EKG-Kriterien
- Rechtsschenkelblock: QRS ≥ 120 ms, rSR' in V1–V2, breiter, abgehackter S in I, V5–V6
- Kombinierter anteriorer Linkshemiakalikblock: QRS-Achse gewöhnlich −45°…−90°, qR in I und aVL, rS in II, III und aVF, R-Peak-Zeit in aVL ≥ 45 ms
- Pathologische Q-Zacken, unspezifisch und ohne strenge koronare Lokalisation; können einen abgelaufenen Infarkt imitieren
- Niedrige QRS-Spannung oder QRS-Fragmentierung (zusätzliche R'-Zacke oder Einkerbung/Aufspaltung des R- oder S-Komplexes in zwei oder mehr benachbarten Ableitungen) — unspezifische Befunde, die bei heterogener Leitung auf dem Boden einer Fibrose auftreten
- Ventrikuläre Extrasystolie und ventrikuläre Tachykardie, bei Narbensubstrat meist monomorph; nicht nachhaltige VT und seltener polymorphe Arrhythmien sind möglich
- AV-Blockierungen verschiedenen Grades, bis hin zum AV-Block III. Grades, bei einem Teil der Patienten
- Vorhofflimmern auf dem Boden einer atrialen Dilatation bei ausgeprägter Kardiomyopathie
- Unspezifische ST-T-Veränderungen bei struktureller Läsion und intraventrikulären Leitungsstörungen
Wie es im EKG aussieht
Der charakteristischste Befund der chronischen Chagas-Krankheit ist die Kombination aus Rechtsschenkelblock (RSB) und anteriorem Linkshemiakalikblock. Der RSB zeigt sich in V1–V2 als rSR' oder rsR' mit einer breiten terminalen R'-Zacke, in I und V5–V6 als breites, abgehacktes S; QRS ≥ 120 ms. Der anteriore Linkshemiakalikblock führt zu einer Linksdeviation der Lagetyp-Achse (gewöhnlich −45°…−90°, primär bestimmt anhand von I und aVF) mit qR in I und aVL, rS in II, III, aVF und einer verlängerten R-Peak-Zeit in aVL (≥ 45 ms).
Neben dem bifaszikulären Block können pathologische Q-Zacken auftreten, die einen abgelaufenen Myokardinfarkt imitieren können, jedoch für sich genommen keine Unterscheidung zwischen einer Chagas-Narbe und einer postinfarktiven Narbe erlauben — die Lokalisation von Q ist nicht zwangsläufig inferolateral und schließt eine begleitende KHK nicht aus. Ebenfalls möglich sind eine niedrige QRS-Spannung und eine QRS-Fragmentierung — eine zusätzliche R'-Zacke oder eine Einkerbung/Aufspaltung des R- oder S-Komplexes in zwei oder mehr benachbarten Ableitungen. Dies ist ein unspezifischer Marker für eine heterogene Leitung, der auf narbige Veränderungen hinweisen, diese jedoch nicht diagnostizieren kann; die Echokardiographie beurteilt Struktur, Funktion und apikale Aneurysmen, während das Vorhandensein und Ausmaß einer Fibrose vor allem mittels kardialem MRT mit Late Gadolinium Enhancement bewertet werden.
Im Zuge des Krankheitsfortschritts treten ventrikuläre Extrasystolie und ventrikuläre Tachykardie auf — bei narbigem Substrat meist monomorph über einen Reentry-Mechanismus, wobei auch nicht nachhaltige VT und seltener polymorphe Arrhythmien möglich sind. Typisch sind AV-Blockierungen verschiedenen Grades — von Grad I bis zum totalen AV-Block. Bei atrialer Dilatation kommt Vorhofflimmern hinzu. In verschiedenen Stadien, insbesondere bei strukturellen Läsionen und intraventrikulären Leitungsstörungen, können unspezifische ST-T-Veränderungen auftreten; diese sind kein spezifischer Marker für das Endstadium.
