EKG-Kriterien
- Ausgeprägte S-Zacke (mit einem R/S-Verhältnis <1 oder einem klaren qualitativen Überwiegen von S gegenüber R) gleichzeitig in den Ableitungen I, II und III – es gibt in Leitlinien keinen einheitlichen obligaten Grenzwert in mm, das Kriterium ist deskriptiv
- Der QRS-Komplex hat in diesen Ableitungen die Form rS (kleines r, großes S) oder RS
- Die frontale Lagetypbestimmung (elektrische Herzachse) liegt bei einem echten Überwiegen von S in I, II und III naturgemäß im extremen (nordwestlichen) Quadranten, grob zwischen −90° und −150° (bzw. 210–270°) – dies wird anhand der Gesamtheit der Extremitätenableitungen (aVR, aVL, aVF) genauer bestimmt
- QRS-Dauer im Normbereich (unter 120 ms), sofern kein begleitender Block vorliegt
- Normale P-Wellen, PQ- und QT-Intervallen begleiten isolierte Muster häufig, ihre Normalität gehört jedoch nicht zu den diagnostischen Kriterien von S1S2S3 – Veränderungen von P, PR oder QT können mit anderen Erkrankungen einhergehen und schließen das Muster nicht aus
- Zeichen einer Rechtsherzhypertrophie und -belastung beurteilen; deren Vorhandensein macht die Ursachensuche erforderlich, schließt das S1S2S3-Muster jedoch nicht aus
- Akute ST-T-Veränderungen und ein bei plötzlichem Auftreten auf eine Lungenembolie verdächtiges klinisches Bild ausschließen
Wie es im EKG aussieht
Das Kernmerkmal des S1S2S3-Syndroms ist eine ausgeprägte S-Zacke gleichzeitig in den Extremitätenableitungen I, II und III. Der QRS-Komplex nimmt in diesen Ableitungen die Form rS (kleines r, großes S) oder RS an, wobei die S-Zacke in ihrer Amplitude deutlich größer oder gleich R ist. Einen einheitlichen standardisierten quantitativen Schwellenwert (in mm) gibt es für dieses Muster in Leitlinien nicht – das Kriterium ist qualitativ und bezieht sich auf ein klares Überwiegen von S und nicht auf jede beliebige kleine S-Zacke, die auch physiologisch vorkommen kann.
Wenn der summierte QRS in I, II und III tatsächlich negativ ist, liegt die frontale elektrische Herzachse naturgemäß im extremen Quadranten, grob von −90° bis −150° (entspricht 210–270°) – dies wird als unbestimmte oder nordwestliche Achse bezeichnet. Der genaue Wert innerhalb dieses Bereichs wird anhand der Gesamtheit aller Extremitätenableitungen, einschließlich aVR, aVL und aVF, präzisiert. Bei einem solchen Befund sollte zudem geprüft werden, ob eine Vertauschung der Extremitätenelektroden vorliegt, da dies ein ähnliches Bild imitieren kann.
Für die Brustwandableitungen gibt es beim S1S2S3-Syndrom selbst keine strengen Kriterien. Das Muster wird ausschließlich über die Ableitungen I, II und III definiert; in den Brustwandableitungen können unspezifische Veränderungen auftreten, einschließlich einer verzögerten R-Progression mit einer nach V5–V6 verschobenen Umschlagzone, diese sind jedoch nicht obligat, gehören nicht zur Definition des Musters und erfordern eine eigenständige Beurteilung.
| Ableitung | Typische QRS-Form |
|---|---|
| I | rS oder RS, S ist ausgeprägt |
| II | rS oder RS, S ist ausgeprägt |
| III | rS oder RS, S ist ausgeprägt |
| V1–V2 | kleines R kann vorhanden sein |
| V5–V6 | eine Verzögerung der R-Progression ist möglich (unspezifisch) |
QRS-Breite im Normbereich (unter 120 ms), sofern kein Schenkelblock vorliegt. P-Wellen sowie PQ- und QT-Intervalle bleiben bei der isolierten Variante des Musters oft normal, dies ist jedoch ein Begleit- und kein Diagnostikmerkmal – das Muster selbst betrifft nur Form und Ausrichtung des QRS-Komplexes.
Mechanismus
Im Normalfall ist der summierte Ventrikulardepolarisationsvektor nach unten und links gerichtet, weshalb in den Ableitungen I und II die positive R-Zacke überwiegt; eine kleine S-Zacke ist meist in III und den rechten Brustwandableitungen ausgeprägt, physiklich sind jedoch kleine S-Zacken auch in I und II möglich. S1S2S3 ist ein deskriptives Muster der Extremitätenableitungen, das eine ausgeprägte negative frontale Projektion des resultierenden QRS-Vektors gleichzeitig in I, II und III widerspiegelt. Es beweist für sich allein keine spezifische anatomische Herzausrichtung und erlaubt anhand eines Standard-EKGs keine verlässliche Beurteilung der dorsalen Vektorrichtung im dreidimensionalen Raum – ein solcher Schluss geht über das hinaus, was 12 Standardableitungen messen.
