EKG-Kriterien
- Der QRS-Komplex entsteht früher als der erwartete Sinuskomplex (verkürztes RR-Intervall vor der Extrasystole).
- Der QRS-Komplex ist schmal, die Morphologie stimmt mit den Sinuskomplexen überein (sofern keine Aberration vorliegt).
- Vor dem QRS-Komplex befindet sich eine P'-Welle – mit veränderter Form, Polarität oder einem anderen PQ-Intervall im Vergleich zum Sinusrhythmus (bei Vorhofextrasystolen).
- Bei nodaleren (AV-) Extrasystolen kann die P'-Welle fehlen, in II, III, aVF vor dem QRS negativ sein, im QRS-Komplex verborgen sein oder nach dem QRS invertiert sein.
- Die Pause nach der Extrasystole ist meist eine unvollständige kompensatorische Pause (die Summe davor und danach ist kleiner als zwei Sinuszyklen) aufgrund der Entladung oder Phasenverschiebung des Sinusknotens, jedoch ist auch eine vollständige Pause möglich; anhand einer einzelnen Pause lässt sich der Ursprung der Extrasystole nicht bestimmen.
- Eine blockierte SVES ist möglich – P'-Welle ist vorhanden, QRS fehlt (fällt in die Refraktärperiode des AV-Knotens).
- Bei aberranter Überleitung kann der QRS-Komplex verbreitert sein und an eine ventrikuläre Extrasystole erinnern – man sucht nach der P'-Welle vor dem Komplex.
Wie es im EKG aussieht
Eine SVES ist ein vorzeitiger Komplex, der sich vorzeitig in den Sinusrhythmus „einschleicht“. Sie ist an drei Elementen zu erkennen: der Vorzeitigkeit, der Form der P'-Welle und der Breite des QRS-Komplexes.
P'-Welle. Bei einer Vorhofextrasystole unterscheidet sich die Form von P' von der Sinus-P-Welle – sie kann je nach Lage des ektopischen Fokus positiv, biphasisch oder negativ sein. Das PR-Intervall kann sich vom Sinusintervall unterscheiden; bei einer sehr frühen Extrasystole ist es aufgrund der dekrementellen Leitung durch den AV-Knoten oft verlängert, kann aber auch kürzer und praktisch genauso wie das Sinusintervall sein. Am besten ist die P'-Welle in II und V1 zu erkennen, manchmal überlagert sie die vorherige T-Welle (deformiert diese – eine „Höcker“-T-Welle).
Bei einer Extrasystole aus dem AV-Knoten (nodale Variante der SVES) werden die Vorhöfe retrograd depolarisiert: P' ist negativ in II, III, aVF, kann dem QRS mit einem kurzen PQ (< 120 ms) vorausgehen, mit dem QRS zusammenfallen (nicht sichtbar) oder ihm folgen (negative Welle im ST-Segment).
QRS-Komplex. In der Regel schmal (< 120 ms) und in der Form den Sinuskomplexen ähnlich, da die Erregung der Ventrikel über das normale His-Purkinje-System erfolgt. Wenn sich die Ventrikel nach der vorherigen Kontraktion noch nicht vollständig aus der Refraktärperiode erholt haben, ist eine aberrante Überleitung möglich – der QRS-Komplex kann sich im Sinne eines Schenkelblocks, meist des rechten, verbreitern; die Morphologie wird anhand der Standardkriterien des intraventrikulären Blocks beurteilt und nicht anhand eines einzelnen Merkmals in V1.
