EKG-Kriterien
- Rhythmus: Sinusrhythmus oder Vorhofflimmern (insbesondere bei Mitralstenose) — Beurteilung in II und V1
- P mitrale bei Mitralvitien: P-Welle in II breiter als 120 ms, doppelgipflig (M-förmig), in V1 — terminale negative Phase mit einer Tiefe von ≥1 mm und einer Dauer von ≥40 ms (Zeichen der linken Vorhofvergrößerung; das Kriterium ist für Mitralvitien nicht spezifisch)
- P pulmonale spiegelt die Vergrößerung oder Überlastung des rechten Vorhofs wider: spitzes P mit einer Amplitude von ≥2,5 mm bei normaler Breite, Beurteilung vor allem in Ableitung II, oft auch in III/aVF; bei Trikuspidal- und Pulmonalvitien tritt es meist bei ausgeprägter Rechtsvorhofüberlastung oder rechtsventrikulärer Insuffizienz auf, weist jedoch für sich genommen nicht auf einen spezifischen Klappenfehler hin
- Zeichen der Linksherzhypertrophie (Aortenstenose, Mitral-/Aorteninsuffizienz): Sokolow-Lyon-Index S V1 + R V5 oder V6 ≥35 ms, oft mit schräg abfallender ST-Streckensenkung und negativer asymmetrischer T-Welle in I, aVL, V5–V6 (systolische Überlastung); Beurteilung zusammen mit anderen LVH-Zeichen und klinischen Daten, da ein einzelnes Voltagekriterium keine LVH diagnostiziert und eine begrenzte Sensitivität aufweist
- Mögliche Zeichen einer Rechtsherzhypertrophie (Mitralstenose mit pulmonaler Hypertonie, Trikuspidalvitien): R > S in V1, Lagetyp-Rechts-Typ, tiefer S in V5–V6 — dies sind keine ausreichenden Kriterien für sich allein, sondern Orientierungspunkte, die den Ausschluss von Alternativen erfordern (Infarkt, Rechtsschenkelblock, Hinterwandinfarkt, Normvariante)
- Lagetyp: Links-Typ bei Aortenvitien und ausgeprägter LVH, Rechts-Typ bei pulmonaler Hypertonie und Rechtsherzüberlastung
- Erregungsleitungsstörungen: PQ-Verlängerung, Links- oder Rechtsschenkelblock bei Verkalkung des Klappenapparats und der angrenzenden Strukturen des Reizleitungssystems
- Bei Vorhofflimmern — Fehlen diskreter P-Wellen, unreguläre RR-Intervalle bei fehlendem vollständigen AV-Block, Beurteilung der Kammerfrequenz; f-Wellen lassen sich in einzelnen Ableitungen als fakultatives Zeichen nachweisen
Wie es im EKG aussieht
Das EKG bei Klappenfehlern ist für einen spezifischen Fehler nicht spezifisch, spiegelt jedoch die hämodynamische Überlastung einer bestimmten Herzkammer wider.
Bei Mitralstenose ist eine Vergrößerung des linken Vorhofs typisch: P mitrale in II (breit, doppelgipflig, ≥120 ms) und terminale negative P-Phase in V1. Bei Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie kommen Zeichen der Rechtsherzhypertrophie hinzu — Lagetyp-Rechts-Typ, R > S in V1. Vorhofflimmern entwickelt sich oft bei ausgeprägter oder langandauernder Mitralstenose, insbesondere bei Dilatation des linken Vorhofs, kann jedoch auch fehlen: Ein Sinusrhythmus mit P mitrale ist über viele Jahre der Erkrankung möglich.
Bei Aortenstenose dominiert das Bild der Linksherzhypertrophie: hoher Sokolow-Lyon-Index, bei ausgeprägtem Fehler — Bild einer „Hypertrophie mit systolischer Überlastung“ (Strain): schräg abfallende ST-Senkung und asymmetrisches negatives T in I, aVL, V5–V6. Der Lagetyp ist oft nach links abweichend.
Bei chronischer Aorteninsuffizienz kann die Volumenüberlastung zu einer ausgeprägten Dilatation und exzentrischen Hypertrophie des linken Ventrikels mit hohen QRS-Voltagen und ausgeprägten sekundären ST-T-Veränderungen führen, die manchmal nicht weniger ausgeprägt sind als bei einer Stenose. Bei Mitralinsuffizienz dominieren die Vergrößerung des linken Vorhofs und des linken Ventrikels; die Ausprägung von LVH und Strain hängt von Schweregrad und Dauer der Regurgitation ab.
