EKG-Kriterien
- S-Zacke in Ableitung I – ausgeprägt/tief; es gibt keinen standardisierten quantitativen Schwellenwert für die S-Tiefe bei S1Q3T3
- Q-Zacke in Ableitung III – meist klein und kann schmal sein; ein isoliertes QIII ohne pathologische Q-Zacken in benachbarten Inferiorableitungen entspricht keinem Infarkt. Es gibt keinen vereinheitlichten Schwellenwert für QIII speziell bei S1Q3T3
- Negative T-Zacke in Ableitung III
- Pathologisches Q bei Myokardinfarkt (Universal Definition of MI): Q mit einer Dauer von ≥ 0,03 s und einer Tiefe von ≥ 1 mm oder QS in zwei beliebigen benachbarten Ableitungen (I, II, aVL, aVF, V4–V6); für V2–V3 gelten separate Kriterien. Bei S1Q3T3 fehlt diese Kombination in den benachbarten Inferiorableitungen – dies hilft, das Muster von einem echten inferioren Infarkt zu unterscheiden, jedoch diagnostiziert oder schließt das Vorhandensein oder Fehlen einer pathologischen Q-Zacke ohne Klinik, ST-T-Dynamik und Troponin einen akuten Myokardinfarkt weder aus noch ein
- Häufig begleitet von Sinustachykardie
- Zeichen einer akuten Rechtsherzbelastung (Strain) sind möglich: inkompletter oder kompletter Rechtsschenkelblock, ST-Hebung in V1–V3 oder aVR, T-Inversion in V1–V4 (gelegentlich breiter) – diese Merkmale stützen das Vorhandensein einer Rechtsherzbelastung, diagnostizieren jedoch keine Lungenembolie
- Die elektrische Herzachse kann normal sein, nach rechts abweichen oder eine Intermediärposition einnehmen
Wie es im EKG aussieht
Klassische Triade: in Ableitung I eine relativ tiefe S-Zacke, in Ableitung III eine Q-Zacke und eine negative T-Zacke. Äußerlich ähnelt der Komplex in III einem inferioren Myokardinfarkt, jedoch ist die Q-Zacke in III bei S1Q3T3 gewöhnlich schmal und flach.
Ein pathologisches Q beim Infarkt gemäß standardisierten Kriterien ist ein Q mit einer Dauer von ≥ 0,03 s und einer Tiefe von ≥ 1 mm oder QS, nachgewiesen in zwei beliebigen benachbarten Ableitungen (I, II, aVL, aVF, V4–V6); für V2–V3 werden separate Schwellenwerte angewendet. Für die inferiore Lokalisation bedeutet dies die Beurteilung von II, III und aVF als benachbarte Gruppe. Ein isoliertes Q in III beweist keinen Infarkt und schließt ihn nicht aus: Die Differenzierung stützt sich nicht auf eine einzelne Zacke, sondern auf die Gesamtheit aus Breite und Tiefe der Q-Zacke in mehreren Ableitungen, der ST-T-Dynamik, dem klinischen Bild und dem Troponin. Wichtig ist auch, dass pathologische Q-Zacken für die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts nicht zwingend erforderlich sind und kein eigenständiges Zeichen für die Akuität des Prozesses darstellen – die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts erfordert Klinik, EKG-Dynamik und einen Troponinanstieg.
Begleitbefunde, die bei derselben Ursache (z. B. bei akuter Rechtsherzbelastung) auftreten können, jedoch die Spezifität von S1Q3T3 selbst nicht erhöhen und eine separate klinische Beurteilung erfordern:
| Befund | Ableitungen | Was wird erfasst |
|---|---|---|
| Inkompletter/kompletter Rechtsschenkelblock | V1–V2 sowie I, aVL, V5–V6 | verzögerte Erregungsleitung über den belasteten rechten Ventrikel |
| ST-Strecken-Hebung | gelegentlich V1–V3 oder aVR | mögliche akute Rechtsherzbelastung/-überdehnung, Befund ist unspezifisch |
| T-Wellen-Inversion | V1–V4 (gelegentlich breiter, bis V5–V6), III | möglicher Rechtsherz-Strain, jedoch unspezifisch: kann auch Ischämien und andere Ursachen widerspiegeln |
| Sinustachykardie | alle Ableitungen, anhand der Herzfrequenz | kompensatorische Reaktion, unspezifisch |
| S1S2S3-Muster | Frontalebene | unspezifische Variante einer steilen Lage der Herzachse, beweist keine Rechtsherzbelastung |
Das Muster ist unspezifisch und inkonstant: Es kann selbst bei massiver Lungenembolie fehlen und umgekehrt bei gesunden Menschen als Normvariante auftreten (insbesondere bei steilem Herztyp oder Achsenverschiebung).