| Befund | Ableitungen | Worauf wir achten |
|---|---|---|
| RBBB | V1–V2, I, V5–V6 | rSR', breites S |
| Anteriorer Linkshemiakalikblock | I, aVL, II, III, aVF | Achse nach links, qR/rS, R-Peak-Zeit in aVL ≥ 45 ms |
| Pathologisches Q | variabel | unspezifisch, kann MI imitieren |
| QRS-Fragmentierung | ≥ 2 benachbarte Ableitungen | zusätzliches R' oder R/S-Einkerbung, unspezifisches Zeichen |
Mechanismus
Trypanosoma cruzi verursacht eine chronische Entzündung und immunvermittelte Myokardschädigung mit fortschreitender Fibrose. Die fibrotische Läsion des spezialisierten Reizleitungssystems kann eine Sinusknotendysfunktion, intraventrikuläre Blöcke und AV-Blöcke verursachen, wobei Ausprägung und Lokalisation variieren; klinisch sind am häufigsten der rechte Schenkel und der anteriore Faszikel des linken Schenkels betroffen, wobei der genaue Mechanismus dieser Selektivität nicht abschließend geklärt ist. Eine fokale Myokardfibrose der Ventrikel, häufig im Bereich der Apex und der inferolateralen Wand, bildet das Substrat für pathologische Q-Zacken, apikale LV-Aneurysmen und ventrikuläre Reentry-Arrhythmien.
Ursachen
- Chronische Chagas-Krankheit (Trypanosoma-cruzi-Infektion), endemisch in Lateinamerika
- Faktoren, die den Verlauf beeinflussen: Dauer der Infektion; Immunsuppression kann zu einer Reaktivierung der Infektion führen; begleitende KHK und arterielle Hypertonie sind Begleiterkrankungen, die die Herzinsuffizienz verschlimmern können
- Bevölkerungsmigration als Grund für die Erkennung der Erkrankung außerhalb endemischer Regionen
Differenzialdiagnose
- Isolierter RSB ohne Linkshemiakalikblock ist eine häufige Normvariante, weniger spezifisch für Chagas
- Pathologische Q-Zacke bei abgelaufenem Myokardinfarkt — anhand eines einzelnen EKGs nicht sicher zu unterscheiden; erforderlich sind klinische Beurteilung, koronarangiographische Abklärung bei Indikation und kardiales MRT mit Spätkontrastierung
- Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie — typisch sind T-Negativierung in V1–V3 und weiter verbreitete Repolarisationsveränderungen, ventrikuläre Arrhythmien überwiegend aus dem RV und strukturelle Kriterien; Epsilon-Welle kann vorkommen, ist aber nicht obligat und wenig sensitiv; bei komplettem RSB erfordert die T-Interpretation in V1–V3 Vorsicht
- Dilatative Kardiomyopathie anderer Ätiologie — ähnliches Bild im fortgeschrittenen Stadium, jedoch ohne die charakteristische frühe Kombination aus RSB und anteriorem Linkshemiakalikblock
- Kardiale Sarkoidose — verursacht ebenfalls Blockbilder und ventrikuläre Arrhythmien; die Differenzierung erfordert epidemiologische Anamnese und Bildgebung (MRT mit Kontrastmittel)
Klinische Bedeutung und Taktik
Die Kombination aus RSB und anteriorer Linkshemiakalikblock bei einem Patienten aus einer endemischen Region (oder mit entsprechender Reiseanamnese) ist ein Anlass, gezielt serologisch nach der Chagas-Krankheit zu suchen; der Befund ist jedoch charakteristisch, aber nicht pathognomonisch: Ein ähnliches Muster tritt bei idiopathischer Reizleitungserkrankung, KHK, Sarkoidose und anderen Kardiomyopathien auf. Die EKG-Befunde korrelieren mit dem Risiko des plötzlichen Herztodes durch ventrikuläre Tachyarrhythmien und mit dem Fortschreiten zu einer dilatativen Kardiomyopathie mit Herzinsuffizienz.