Alle drei Standardableitungen (I, II, III) registrieren die Vektorprojektion in der Frontalebene. Bei S1S2S3 erweist sich die finale frontale Projektion des QRS-Vektors in allen drei Ableitungen als klein oder negativ, was einer extremen (nordwestlichen) Lage der elektrischen Herzachse entspricht. Dieses Bild ist häufig mit einer Rotation und vertikaleren Lage des Herzens, einer COPD, einer Rechtsherzbelastung assoziiert oder stellt eine Normvariante dar – die konkrete Ursache wird anhand des klinischen Bildes und zusätzlicher EKG-Zeichen ermittelt, nicht anhand eines einzelnen Musters.
Ursachen
- Konstitutionelle Besonderheit der Herzlage (asthenischer oder gemischter Habitus)
- Lungenemphysem und chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) – Tiefstand des Diaphragmas, Vertikalisierung und Rotation des Herzens
- Ausgeprägter Pneumothorax oder andere Ursachen einer Brustkorbverlagerung
- Trichterbrust (Pectus excavatum) und andere Skelettanomalien des Thorax
- Rechtsherzbelastung oder -hypertrophie verschiedener Genese
- Kommt als Lagebefund bei Personen ohne manifeste Herz- und Lungenerkrankung vor
Differenzialdiagnose
- Rechtslagetyp – bei einer gewöhnlichen (nicht extremen) Rechtstypabweichung ist der QRS-Komplex in Ableitung III in der Regel positiv, während beim S1S2S3 der summierte QRS in allen drei Ableitungen – I, II und III – negativ ist; die endgültige Achsenbeurteilung erfolgt anhand der Gesamtheit aller Extremitätenableitungen und nicht nur anhand von III.
- Rechtsherzhypertrophie – kann in den Extremitätenableitungen von einem ähnlichen Bild begleitet sein, weist jedoch zusätzlich eigene direkte Zeichen auf: hohes R oder ein R/S-Verhältnis >1 in V1, Rechtstyp, tiefes S in V5–V6; bei Belastung sind ST-Senkungen und T-Inversionen in V1–V3/4 möglich (ST-Hebungen sind für eine chronische Rechtsherzbelastung nicht typisch und erfordern eine gesonderte Abklärung, einschließlich akuter Zustände). Das Vorliegen dieser Zeichen schließt das S1S2S3-Muster nicht aus, macht jedoch die Ursachensuche erforderlich.
- S1Q3T3-Typ (McGinn-White-Syndrom) bei Lungenembolie (LE) – Kriterium: S in I, Q in III und T-Inversion in III; das Muster an sich ist unspezifisch und wird nur im klinischen Kontext des Verdachts auf eine LE bewertet.
- Blockierung des posterioren Faszikels des linken Schenkels – führt ebenfalls zu einer Rechtstypabweichung, jedoch sind QRS-Form und klinischer Kontext (Zeichen einer Überleitungsstörung) andere, S1S2S3 ist in reiner Form nicht typisch.
- Chronisches Cor pulmonale – S1S2S3 kann Teil des Bildes sein; Zeichen der rechten Vorhofbelastung (P pulmonale) und der Rechtsherzbelastung können begleitend auftreten, sind jedoch nicht obligat, und ihr Fehlen schließt die Diagnose nicht aus – EKG-Zeichen der rechten Herzhöhlen besitzen eine begrenzte Sensitivität.
Klinische Bedeutung und Taktik
Das isolierte S1S2S3-Muster gilt für sich genommen nicht als Pathologie und erfordert keine Behandlung – es kann sich um eine Konstitutionsbesonderheit oder eine Variante der Herzlage handeln. Es ist wichtig zu bedenken, dass eine strukturelle Herzerkrankung anhand eines einzelnen EKG nicht vollständig ausgeschlossen werden kann: Das Fehlen zusätzlicher Veränderungen mindert die Wahrscheinlichkeit, stellt jedoch keine absolute Garantie dar.
Der Arzt sollte prüfen, ob der Befund isoliert ist: Es gibt keine begleitenden Zeichen einer Rechtsherzhypertrophie oder -belastung, einer Rechterweiterung, akuter ST-T-Veränderungen oder einer QRS-Verbreiterung. Sind solche Zeichen vorhanden, erfordern sie eine gesonderte Beurteilung und Ursachensuche, stehen dem Vorliegen des S1S2S3-Musters jedoch nicht entgegen.
