EKG-Kriterien
- Rhythmus und HF: Sinustachykardie (häufigster Befund, unspezifisch)
- SI-QIII-TIII: S-Zacke in I sowie Q-Zacke mit negativem T in III; das Fehlen eines gleichen Q in II kann als orientierendes, jedoch nicht als diagnostisches Merkmal gewertet werden
- Lagetypänderung nach rechts oder abrupter Übergang vom Normaltyp zum Rechts-Lagetyp im Vergleich zu früheren EKGs
- Inkompletter Rechtsschenkelblock (neu) – QRS ca. 110–119 ms mit rsR'/rSR'-Morphologie in V1–V2; kompletter Block – QRS ≥ 120 ms mit derselben Morphologie; die Neugestalt im Vergleich zum Vor-EKG erhöht die Wertigkeit des Befundes, bestätigt jedoch per se keine LE
- T-Wellen-Inversion in V1–V4 (Zeichen der Rechtsherzbelastung), gelegentlich auch in III, aVF
- Selten – J-Punkt- und ST-Strecken-Elevation in V1, aVR und weiteren Ableitungen bei schwerer akuter Rechtsherzbelastung (unspezifisch, Ausschluss eines ACS erforderlich)
- Selten – P pulmonale (hohes, spitzes P ≥ 2,5 mm in II) als unspezifisches Zeichen einer Rechtsvorhofbelastung
- Unbeständige Begleitbefunde: niedrige QRS-Voltagen, neue supraventrikuläre Arrhythmien (darunter Vorhofflimmern) – besitzen keinen eigenständigen diagnostischen Wert
Wie es im EKG aussieht
Der häufigste EKG-Befund bei LE ist eine gewöhnliche Sinustachykardie ohne andere Veränderungen; ein normales oder kaum verändertes EKG schließt die Diagnose daher nicht aus. Das klassische, aber seltene (bei weniger als einem Drittel der Patienten auftretende) SI-QIII-TIII-Syndrom setzt sich aus drei Komponenten zusammen: tiefe S-Zacke in Ableitung I, Q-Zacke und negative T-Welle in Ableitung III. Dieses Muster ist unspezifisch und fakultativ: Sein Vorhandensein oder Fehlen, einschließlich der Verteilung der Q-Zacke in den Ableitungen II und III, erlaubt es nicht, eine LE eigenständig von einem inferioren Myokardinfarkt zu unterscheiden – dafür sind Klinik, Serial-EKGs, Troponin und Bildgebung erforderlich.
Bei akuter Rechtsherzbelastung schwenkt die Lagetypänderung nach rechts, und es kann ein neuer Rechtsschenkelblock auftreten: inkomplett – QRS etwa 110–119 ms, komplett – QRS ≥ 120 ms, in beiden Fällen mit typischer rsR'/rSR'-Morphologie in den Ableitungen V1–V2 und entsprechenden Veränderungen in den lateralen Ableitungen. In den Brustwandableitungen V1–V4 zeigt sich oft eine T-Wellen-Inversion als Zeichen der Rechtsherzbelastung. Bei schwerer akuter Rechtsherzbelastung werden gelegentlich ST-T-Veränderungen in V1–V4, aVR und weiteren Ableitungen beobachtet (Elevation des J-Punktes und des ST-Segments), aber dieses Muster ist nicht standardisiert, unspezifisch und erfordert den Ausschluss eines ACS anhand von Klinik, Serial-EKGs, Troponin und Bildgebung.
| Merkmal | Ableitungen | Worauf zu achten ist |
|---|---|---|
| Tachykardie | alle | Herzfrequenz > 100/min |
| SI-QIII-TIII | I, III | S in I + Q und (–)T in III |
| RSB (neu) | V1–V2 | QRS 110–119 ms (inkomplett) oder ≥ 120 ms (komplett) |
| T-Inversion | V1–V4 | symmetrisches negatives T |
| P pulmonale (selten) | II | P ≥ 2,5 mm |
Alle Zeichen werden im Vergleich zum Ausgangs-EKG (Vor-EKG) des Patienten bewertet, sofern dieses verfügbar ist – erst die Dynamik erhöht den diagnostischen Wert.
Mechanismus
Eine akute mechanische Obstruktion der Pulmonalarterien durch einen Thrombus steigert den pulmonalen vaskulären Widerstand rasant. Der rechte Ventrikel, der an eine solche Last nicht angepasst ist, dilatiert akut und wird druckbelastet. Dies verschiebt die elektrische Herzachse nach rechts, bewirkt eine Leitungsverzögerung im rechten Schenkel infolge der Myokarddehnung und führt zu einer Subendokardischämie des rechten Ventrikels, die sich als T-Wellen-Inversion in den rechten Brustwandableitungen äußert. Die reflexartige und hypoxische Aktivierung des Sympathikus erklärt die Sinustachykardie – das konstanteste, wenngleich unspezifischste Zeichen.
