EKG-Kriterien
- Grundrhythmus unregelmäßig, am häufigsten Vorhofflimmern (auch bei Vorhofextrasystolie, Vorhofflattern mit variablem Überleitungsverhältnis möglich)
- Vor dem aberranten Komplex liegt ein langes RR-Intervall, direkt gefolgt von einem kurzen RR-Intervall (Sequenz „langer-kurzer Zyklus“); dies ist das klassische und hilfreichste, aber kein absolutes Kriterium — bei weniger ausgeprägter Sequenz ist eine Aberration dennoch möglich
- Der aberrante QRS-Komplex ist verbreitert oder in der Form veränderter; bei vollständiger Aberration über den rechten Schenkel beträgt die QRS-Dauer meist ≥ 120 ms, bei unvollständiger Aberration kann die Breite weniger als 120 ms betragen. Die Morphologie entspricht meist einem Rechtsschenkelblock, jedoch ist auch eine Aberration über den linken Schenkel oder eine unspezifische QRS-Verbreiterung möglich
- In V1 — meist rsR'/rSR' oder terminaler R' (Morphologie eines Rechtsschenkelblocks); in V6, I — breites, verändertes S; verschiedene morphologische Varianten sind möglich
- Der Anfangsteil des QRS-Komplexes beim aberranten Komplex ähnelt meist dem Anfangsteil normaler (nicht aberranter) Komplexe desselben Rhythmus — ein unterstützendes, aber kein entscheidendes Merkmal
- Kompensatorische Pause und vorhergehende P-Welle sind mit Vorsicht zu bewerten: Ihr Fehlen oder Vorhandensein ist kein entscheidendes Kriterium für die Differenzialdiagnose gegenüber einer Ventrikuläre Extrasystole; bei Vorhofflimmern fehlen organisierte P-Wellen in der Regel, weshalb die Beurteilung von P vor einem breiten Komplex wenig aussagekräftig ist
- Bei längerer Beobachtung wiederholt sich das Phänomen stereotyp bei ähnlichen RR-RR-Kombinationen
Wie es im EKG aussieht
Das Phänomen wird bei unregelmäßigem Rhythmus beschrieben, am häufigsten bei Vorhofflimmern. Zunächst folgt ein relativ langes RR-Intervall (Pause), auf das zufällig ein kurzes RR-Intervall trifft — und genau dieser Komplex, der den kurzen Zyklus beendet, erweist sich als aberrant.
Der aberrante QRS-Komplex ist verbreitert oder in der Form verändert. Bei vollständiger Aberration über den rechten Schenkel beträgt die Breite meist ≥ 120 ms und die Morphologie erinnert an einen Rechtsschenkelblock; bei unvollständiger Aberration kann der QRS-Komplex weniger als 120 ms breit und die Morphologie weniger typisch sein. Auch eine Aberration über den linken Schenkel oder eine unspezifische QRS-Verbreiterung sind möglich.
| Ableitung | Typisches Bild |
|---|---|
| V1 | meist rsR'/rSR' oder terminaler R' (Rechtsschenkelblock-Morphologie); Varianten sind möglich |
| V6, I | breites, verändertes S |
Es gibt kein spezielles diagnostisches Kriterium in der Ableitung aVR für das Ashman-Phänomen: Seine Morphologie hängt von der elektrischen Gesamtherzachse und der Form des Schenkelblocks ab und sollte nicht als eigenständiges Merkmal herangezogen werden.
Ein unterstützendes, aber nicht entscheidendes Merkmal ist die Ähnlichkeit des anfänglichen QRS-Teils des aberranten Komplexes mit dem Anfangsteil normaler Komplexe desselben Rhythmus: Bei einer Aberration stimmt die Richtung der Ablenkung in den ersten Millisekunden häufig mit nicht-aberranten QRS-Komplexen überein, da die Erregung weiterhin über das Reizleitungssystem verläuft. Dies kann den supraventrikulären Ursprung des Komplexes unterstützen, ist jedoch für sich genommen nicht spezifisch genug, um eine Ventrikuläre Extrasystole oder eine Ventrikuläre Tachykardie zuverlässig auszuschließen — bewertet werden muss eine Gesamtheit von Merkmalen: die RR-Sequenz, die Morphologie in allen verfügbaren Ableitungen und der klinische Kontext.