Bei Trikuspidalinsuffizienz sind die Vergrößerung des rechten Vorhofs (P pulmonale) und Zeichen der Rechtsherzüberlastung/-dilatation typischer; eine ausgeprägte Rechtsherzhypertrophie und ein Rechtsschenkelblock sind nicht obligat und hängen von Ursache und Schweregrad des Fehlers ab. Bei Trikuspidalstenose können die Veränderungen weitgehend auf den rechten Vorhof beschränkt sein.
| Fehler | Hauptbefund |
|---|---|
| Mitralklappenstenose | P mitrale, mögliches Vorhofflimmern, später Zeichen der Rechtsherzüberlastung |
| Aortenklappenstenose | LVH mit Strain, Lagetyp-Links-Typ |
| Aortenklappeninsuffizienz | Dilatation und exzentrische LVH, hohe Voltagen |
| Mitralklappeninsuffizienz | Vergrößerung von LA und LV, variable LVH |
| Trikuspidalvitium | Vergrößerung des RA, P pulmonale, Rechtsherzüberlastung/-dilatation |
Mechanismus
Ein Klappenfehler verursacht eine chronische Druckbelastung (Stenose) oder Volumenüberlastung (Insuffizienz) der entsprechenden Herzkammer. Eine Druckbelastung führt zu einer konzentrischen Myokardhypertrophie mit Zunahme der QRS-Amplitude und sekundären ST-T-Veränderungen (Strain-Muster aufgrund von Repolarisationsstörungen der hypertrophierten Wand). Eine Volumenüberlastung verursacht gewöhnlich eine Ventrikeldilatation und exzentrische Hypertrophie; die Voltage-Veränderungen sind dabei variabel und erlauben keine zuverlässige Beurteilung des Schweregrads des Fehlers, da die EKG-Amplitude schlecht mit der anatomischen Masse und Geometrie des Ventrikels korreliert. Die Vorhofvergrößerung (Dehnung seiner Wand) verlangsamt und deformiert die Ausbreitung der Depolarisationswelle, was zu typischen P mitrale und P pulmonale führt. Eine langanhaltende Dilatation des linken Vorhofs bei Mitralstenose schafft das Substrat für das Auftreten und die Aufrechterhaltung von Vorhofflimmern.
Ursachen
- Rheumatisches Mitral- und/or Aortenvitium (historisch häufigste Ursache für P mitrale)
- Degenerative (verkalkende) Aortenstenose bei älteren Menschen
- Myxomatöse Mitralklappendegeneration, Mitralklappenprolaps mit Mitralinsuffizienz
- Infektiöse Endokarditis mit Klappeninsuffizienz
- Sekundäre (funktionelle) Mitral- oder Trikuspidalinsuffizienz bei Ventrikeldilatation
- Angeborene Herzfehler mit Rechtsherzbelastung (z. B. Vorhofseptumdefekt) — zeigen sekundär das Bild einer Rechtsherzbelastung
Differenzialdiagnose
- P mitrale bei Mitralvitium und P mitrale bei anderen Ursachen der linken Vorhofvergrößerung (arterielle Hypertonie, Kardiomyopathie) — EKG unterscheidet die Ursache nicht, Echokardiographie erforderlich
- LVH mit Strain bei Aortenstenose und ischämische ST-T-Veränderungen — Unterscheidung durch die Form der Senkung (schräg abfallend, spiegelbildlich zum hohen R) und den klinischen Kontext
- P pulmonale bei Cor pulmonale (COPD) und P pulmonale bei Mitralstenose mit pulmonaler Hypertonie — Unterscheidung mittels Echokardiographie und Anamnese
- Vorhofflimmern bei Mitralvitium und isoliertes Vorhofflimmern ohne strukturelle Pathologie — erfordert eine Echokardiographie zum Ausschluss eines klappenbedingten Substrats
Klinische Bedeutung und Taktik
Das EKG ist eine ergänzende Methode bei Verdacht auf einen Klappenfehler und eine Methode zur Überwachung von Rhythmus, Reizleitung und Kammerüberlastungszeichen; die wichtigste Methode zur Verifizierung und Beurteilung des Schweregrads des Fehlers ist die Echokardiographie. Der Nachweis von P mitrale, P pulmonale oder Zeichen einer Ventrikelhypertrophie bei einem Patienten mit Herzgeräusch erfordert die Überweisung zur Echokardiographie.
Das Auftreten von neu aufgetretenem Vorhofflimmern bei einem Patienten mit Mitralvitium erfordert eine dringende klinische Beurteilung und eine Entscheidung über die Antikoagulation unter Berücksichtigung der Art des Klappenfehlers: Bei mechanischem Klappenersatz sowie bei mäßiger oder schwerer Mitralstenose unabhängig von ihrer Ätiologie wird ein Vitamin-K-Antagonist verwendet, direkte orale Antikoagulantien werden in diesen Situationen nicht eingesetzt; bei anderen Klappenerkrankungen und Vorhofflimmern erfolgt die Auswahl des Antikoagulants und die Beurteilung des thromboembolischen Risikos gemäß den geltenden allgemeinen Kriterien und Kontraindikationen für Vorhofflimmern.