Pause. Nach einer SVES ist die Pause meist eine unvollständige kompensatorische Pause: Bei retrograder Penetration des ektopischen Impulses in den Sinusknoten kommt es zu dessen Entladung oder Phasenverschiebung, und der nächste Sinuszyklus beginnt früher als nach einer vollständigen kompensatorischen Pause. Dies geschieht jedoch nicht immer – der Impuls erreicht den Sinusknoten möglicherweise nicht, antrifft ihn in der Refraktärphase oder verändert dessen Zyklus nicht, dann ist die Pause vollständig. Daher wird der Ursprung der Extrasystole nicht allein anhand einer einzigen Pause bestimmt.
| Merkmal | SVES | VES |
|---|---|---|
| QRS | schmal (sofern keine Aberration vorliegt) | meist verbreitert (oft ≥ 120 ms), aber die Breite ist kein absolut gültiges Kriterium – beurteilt werden Morphologie, P-Wellen, Zeitpunkt des Auftretens, mögliche Fusion- und Capture-Komplexe |
| P'-Welle | oft vorhanden (verändert) oder verborgen | vor dem QRS meist fehlend |
| Pause | meist unvollständige kompensatorische Pause | meist vollständige kompensatorische Pause |
Echte EKGs: 8 Beispiele
EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.
Mechanismus
Der SVES liegt ein ektopischer Automatismusfokus oder ein Re-Entry-Mechanismus auf Ebene der Vorhöfe oder des AV-Knotens zugrunde, der einen Impuls früher generiert als der Sinusknoten. Der Impuls breitet sich auf die Vorhöfe aus (daher die veränderte P'-Form) und weiter über das normale Reizleitungssystem auf die Ventrikel, weshalb der QRS-Komplex schmal bleibt. Wenn der Impuls den AV-Knoten oder das His-Purkinje-System in der Phase der relativen Refraktärzeit antrifft, wird die Überleitung zu den Ventrikeln verlangsamt oder asymmetrisch blockiert – es entsteht ein aberranter (breiter) Komplex oder eine blockierte Extrasystole ohne QRS. Eine unvollständige kompensatorische Pause entsteht, wenn der ektopische Impuls retrograd in den Sinusknoten eindringt und dessen Entladung oder Phasenverschiebung verursacht, wodurch der nächste Sinuszyklus vorzeitig gestartet wird. Dies geschieht jedoch nicht immer: Bei einer nodalen Extrasystole kann die retrograde Leitung zum Sinusknoten fehlen, und dann fällt die Pause als vollständige kompensatorische Pause aus.
Ursachen
- Funktionelle Ursachen: Stress, Müdigkeit, Schlafmangel, überschüssiges Koffein, Nikotin, Alkohol
- Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hypomagnesiämie)
- Strukturelle Herzerkrankungen: Vorhofvergrößerung, Klappenvitien, Kardiomyopathien
- Koronare Herzkrankheit, arterielle Hypertonie mit Hypertrophie und Vorhofbelastung
- Chronische Lungenerkrankungen (COPD, Cor pulmonale)
- Thyreotoxikose
- Einnahme von Sympathomimetika, Theophyllin, bestimmten Psychostimulanzien
- Entzündliche Veränderungen der Vorhöfe (Myokarditis, postoperative Zustände)
- Kann bei gesunden Menschen ohne strukturelle Herzerkrankung vorkommen
Differenzialdiagnose
Ventrikuläre Extrasystole. Meist breiter QRS-Komplex und das Fehlen einer P'-Welle vor dem Komplex, meist vollständige kompensatorische Pause, aber keines dieser Merkmale ist absolut. Eine schmale SVES mit Aberration unterscheidet sich vor allem durch das Vorhandensein einer P'-Welle vor dem QRS-Komplex und die nach Standardkriterien beurteilte Schenkelblockmorphologie. Ein separates Phänomen ist das Ashman-Phänomen – eine funktionelle Aberration (meist vom Typ eines Rechtsschenkelblocks), die nach einer Sequenz aus langem und kurzem Zyklus auftritt; wird am häufigsten bei Vorhofflimmern beobachtet, wobei die Unregelmäßigkeit des Rhythmus allein dafür jedoch nicht ausreicht.
Sinusarrhythmie. Die RR-Schwankungen sind fließend, die P-Welle verändert ihre Form nicht, es liegt keine Vorzeitigkeit vor.