Mechanismus
Die Grundlage bildet die physiologische Abhängigkeit der Dauer der Refraktärperiode der Schenkel des His-Bündels vom vorhergehenden RR-Intervall. Nach einem relativ langen Zyklus ist die Refraktärzeit des Schenkels (meist des rechten, dessen Refraktärperiode gewöhnlich länger ist als die des linken, obwohl auch umgekehrte Varianten möglich sind) in der Regel erhöht; trifft der nächste Zyklus früh ein, kann er diesen Schenkel noch in der Refraktärphase antreffen und eine funktionelle Blockade verursachen — die Leitung über diesen Schenkel wird blockiert, der Impuls wird über den anderen Schenkel geleitet mit anschließender verzögerter Aktivierung des entsprechenden Ventrikels über das Ventrikelseptum. Diese Abhängigkeit ist nicht absolut: Sie wird zudem durch vorhergehende Zyklen, versteckte Überleitung und den Zustand des Reizleitungssystems bestimmt. Das Resultat ist eine funktionelle, temporäre Schenkelblockade, das heißt eine aberrante Überleitung und kein ektopischer ventrikulärer Impuls.
Ursachen
- Vorhofflimmern mit unregelmäßiger Kammerantwort (häufigste Situation)
- Häufige Vorhofextrasystolie mit variablem Kopplungsintervall
- Vorhofflattern mit wechselndem AV-Überleitungsverhältnis
- Jede Situation mit abruptem Wechsel von langen und kurzen RR-Intervallen
Differenzialdiagnose
- Ventrikuläre Extrasystole: Der initiale QRS-Vektor unterscheidet sich meist von normalen Komplexen; eine kompensatorische Pause kann diese Diagnose unterstützen, aber ihr Fehlen schließt eine ventrikuläre Extrasystole nicht aus und ihr Vorhandensein beweist sie nicht — eine inkomplette kompensatorische Pause, eine interpolierte ventrikuläre Extrasystole und retrograde Überleitung sind möglich. Bei Vorhofflimmern fehlen organisierte P-Wellen meist, weshalb die Beurteilung von P vor einem breiten Komplex wenig aussagekräftig ist; das Vorhandensein oder Fehlen einer sichtbaren Vorhofaktivität ist kein entscheidendes Kriterium
- Echte (organische) Blockierung des rechten oder linken Schenkels des His-Bündels: liegt permanent vor, bei allen Komplexen unabhängig von der RR-Länge
- WPW-Syndrom mit antidromer Überleitung: Delta-Welle und verkürztes PQ-Intervall bei Sinuskomplexen sind vorhanden
- Aberrante Überleitung ohne erkennbare RR-Sequenz: Das klassische Paar aus „langem und kurzem Zyklus“ ist das hilfreichste Kriterium des Ashman-Phänomens, jedoch schließt eine weniger ausgeprägte RR-Sequenz eine funktionelle Aberration nicht automatisch aus
Klinische Bedeutung und Taktik
Der Mechanismus des Ashman-Phänomens ist im Allgemeinen gutartig und erfordert keine spezifische Behandlung — es handelt sich um eine physiologische Besonderheit der Reizleitung, nicht um eine Arrhythmie oder eine strukturelle Pathologie. Ein breiter oder veränderter Komplex bei Vorhofflimmern kann jedoch nicht nur eine Aberration sein, sondern auch eine Ventrikuläre Extrasystole, eine Salve ventrikulärer Tachykardie, ein Ausdruck von Präexzitation oder struktureller Herzerkrankung, weshalb die Diagnose bestätigt und nicht standardmäßig angenommen werden muss.
Der Arzt sollte: den Grundrhythmus bewerten (am häufigsten Vorhofflimmern), die Gesetzmäßigkeit „langes RR — kurzes RR“ vor dem breiten Komplex finden, die Morphologie und den Anfangsteil des breiten Komplexes mit benachbarten schmalen und aberranten Komplexen vergleichen sowie den klinischen Zustand des Patienten beurteilen. Im Zweifelsfall sollte eine längere Aufzeichnung erstellt, Kriterien zur Differenzialdiagnose breitkomplexiger Tachykardien angewendet und eine ventrikuläre Extrasystole oder ventrikuläre Tachykardie nicht allein aufgrund eines vermuteten Ashman-Phänomens ausgeschlossen werden. Eine anhaltende breitkomplexige Tachykardie wird bei Unklarheit wie eine ventrikuläre behandelt, bis das Gegenteil bewiesen ist. Die Taktik richtet sich im Allgemeinen nach dem Grundrhythmus (Behandlung von Vorhofflimmern und Beurteilung der Herzstruktur) und nicht nach dem Aberrationsphänomen selbst.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Deutung eines einzelnen breiten Komplexes nach einer Pause als ventrikuläre Extrasystole ohne Analyse vorhergehender RR-Intervalle
- Ignorieren der Komplexform in V1 (die Rechtsschenkelblock-Morphologie spricht für eine Aberration, schließt aber andere Varianten nicht aus)
- Versuch, das Ashman-Phänomen auf einen regulären Rhythmus ohne Wechselliste langer und kurzer RR-Intervalle anzuwenden
- Übersehen eines begleitenden Vorhofflimmerns oder Vorhofflatterns als Hintergrund, auf dem das Phänomen entsteht
- Übermäßig kategorialer Ausschluss einer Ventrikulären Extrasystole oder Tachykardie allein auf Basis einer vermuteten Aberration, ohne Berücksichtigung des klinischen Bildes und anderer Merkmale