Mechanismus
Bei akuter Rechtsherzbelastung (meist infolge einer massiven oder submassiven Lungenembolie) steigt der Druck in der Arteria pulmonalis drastisch an. Der rechte Ventrikel kann akut dilatieren und dysfunktional werden, obwohl das Ausmaß der Dilatation variabel ist; dies kann die Herzposition, den frontalen Depolarisationsvektor und die Abfolge der Ventrikelerregung verändern. Damit wird das Auftreten eines tiefen S in I und einer Q-Zacke in III in Verbindung gebracht, während das negative T in III eine Repolarisationsstörung des belasteten Myokards des rechten Ventrikel widerspiegelt. Die Kombination S1Q3T3 allein beweist weder eine Dilatation des rechten Ventrikel noch eine Achsenabweichung – der genaue elektrophysiologische Mechanismus des Musters ist nicht eindeutig geklärt: Er beruht wahrscheinlich auf einer Kombination aus veränderter Herzposition, rechtsventrikulärer Überlastung und Repolarisationsstörungen und nicht auf einer einzigen streng gerichteten Vektorschleife.
Separat wird das S1S2S3-Muster beschrieben, bei dem die S-Zacke in allen drei Standardableitungen sichtbar ist. Dies ist ein deskriptiver Befund, der häufig eine Variante einer normalen vertikalen Herzachse darstellt und kein allgemein anerkanntes „Syndrom“ ist; er sollte nicht automatisch mit einer ausgeprägteren Achsenrotation oder Rechtsherzbelastung in Verbindung gebracht werden.
Ursachen
- Lungenembolie (akut, klassische Assoziation)
- Andere Ursachen einer akuten Rechtsherzbelastung: schwere pulmonale Hypertonie, Herztamponade, Spannungspneumothorax, akutes Respiratory-Distress-Syndrom
- Schwere Exazerbation einer COPD oder von Asthma bronchiale – eine mögliche, aber unspezifische Assoziation über Hypoxie und Überblähung, kein typisches direktes Zeichen einer akuten Rechtsherzbelastung
- Normvariante – steiler Lagetyp des Herzens, tiefe Atmung, schlanker Körperbau, junges Alter
- Chronisches Cor pulmonale (als Hintergrundbefund)
Die Aufzählung ist nicht abschließend; die Interpretation wird stets durch den klinischen Kontext ergänzt.
Differenzialdiagnose
- Inferiorer Myokardinfarkt: Gemäß standardisierten Kriterien ist ein pathologisches Q ein Q mit einer Dauer von ≥ 0,03 s und einer Tiefe von ≥ 1 mm oder ein QS in zwei benachbarten Ableitungen (für die inferiore Wand: II, III, aVF) mit entsprechender ST-T-Dynamik; ein isoliertes schmaleres Q nur in Ableitung III ohne Veränderungen in benachbarten Ableitungen spricht nicht für einen Infarkt. Dabei ist das Vorhandensein eines pathologischen Q für die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts nicht zwingend erforderlich und beweist nicht die Akuität des Prozesses – verglichen werden muss der gesamte Komplex: Breite und Tiefe von Q, ST-T-Dynamik, Klinik, Troponin und bildgebende Befunde.
- Normvariante bei gesunden Personen: Ein isoliertes S1Q3T3 ohne Tachykardie, ohne Rechtsschenkelblock, ohne T-Inversion in den rechten Brustwandableitungen und ohne Klinik spricht eher für eine Norm als für eine Lungenembolie.
- WPW-Syndrom: Kann aufgrund pseudopathologischer Q-Wellen und Veränderungen des initialen Teils des QRS-Komplexes in verschiedenen Ableitungen einen Infarkt imitieren; die Unterscheidung erfolgt anhand der Verkürzung des PQ-Intervalls, dem Vorhandensein einer Delta-Welle und einer QRS-Verbreiterung, nicht anhand eines isolierten Befunds in einer einzelnen Ableitung.
- Rechtsventrikuläre Hypertrophie / chronisches Cor pulmonale: Unterscheidet sich durch den chronischen statt akuten Charakter der Veränderungen und den entsprechenden klinischen Kontext.
Klinische Bedeutung und Taktik
Das S1Q3T3-Syndrom ist ein unterstützendes, unspezifisches und unempfindliches Zeichen: Es tritt nur bei einer Minderheit von Patienten mit Lungenembolie auf, hat eine geringe Sensitivität sowie Spezifität und kann bei anderen Erkrankungen und gelegentlich bei gesunden Personen beobachtet werden. Es erlaubt allein weder die Bestätigung noch den Ausschluss einer Lungenembolie und beweist weder eine Belastung noch eine Dilatation des rechten Ventrikels. Die klinische Bedeutung steigt in Kombination mit Sinustachykardie, Rechtsschenkelblock, T-Inversion in den rechten Brustwandableitungen und dem entsprechenden klinischen Bild (plötzliche Dyspnoe, Brustschmerzen, Risikofaktoren für venöse Thromboembolien) – in diesem Fall stützen Zeichen eines rechtsventrikulären Strains das Vorhandensein einer Rechtsherzbelastung, diagnostizieren jedoch keine Lungenembolie und erfordern eine klinische Korrelation.