Blockierte Vorhofextrasystole. Im EKG ist nur eine vorzeitige P'-Welle zu sehen, die oft in der vorherigen T-Welle und manchmal im ST-Segment verborgen ist, ohne nachfolgenden QRS-Komplex – dies kann mit einem sinoatrialen Block oder einer Sinuspause verwechselt werden, wenn die T- oder ST-Deformität nicht erkannt wird.
Schrittmacher-Migration. Die P-Form verändert sich von Zyklus zu Zyklus allmählich ohne Vorzeitigkeit, die Frequenz verändert sich praktisch nicht.
Parasystolie. Die Intervalle zwischen den ektopischen Komplexen stehen in einem gemeinsamen Vielfachen, es gibt kein fixes Kopplungsintervall zum vorherigen Sinuskomplex, im Gegensatz zur typischen Extrasystole.
Klinische Bedeutung und Taktik
Seltene, isolierte SVES bei Personen ohne strukturelle Herzerkrankung haben keine klinische Bedeutung und erfordern keine Behandlung – dies ist eine Variante, die bei der Langzeit-EKG-Überwachung bei gesunden Personen häufig angetroffen wird. Für den Arzt ist es wichtig:
- Die Häufigkeit und Anzahl der SVES über 24 Stunden (gemäß Holter-Monitoring) sowie das Vorhandensein gruppierter Formen (Paare, Salven) zu bewerten
- Echokardiographie – zur Beurteilung der Struktur, der Vorhofgrößen, der Funktion und der Klappen bei häufiger oder symptomatischer Extrasystole
- Ischämiediagnostik – basierend auf Symptomen und Risikofaktoren mit geeigneten Methoden (Belastungstests oder bildgebende Verfahren je nach Indikation)
- Elektrolytstörungen und Thyreotoxikose auszuschließen
- Den Zusammenhang mit auslösenden Faktoren (Koffein, Alkohol, Stress) zu bewerten und diese nach Möglichkeit zu beseitigen
- Es gibt keinen einheitlich anerkannten Schwellenwert für eine „häufige“ SVES; ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Vorhofflimmern in der Zukunft wird bei hoher SVES-Last und/oder Salven beschrieben, das Ergebnis sollte jedoch unter Berücksichtigung der Überwachungsdauer, des Vorliegens einer strukturellen Herzerkrankung und von Vorhofflimmern-Risikofaktoren interpretiert werden
- Eine spezifische antiarrhythmische Therapie ist bei asymptomatischem Verlauf in der Regel nicht indiziert. Bei anhaltenden Symptomen nach Beseitigung der auslösenden Faktoren wird bei fehlenden Kontraindikationen meist ein Betablocker in Betracht gezogen; Antiarrhythmika und Ablation sind seltene Optionen für sorgfältig ausgewählte Patienten nach Konsultation eines Elektrophysiologen
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Eine blockierte Vorhofextrasystole für eine Sinuspause oder einen SA-Block zu halten, indem man die deformierte T-Welle oder das ST-Segment übersieht
- Eine aberrante SVES aufgrund eines breiten QRS-Komplexes mit einer ventrikulären Extrasystole zu verwechseln, ohne nach der P'-Welle vor dem Komplex zu suchen
- Eine veränderte P'-Welle zu übersehen, die sich der vorherigen T-Welle überlagert hat
- Schlussfolgerungen über den Ursprung der Extrasystole ausschließlich anhand des Typs der kompensatorischen Pause zu ziehen, ohne Berücksichtigung der P'-Welle und der QRS-Morphologie
- Eine häufige SVES als „harmlosen Befund“ zu ignorieren, ohne die Vorhofstruktur und das Vorhofflimmerrisiko bei einem Patienten mit Risikofaktoren zu beurteilen
1. Welches Merkmal spricht am zuverlässigsten für einen supraventrikulären Ursprung der Extrasystole?
Eine vorzeitige P'-Zacke vor QRS ist das überzeugendste Zeichen für einen atrialen Ursprung, wenngleich ihr Fehlen eine supraventrikuläre Extrasystole (SVES) nicht ausschließt (eine junktionale Extrasystole oder eine verborgene P'-Zacke sind möglich).