Langer-kurzer Zyklus — Aberration, keine Ektopie
1. Welche RR-Intervall-Sequenz ist typisch für das Ashman-Phänomen?
Die Pause (langes RR) verlängert die Refraktärzeit des Schenkels des His-Bündels, und der nächste frühe Impuls (kurzes RR) wird darin blockiert, was eine Aberration verursacht.
2. Welches der aufgeführten Merkmale eignet sich am besten zur Unterstützung der Diagnose eines Ashman-Phänomens anstelle einer Ventrikulären Extrasystole?
Die Ähnlichkeit des anfänglichen QRS-Teils mit normalen Komplexen ist ein unterstützendes Merkmal für die Reizleitung über das Leitungssystem, ist jedoch nicht absolut und wird zusammen mit der RR-Sequenz, der Morphologie und dem klinischen Kontext bewertet.
3. Bei welchem Rhythmus wird das Ashman-Phänomen am häufigsten beobachtet?
Die unregelmäßige Kammerantwort bei Vorhofflimmern erzeugt häufige Kombinationen aus langen und kurzen RR-Intervallen, die für das Phänomen erforderlich sind.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man das Ashman-Phänomen von einer ventrikulären Extrasystole?
Beim Ashman-Phänomen tritt ein breiter QRS-Komplex typischerweise nach einer Pause auf (langes RR, gefolgt von kurzem RR), und der initiale Teil des QRS-Komplexes ähnelt oft den normalen Komplexen desselben Rhythmus. Bei einer ventrikulären Extrasystole ist der Anfangsvektor meist anders und es liegt manchmal eine kompensatorische Pause vor, aber keines dieser Merkmale ist für sich genommen entscheidend – die Diagnose wird anhand der Gesamtheit der Kriterien und des klinischen Kontexts gestellt.
Ist das Ashman-Phänomen gefährlich?
Der Mechanismus selbst ist in der Regel gutartig – es handelt sich um eine Variante der physiologischen aberranten Überleitung, die mit dem Unterschied in den Refraktärzeiten der Schenkel des His-Bündels zusammenhängt. Das Risiko liegt in einer Fehlinterpretation: Die Diagnose muss bestätigt und eine echte ventrikuläre Extrasystole oder Tachykardie darf nicht übersehen werden, insbesondere bei einem uneindeutigen Bild.
Bei welchem Rhythmus tritt das Ashman-Phänomen am häufigsten auf?
Am häufigsten bei Vorhofflimmern aufgrund seines unregelmäßigen ventrikulären Rhythmus, bei dem leicht eine Kombination aus langem und kurzem RR-Intervall entsteht. Seltener bei häufigen atrialen Extrasystolen oder Vorhofflattern mit variabler Überleitung.
Warum wird gerade der rechte und nicht der linke Tawara-Schenkel blockiert?
Da die Refraktärzeit des rechten Tawara-Schenkel in der Regel länger ist als die des linken, trifft der Impuls bei einem kurzen RR-Intervall nach einer Pause meist diesen spezifischen Schenkel im refraktären Zustand. Aus diesem Grund hat die Aberration am häufigsten die Morphologie eines Rechtsschenkelblocks, eine Aberration über den linken Tawara-Schenkel ist jedoch ebenfalls möglich.
Muss das Ashman-Phänomen separat behandelt werden?
Nein, das Phänomen selbst erfordert keine gesonderte Behandlung. Die Aufmerksamkeit richtet sich auf den Grundrhythmus, zum Beispiel auf Vorhofflimmern, und auf die Bestätigung, dass es sich bei dem breiten Komplex tatsächlich um eine Aberration und nicht um eine ventrikuläre Ektopie handelt.
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Quellen
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.