Die Zunahme der Voltage-Kriterien der LVH und das Auftreten des Strain-Musters bei bekannter Aortenstenose weisen auf ein Voranschreiten der Überlastung hin und erfordern engmaschigere Kontrollen. Das EKG wird auch zur Verlaufskontrolle nach Klappenersatz verwendet (neue Schenkelblöcke, AV-Überleitungsstörungen nach chirurgischem oder kathetergestütztem Eingriff).
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Die Diagnose eines spezifischen Herzfehlers allein anhand des EKG ohne Echokardiographie stellen — das EKG zeigt nur die Folge
- Das P mitrale aufgrund unzureichender Beachtung der P-Wellen-Form in V1 übersehen
- Das Strain-Muster der LVH mit Ischämie verwechseln und umgekehrt
- Nicht berücksichtigen, dass bei ausgeprägtem Vorhofflimmern Zeichen einer Vorhofvergrößerung anhand der P-Welle nicht beurteilt werden können
- Vergessen, bei primär „linken“ Vitien nach Zeichen der Rechtsherzbelastung zu suchen (sekundäre pulmonale Hypertonie)
1. Welches EKG-Zeichen ist für die Mitralstenose mit linker Vorhofvergrößerung am typischsten?
Die Vergrößerung des linken Vorhofs führt zu einer charakteristischen verlangsamten und deformierten Ausbreitung der Vorhofdepolarisationswelle — P mitrale.
2. Welches EKG-Muster ist für eine ausgeprägte Aortenstenose mit Linksherzhypertrophie typisch?
Die Druckbelastung bei Aortenstenose führt zu einer konzentrischen LV-Hypertrophie mit sekundärem Strain-Muster der Repolarisation in den lateralen Ableitungen.
3. Was sollte ein Arzt tun, wenn er im EKG P mitrale und neu aufgetretenes Vorhofflimmern bei einem Patienten mit einem Herzgeräusch feststellt?
Die EKG-Befunde weisen auf ein wahrscheinliches Klappensubstrat hin, was eine echokardiographische Verifizierung und die Evaluation der Antikoagulationsindikation bei Vorhofflimmern unter Berücksichtigung des Klappenlesionstyps erfordert.
Häufig gestellte Fragen
Kann man die Diagnose eines Herzfehlers anhand des EKG stellen?
Nein, das EKG zeigt lediglich Sekundärzeichen wie Vorhofvergrößerung, Ventrikelhypertrophie und Arrhythmien. Die Diagnose eines Vitiums und die Schweregradbeurteilung erfolgen mittels Echokardiographie; das EKG wird als ergänzende Methode und zur Beurteilung von Komplikationen eingesetzt.
Warum tritt bei Mitralstenose häufig Vorhofflimmern auf?
Ein chronischer Druckanstieg im linken Vorhof führt zu dessen Dilatation und strukturellem Remodeling, was ein elektrophysiologisches Substrat für das Entstehen und Aufrechterhalten von Vorhofflimmern schafft. Bei mäßiger oder nicht schwerer Stenose kann der Rhythmus jedoch lange Zeit Sinusrhythmus bleiben.
Worin unterscheidet sich das EKG bei Aortenstenose von dem bei Aorteninsuffizienz?
Bei Aortenstenose ist aufgrund der Druckbelastung eine konzentrische LV-Hypertrophie mit Strain-Muster (schräg abfallende ST-Senkung, negative T-Welle in den lateralen Ableitungen) typisch. Bei chronischer Aorteninsuffizienz kann die Volumenbelastung ausgeprägte Spannungen und eine exzentrische LV-Hypertrophie hervorrufen, jedoch ist das Strain-Muster nicht immer ausgeprägt und hängt von Schwere und Dauer des Vitiums ab.
Sind EKG-Veränderungen bei Herzfehlern gefährlich?
Die EKG-Veränderungen an sich sind nicht unmittelbar lebensgefährlich, spiegeln jedoch das Voranschreiten der Kammerbelastung und das Risiko von Komplikationen wider – Vorhofflimmern mit Thromboembolie, Herzinsuffizienz, Reizleitungsstörungen bei Klappenringverkalkung.
Was ist ein P mitrale und ist es immer mit einem Mitralfehler verbunden?
P mitrale – eine breite, M-förmige (gespaltene) P-Welle in II und eine terminale negative Phase der P-Welle in V1, die eine Vergrößerung des linken Vorhofs widerspiegelt. Sie ist nicht spezifisch für den Mitralklappenfehler und tritt bei jeder Ursache einer linksatrialen Belastung auf, einschließlich arterieller Hypertonie und Kardiomyopathien.
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Quellen
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.