Beim Nachweis von S1S2S3 ist es ratsam, Anamnese und Klinik im Hinblick auf chronische Lungenerkrankungen (COPD, Emphysem) sowie Thoraxdeformitäten zu evaluieren; bei plötzlichem Auftreten des Bildes vor dem Hintergrund von Dyspnoe und Brustschmerz sind eine Lungenembolie und andere akute Zustände mit Rechtsherzbelastung auszuschließen.
Das Muster erfordert keine spezielle Behandlung; die Taktik wird durch die zugrundeliegende Erkrankung bestimmt, sofern eine solche identifiziert wird. Eine separate Verlaufskontrolle des EKG ist bei asymptomatischem Verlauf ohne weitere Befunde nicht erforderlich.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Jede kleine S-Zacke in allen drei Ableitungen wird als S1S2S3 interpretiert, ohne den Grad des Überwiegens von S gegenüber R zu beurteilen
- Es wird mit einem Rechtslagetyp verwechselt, ohne die QRS-Form speziell in Ableitung III und die Achse anhand der Gesamtheit der Extremitätenableitungen zu prüfen
- Eine Rechtsherzhypertrophie wird beim Anblick von S1S2S3 automatisch ausgeschlossen, ohne die Gesamtheit der direkten Belastungskriterien zu evaluieren
- Eine akute Pathologie (LE) wird bei plötzlichem Auftreten des Bildes bei einem Patienten mit Dyspnoe nicht ausgeschlossen
- Die klinische Bedeutung des Befundes bei einem asymptomatischen Patienten wird überschätzt, ohne zu berücksichtigen, dass ein einzelnes EKG eine strukturelle Pathologie nicht vollständig ausschließt
1. Welches Merkmal ist charakteristisch für das S1S2S3-Muster?
Das bestimmende Merkmal des Musters ist das klare Überwiegen von S gleichzeitig in den Ableitungen I, II und III und nicht nur in einer davon.
2. Wodurch unterscheidet sich das S1S2S3-Muster von einer Rechtstypabweichung?
Bei einer gewöhnlichen (nicht extremen) Rechtstypabweichung ist die Ableitung III in der Regel positiv; bei S1S2S3 ist QRS in allen drei Ableitungen negativ. Die endgültige Beurteilung der Herzachse erfolgt anhand aller Extremitätenableitungen.
3. Welcher Zustand ist am häufigsten mit dem chronischen Auftreten des S1S2S3-Musters assoziiert?
Emphysem und COPD führen zu einem tiefen Stand des Zwerchfells und einer Vertikalisierung bzw. Rotation des Herzens, was die Entstehung des S1S2S3-Musters begünstigt.
Häufig gestellte Fragen
Ist das S1S2S3-Syndrom gefährlich?
An sich nein. Dies kann eine konstitutionelle Besonderheit der Herzlage oder die Folge von Lungenerkrankungen sein. Eine Gefahr besteht, wenn der Befund mit einer akuten Pathologie wie einer Lungenembolie oder mit Zeichen einer Hypertrophie und Überlastung des rechten Ventrikels einhergeht.
Wie unterscheidet man S1S2S3 von einer Rechtstypabweichung?
Bei einer gewöhnlichen Rechtstypabweichung findet sich ein ausgeprägtes S in Ableitung I, aber in Ableitung III ist der QRS-Komplex meist positiv. Beim S1S2S3-Muster wird in allen drei Standardableitungen (I, II und III) gleichzeitig ein ausgeprägtes S registriert, und die Achse befindet sich im extremen Quadranten.
Muss das S1S2S3-Syndrom behandelt werden?
Nein, ein isolierter Befund erfordert keine Behandlung. Das Augenmerk sollte auf der Suche nach einer zugrundeliegenden Erkrankung (COPD, Thoraxdeformität, Rechtsherzbelastung) liegen, sofern klinische Indikationen oder zusätzliche EKG-Zeichen vorliegen.
Tritt S1S2S3 bei gesunden Menschen auf?
Das Muster kann bei gesunden Menschen als lagedingte oder konstitutionelle Besonderheit auftreten, wird jedoch unter Berücksichtigung von Symptomen, Anamnese und anderen EKG-Merkmalen interpretiert. Das Fehlen zusätzlicher Veränderungen verringert die Wahrscheinlichkeit einer strukturellen Pathologie, schließt sie jedoch nicht völlig aus.
Wie ist das S1S2S3-Syndrom mit Lungenerkrankungen verbunden?
Bei Emphysem und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung senkt sich das Zwerchfell ab, das Herz nimmt eine vertikalere und rotiertere Position ein, was das Auftreten eines ausgeprägten S in allen drei Standardableitungen begünstigt.
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Quellen
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.