der Arzt Folgendes tun: das Vorhandensein einer Delta-Welle, eines kurzen PQ und eines verbreiterten QRS feststellen, die ungefähre Lokalisation der akzessorischen Bahn anhand der Polarität der Delta-Welle in verschiedenen Ableitungen beschreiben und den Patienten zur Risikostratifizierung (Symptomatik, Familienanamnese des plötzlichen Herztods) sowie zur Klärung der Indikation für eine elektrophysiologische Untersuchung (EPU) und Katheterablation der akzessorischen Bahn an einen Arrhythmologen/Kardiologen überweisen.
Bei einer irregulären Breitkomplex-Tachykardie, bei der der Verdacht auf Vorhofflimmern mit Präexzitation besteht, richtet sich das Vorgehen nach der Hämodynamik des Patienten. Bei hämodynamischer Instabilität erfolgt eine sofortige synchronisierte Elektrokardioversion. Bei stabilem Patienten werden intravenös Procainamid oder Ibutilid (sofern Indikationen und Überwachungsbedingungen gegeben sind) eingesetzt — sie verlangsamen die Überleitung über die akzessorische Bahn und können den Sinusrhythmus wiederherstellen. AV-Knoten-Blocker (Adenosin, Verapamil/Diltiazem, Betablocker, Digoxin) dürfen nicht angewendet werden — sie blockieren den AV-Knoten, aber nicht die akzessorische Bahn, und können die ventrikuläre Antwort über diese paradoxerweise beschleunigen. Intravenöses Amiodaron wird bei präexzititiertem Vorhofflimmern ebenfalls nicht als sichere Alternative angesehen: Es kann die AV-Überleitung verlangsamen und eine bevorzugte Impulsleitung über die akzessorische Bahn begünstigen, weshalb es in dieser Situation gewöhnlich nicht verwendet wird. Bei einer regulären Tachykardie mit breitem QRS wird die Diagnose nicht allein aufgrund eines bekannten WPW gestellt, und sie wird bis zum Beweis des Gegenteils als potenzielle ventrikuläre Tachykardie behandelt.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Eine negative Delta-Welle in den inferioren oder anterioren Ableitungen fälschlicherweise für eine pathologische Q-Zacke halten und einen abgelaufenen Infarkt diagnostizieren, ohne zu berücksichtigen, dass WPW eine begleitende Ischämie nicht ausschließt
- Eine schwach ausgeprägte Delta-Welle bei minimaler Präexzitation übersehen und ein WPW-Syndrom verpassen
- Die QRS-Verbreiterung mit einem Schenkelblock verwechseln und das verkürzte PQ-Intervall nicht beachten
- Eine intermittierende Präexzitation nicht erkennen, wenn auf dem Streifen sowohl normale als auch „Delta“-Komplexe zu finden sind
- Bei einer irregulären Breitkomplex-Tachykardie fälschlicherweise einen AV-Knoten-Blocker oder Amiodaron verabreichen, ohne ein Vorhofflimmern mit Präexzitation auszuschließen
1. Welches Intervall ist bei Vorhandensein einer Delta-Welle typischerweise verkürzt?
Die akzessorische Bahn leitet den Impuls ohne die Verzögerung des AV-Knotens zu den Ventrikeln, weshalb das PQ-Intervall verkürzt ist (in der Regel < 120 ms).
2. Worin unterscheidet sich die Delta-Welle diagnostisch von einer pathologischen Q-Zacke bei einem Infarkt?
Ein kurzes PQ schließt einen Infarkt nicht aus: Präexzitation und ischämische Schädigung können gleichzeitig vorliegen, und WPW kann eine pathologische Q-Zacke imitieren. Daher sind bei Verdacht auf ein ACS serielle EKGs und Troponin erforderlich und nicht nur die Beurteilung der initialen QRS-Abweichung.
3. Welche Komplikation ist bei einem Patienten mit Delta-Welle (WPW-Syndrom) bei Auftreten von Vorhofflimmern am gefährlichsten?
Ein gewöhnlicher akzessorischer AV-Weg besitzt in der Regel keine schützende dekrementierende Überleitung, weshalb bei Vorhofflimmern eine sehr hohe Kammerfrequenz auftreten kann, die Kammerflimmern auslösen kann.
Häufig gestellte Fragen
Worin unterscheidet sich die Delta-Welle von einer pathologischen Q-Zacke?
Die Delta-Welle ist eine flache, gedehnte initiale QRS-Deflexion, die gewöhnlich mit einem verkürzten PQ-Intervall und Zeichen der Präexzitation einhergeht. Ein pathologisches Q/QS bei Infarkt wird anhand von Dauer, Tiefe und Verteilung in benachbarten Ableitungen sowie anhand der Dynamik in seriellen EKG, Klinik und Troponin beurteilt – da diese Kriterien beim WPW-Syndrom ein pseudopathologisches Bild ergeben können und Präexzitation sowie Infarkt bei demselben Patienten gleichzeitig auftreten können.
Ist die Delta-Welle an sich gefährlich?
Die Delta-Welle selbst ist ein EKG-Zeichen und kein bedrohlicher Zustand. Die Gefahr ist mit dem Risiko von Tachyarrhythmien beim Träger einer akzessorischen Bahn verbunden, insbesondere in Kombination mit Vorhofflimmern, bei dem eine rasche ventrikuläre Überleitung bis hin zum Kammerflimmern möglich ist.
Kann die Delta-Welle im EKG verschwinden?
Ja, bei intermittierender Präexzitation kann die Delta-Welle von Komplex zu Komplex auf derselben Aufzeichnung erscheinen und verschwinden, unter anderem auch unter Belastung. Der Mechanismus hängt mit der Änderung der relativen Überleitungsgeschwindigkeit und Refraktärität der akzessorischen und normalen Bahnen zusammen und liegt nicht garantiert am Sympathikustonus.
Bedeutet eine Delta-Welle immer ein WPW-Syndrom?
Die Delta-Welle weist auf eine manifeste ventrikuläre Präexzitation hin, am häufigsten über eine atrioventrikuläre akzessorische Bahn (Kent-Bündel), wobei jedoch auch andere Varianten akzessorischer Bahnen möglich sind. Bei einem asymptomatischen Patienten spricht man vom „WPW-Muster“ (asymptomatische Präexzitation); von einem WPW-Syndrom spricht man, wenn die Präexzitation mit klinischer Symptomatik – Tachykardieparoxysmen – einhergeht.
Kann man anhand der Delta-Welle die Lage der akzessorischen Bahn bestimmen?
Ja, grob gesagt: Die Polarität der Delta-Welle in verschiedenen Ableitungen (insbesondere Brustwand- und Extremitätenableitungen) wird in Algorithmen zur Lokalisierung der akzessorischen Bahn verwendet, obwohl die Genauigkeit durch eine elektrophysiologische Untersuchung verifiziert wird.
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Quellen
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.