Der Arzt sollte: QRS-Breite und -Morphologie sowie die Lagetyp-Achse bewerten, nach pathologischen Q-Zacken und QRS-Fragmentierung suchen; bei Verdacht Zuweisung zur Echokardiographie (Beurteilung von apikalem Aneurysma und systolischer Funktion), kardialem MRT mit Kontrastmittel (Narbencharakterisierung), Langzeit-EKG-Monitoring (Nachweis von nicht nachhaltiger VT und AV-Blöcken) sowie serologischer Diagnostik. Die Implantation eines Kardioverter-Defibrillators ist primär zur Sekundärprophylaxe nach Kreislaufstillstand, Kammerflimmern oder anhaltender VT indiziert; in Einzelfällen der Primärprophylaxe wird die Entscheidung anhand einer Gesamtheit von Kriterien (LVEF, Herzinsuffizienz, Synkope, nicht nachhaltige VT und andere Faktoren) und nicht anhand eines einzelnen bifaszikulären Blocks oder unspezifischer EKG-Veränderungen getroffen — die Entscheidung trifft ein Arrhythmiespezialist gemäß aktuellen Leitlinien. Bei fortschreitenden Bradyarrhythmien wird eine Schrittmachertherapie erwogen.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Interpretation eines bifaszikulären Blocks als spezifisches Zeichen der Chagas-Krankheit ohne Berücksichtigung der epidemiologischen Anamnese und Serologie
- Annehmen, dass ein pathologisches Q ein sicherer Marker für eine Chagas-Narbe ist, oder es umgekehrt ohne Klärung von Klinik und Bildgebung bedingungslos als Folge eines abgelaufenen MI betrachten
- Übersehen einer nicht nachhaltigen ventrikulären Tachykardie bei normalem Rhythmus zwischen den Episoden — ein Langzeit-EKG ist erforderlich
- Nichtbeachtung des Risikos eines plötzlichen Todes bei äußerlich stabilem EKG-Bild im Frühstadium
- Verwechslung mit idiopathischem isoliertem RSB, der in der Bevölkerung auch ohne Chagas vorkommt
1. Welche Blockkombination ist für die chronische Chagas-Krankheit am charakteristischsten?
Das überwiegende Befallen des rechten Schenkels und des anterioren Faszikels durch Fibrose ist ein charakteristisches, aber unspezifisches EKG-Muster bei der Chagas-Krankheit; erfordert bei entsprechender Anamnese eine serologische Untersuchung.
2. Worin unterscheidet sich die pathologische Q-Zacke bei der Chagas-Krankheit von der nach einem Myokardinfarkt?
Das Q bei Chagas kann eine postinfarktive Narbe imitieren; Form und Lokalisation erlauben ohne klinische Daten, Beurteilung der Koronararterien und kardiales MRT keine sichere Bestimmung des Ursprungs.
3. Welche Untersuchung ist am aussagekräftigsten zum Nachweis verdeckter ventrikulärer Arrhythmien bei der Chagas-Krankheit?
Non-sustained ventrikuläre Tachykardien und vorübergehende Leitungsstörungen werden im kurzen Ruhe-EKG oft nicht erfasst und erfordern ein Langzeit-EKG.
Häufig gestellte Fragen
Welches EKG-Zeichen ist für die Chagas-Krankheit am typischsten?
Die Kombination aus Rechtsschenkelblock und anteriorem linksardialen Hemiblock, insbesondere bei Patienten aus einer endemischen Region Lateinamerikas. Ein charakteristisches, aber nicht pathognomonisches Zeichen: Ein ähnliches Muster tritt auch bei anderen Erkrankungen des Reizleitungssystems und Myokards auf.
Ist die Chagas-Krankheit hinsichtlich Arrhythmien gefährlich?
Ja, die chronische Chagas-Kardiomyopathie ist mit einem erhöhten Risiko für ventrikuläre Tachykardien, Kammerfibrillieren und plötzlichen Herztod sowie für progressive AV-Blöcke verbunden.
Wie unterscheidet man die Q-Zacke bei Chagas von einer postinfarktiven Q-Zacke?
Anhand eines einzelnen EKG lässt sich das nicht zuverlässig unterscheiden. Erforderlich sind eine klinische Beurteilung, die Untersuchung der Koronararterien bei entsprechender Indikation und eine Kardio-MRT mit Spätkontrastierung (LGE) zur Charakterisierung der Narbe.
Reicht ein einzelnes EKG für die Diagnose der Chagas-Krankheit aus?
Nein, das EKG begründet lediglich einen Verdacht. Eine chronische Infektion wird serologisch bestätigt, in der Regel durch zwei verschiedene Tests; die Echokardiographie beurteilt Struktur, Funktion und apikale Aneurysmen, während die Kardio-MRT Narben und Fibrose darstellt.
Ist ein Holter-EKG bei Verdacht auf eine Chagas-Kardiomyopathie erforderlich?
Ja, das Holter-Monitoring hilft dabei, nicht-sustinierte ventrikuläre Tachykardien und transiente AV-Blöcke aufzudecken, die im Standard-Ruhe-EKG unsichtbar sind.
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Quellen
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.