Der Arzt sollte den Befund im Zusammenhang mit der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie bewerten (Wells-Scores, Genfer Scores). Bei niedriger oder intermediärer Wahrscheinlichkeit wird D-Dimer bestimmt (mit Alterskorrektur bei Patienten über 50 Jahren); bei hoher Wahrscheinlichkeit wird sofort zur Bildgebung übergegangen, in der Regel zur CT-Pulmonalisangiographie bei deren Verfügbarkeit und fehlenden Kontraindikationen, ohne das Ergebnis des D-Dimers abzuwarten. Bei hämodynamischer Instabilität steht die sofortige Notfall-Echokardiographie am Krankenbett und das Management nach dem Algorithmus für massive Lungenembolien im Vordergrund. Das EKG ersetzt nicht die Bildgebung, hilft jedoch bei der Triage und lenkt den Verdacht auf eine akute Rechtsherzbelastung, insbesondere wenn die Zeit knapp ist.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Die isolierte Interpretation von Q in III als Zeichen eines inferioren Infarkts ohne Beurteilung der Dauer und Tiefe von Q in benachbarten Inferiorableitungen und der ST-T-Dynamik
- S1Q3T3 als diagnostisches Zeichen einer Lungenembolie an sich oder als Beweis für eine Achsenabweichung der elektrischen Herzachse betrachten
- Das Muster bei einem Patienten mit Klinik einer Lungenembolie ignorieren, wenn es schwach ausgeprägt ist
- Nicht berücksichtigen, dass das Muster selbst bei massiver Lungenembolie häufig fehlt
- Mit dem S1S2S3-Muster bei jungen und schlanken Patienten ohne jegliche Klinik verwechseln und es automatisch als ein schwereres Stadium der Rechtsherzbelastung ansehen
S1Q3T3 – „S in I, Q und T in III“: Achte auf ein tiefes S in I und Q mit negativem T in III
1. Welches EKG-Merkmal unterscheidet einen echten inferioren Myokardinfarkt vom S1Q3T3-Syndrom?
Bei einem inferolateralen Infarkt weist die pathologische Q-Zacke in Dauer und Tiefe in mindestens zwei benachbarten inferioren Ableitungen auf und tritt nicht isoliert in III auf wie beim S1Q3T3-Typ.
2. Mit welchem Zustand ist das S1Q3T3-Syndrom klassischerweise assoziiert?
Klassischerweise ist das Muster mit einer akuten Rechtsherzbelastung bei Lungenembolie assoziiert, es ist jedoch weder spezifisch noch ein Schweregradindikator für eine Lungenembolie oder ein sicherer Beweis für diese Belastung.
3. Welche Eigenschaft des S1Q3T3-Syndroms ist korrekt?
Das Muster ist unspezifisch und unsensitiv: Es kommt häufig bei gesunden Personen vor und kann bei bestätigter Lungenembolie fehlen.
Häufig gestellte Fragen
Ist das S1Q3T3-Syndrom gefährlich?
Das Merkmal an sich ist nicht gefährlich und stellt keine Diagnose. Es erhöht lediglich den Verdacht auf eine akute Rechtsherzbelastung, meist bei Lungenembolie, und erfordert eine klinische Beurteilung sowie weitere Abklärung.
Wie unterscheidet man S1Q3T3 von einem inferioren Myokardinfarkt?
Beim inferioren Infarkt hat die pathologische Q-Zacke eine Dauer von ≥0,03 s und eine Tiefe von ≥1 mm oder zeigt ein QS-Muster in zwei benachbarten Ableitungen (II, III, aVF) mit ST-T-Dynamik. Ein isoliertes QIII ohne solche Veränderungen in den Nachbarableitungen ist meist unspezifisch, jedoch erfordert die definitive Differenzierung das klinische Bild, serielle EKGs und Troponin anstelle der Beurteilung einer einzelnen Zacke; Q-Zacken allein diagnostizieren keinen akuten Myokardinfarkt.
Bedeutet S1Q3T3 immer eine Lungenembolie?
Nein. Das Muster ist unspezifisch: Es tritt sowohl bei gesunden Menschen als Normvariante auf als auch bei bestätigter massiver Lungenembolie gänzlich fehlen.
Welche weiteren EKG-Veränderungen begleiten S1Q3T3 bei einer Lungenembolie?
Sinustachykardie, inkompletter oder kompletter Rechtsschenkelblock, gelegentlich ST-Elevation in V1–V3 oder aVR, T-Wellen-Inversion in den präkordialen Rechtsableitungen V1–V4. Dies sind Anzeichen für eine mögliche Rechtsherzbelastung, die eine klinische Korrelation erfordern und eine Lungenembolie nicht eigenständig diagnostizieren.
Muss bei S1Q3T3 sofort eine CT-Angiopulmonographie durchgeführt werden?
Die Entscheidung wird anhand der Gesamtheit der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie und anderer Daten getroffen, nicht anhand eines einzelnen EKG-Merkmals. Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit ist eine Bildgebung unabhängig vom Vorliegen von S1Q3T3 indiziert.
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Quellen
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- ESC Guidelines on acute pulmonary embolism (Diagnostik und EKG-Befunde)
- Universal Definition of Myocardial Infarction (Kriterien für pathologische Q-Zacken)
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.