2. Welche Pause tritt nach einer supraventrikulären Extrasystole am häufigsten auf?
Bei retrograder Fortleitung des Impulses in den Sinusknoten kommt es zu dessen Entladung oder Phasenverschiebung, weshalb die Pause meist unvollständig ist; der Pausentyp ist jedoch kein absolutes Kriterium für den Ursprung der Extrasystole.
3. Was geschieht bei einer blockierten atrialen Extrasystole?
Der vorzeitige atriale Impuls trifft den AV-Knoten in dessen Refraktärphase und wird nicht auf die Ventrikel übergeleitet – im EKG ist lediglich eine Deformation der T-Zacke (s
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man eine supraventrikuläre Extrasystole von einer ventrikulären?
Das überzeugendste Merkmal ist das Vorhandensein einer vorzeitigen, veränderten P'-Zacke vor dem QRS-Komplex; dies spricht für einen supraventrikulären Ursprung, wobei das Fehlen eine SVES jedoch nicht ausschließt (P' kann in der vorherigen T-Zacke oder im QRS-Komplex selbst verborgen sein). Die Breite des QRS-Komplexes hat einen unterstützenden Wert: Eine SVES ist gewöhnlich schmal, kann jedoch bei aberranter Überleitung breit sein, weshalb sie zusammen mit der Morphologie und dem Kontext beurteilt wird. Die kompensatorische Pause ist das am wenigsten zuverlässige Merkmal und hat keinen eigenständigen diagnostischen Wert.
Ist eine supraventrikuläre Extrasystole gefährlich?
Seltene, isolierte SVES bei gesunden Personen sind harmlos und erfordern keine Behandlung. Häufige SVES können ein Risikomarker für die künftige Entwicklung von Vorhofflimmern sein und erfordern die Suche nach strukturellen Ursachen (Vorhofvergrößerung, Klappenerkrankungen) sowie eine Überwachung.
Was ist eine blockierte atriale Extrasystole?
Hierbei handelt es sich um eine SVES, bei der ein ektoper Impuls aus den Vorhöfen so früh auftritt, dass er den AV-Knoten im refraktären Zustand antrifft und nicht auf die Ventrikel übergeleitet wird. Die vorzeitige P'-Zacke ist oft in der T-Zacke verborgen, kann sich jedoch auch im ST-Segment befinden; auf sie folgt kein übergeleiteter QRS-Komplex.
Warum ist die Pause bei einer SVES oft unvollständig kompensatorisch?
Der ektope Impuls aus den Vorhöfen erreicht häufig retrograd den Sinusknoten und bewirkt vorzeitig dessen Entladung oder eine Phasenverschiebung. Daher wird der nächste Sinuszyklus früher ausgelöst, und die Summe der Intervalle vor und nach der Extrasystole ist kürzer als zwei normale RR-Zyklen. Dies ist jedoch nicht immer der Fall: Erreicht der Impuls den Sinusknoten nicht oder verändert dessen Zyklus nicht, ist die Pause vollständig – daher lässt sich der Ursprung einer Extrasystole nicht anhand einer einzelnen Pause bestimmen.
Kann eine SVES breit sein (mit Aberration)?
Ja. Wenn sich die Ventrikel nach der vorherigen Kontraktion noch nicht vollständig erholt haben (relative Refraktärzeit des His-Purkinje-Systems), erfolgt die Erregungsausbreitung asymmetrisch, und der QRS-Komplex verbreitert sich, meist nach Art eines Schenkelblocks. Das Vorhandensein einer P'-Zacke vor dem Komplex und die Beurteilung der Morphologie anhand standardmäßiger Schenkelblockkriterien helfen bei der Unterscheidung von einer ventrikulären Extrasystole.
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Quellen
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.