Ursachen
- Thromboembolie aus den Venen der unteren Extremitäten und des Beckens (häufigste Quelle)
- Tiefe Venenthrombose der oberen Extremitäten (katheterassoziiert)
- Fett-, Luft-, Fruchtwasserembolie (selten, anderer Mechanismus)
- Risikofaktoren: Immobilisation, chirurgische Eingriffe, Onkologie, Schwangerschaft und Wochenbett, Östrogeneinnahme, Thrombophilien, vorausgegangene venöse Thromboembolie
Differenzialdiagnose
- Inferiorer Myokardinfarkt: Die Verteilung der Q-Zacke in den Ableitungen II und III ist bei beiden Zuständen variabel und unterscheidet sie nicht von sich aus; entscheidend sind Klinik, Serial-EKGs, Troponin und Bildgebung
- Vorderwand-STEMI / ST-Elevation in aVR bei Mehrgefäßerkrankung: Bei schwerer LE sind ST-T-Veränderungen in V1, aVR möglich, jedoch ohne stabiles Standardmuster; die Differenzierung erfordert Klinik, Troponin und Bildgebung
- COPD und chronisches Cor pulmonale: ähnliche Zeichen einer Rechtsherzbelastung, die sich jedoch schleichend statt akut entwickeln; Anamnese einer chronischen Lungenerkrankung ist vorhanden
- Normalvariante des SI-QIII-TIII bei Gesunden: tritt ohne LE-Klinik auf, insbesondere bei horizontaler Herzachse; wird nur im Kontext von Symptomen beurteilt
- Perikarditis: in der Akutphase – diffuse (nicht auf ein Koronarterritorium beschränkte) konkave ST-Elevation und PR-Strecken-Depression; die für eine LE typische T-Wellen-Inversion in V1–V4 ist bei Perikarditis in der Akutphase unüblich, kann jedoch später in der Evolutionsphase nach Normalisierung der ST-Strecke auftreten – daher erfolgt die Differenzierung anhand von Klinik, Serial-EKGs, Troponin und Bildgebung und nicht anhand einer einzelnen Aufnahme
Klinische Bedeutung und Taktik
Das EKG wird nicht zum Bestätigen oder Ausschluss einer LE herangezogen – seine Spezifität und Sensitivität sind gering, und bei etwa 10–25 % der Patienten mit bestätigter LE kann es unauffällig sein (der genaue Anteil hängt von Schweregrad und untersuchtem Kollektiv ab). Die Aufgabe des Arztes besteht darin, Zeichen einer akuten Rechtsherzbelastung (SI-QIII-TIII, T-Wellen-Inversion in V1–V4, neuer Rechtsschenkelblock) als Anlass für eine dringende zielgerichtete Abklärung zu erkennen. Das Vorgehen richtet sich nach der klinischen Wahrscheinlichkeit einer LE (Wells- oder Genfer-Score): Bei niedriger oder intermediärer Wahrscheinlichkeit wird D-Dimer bestimmt (mit alterskorrigiertem Grenzwert bei Personen über 50 Jahren), und bei positivem Ergebnis erfolgt eine CT-Pulmonalisangiographie; bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit wird unverzüglich, ohne das D-Dimer-Ergebnis abzuwarten, die Bildgebung veranlasst. Bei Schock, instabiler Hämodynamik oder Kreislaufstillstand stehen Bedside-Echokardiographie und Notfalltherapiealgorithmen an erster Stelle; das EKG darf diese Maßnahmen nicht verzögern. Das Vorliegen von EKG-Zeichen einer Rechtsherzbelastung ist mit einem schwereren Verlauf und einer schlechteren Prognose assoziiert, weshalb sie im Befund vermerkt und bei der Risikostratifizierung gemeinsam mit Echokardiographie und Biomarkern (Troponin, NT-proBNP) berücksichtigt werden.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Nur nach SI-QIII-TIII suchen und eine LE beim Fehlen desselben ausschließen – dieses Syndrom liegt bei weniger als einem Drittel der Patienten vor
- Sich auf die Verteilung der Q-Zacke in den Ableitungen II und III als Faustregel zur Unterscheidung zwischen LE und inferiorem MI verlassen, ohne Berücksichtigung von Klinik und Dynamik
- Nicht mit dem Vor-EKG vergleichen – gerade die Neuentstehung eines Schenkelblocks oder einer T-Inversion erhöht den Wert des Befundes
- ST-Elevationen in V1/aVR bei schwerer LE als eigenständiges diagnostisches Kriterium ohne Beurteilung des klinischen Bildes und des Troponins interpretieren
- Eine isolierte Sinustachykardie bei Verdacht auf LE als „unwichtigen“ Befund ignorieren
SI-QIII-TIII – tiefes S in I, Q und negatives T in III (tritt nicht immer auf, lässt sich anhand der Ableitungsbuchstaben leicht merken)
1. Welcher EKG-Befund tritt bei akuter LE am häufigsten auf?
Sinustachykardie ist der häufigste, wenngleich unspezifische Befund; das klassische SI-QIII-TIII ist seltener.
2. Lässt sich anhand der Verteilung der Q-Zacke in den Ableitungen II und III eine LE zuverlässig von einem inferioren Myokardinfarkt unterscheiden?
Die Q-Verteilung in den Ableitungen ist bei beiden Zuständen variabel und erlaubt keine eigenständige Unterscheidung zwischen LE und inferiorem MI.
3. Welche Rolle spielt das EKG in der Diagnostik der LE?
Das EKG hat bei LE eine geringe Sensitivität und Spezifität; sein Wert liegt in der Detektion von Rechtsherzbelastungszeichen, die für die Risikostratifizierung wichtig sind.
Häufig gestellte Fragen
Lässt sich eine Lungenembolie anhand eines unauffälligen EKGs ausschließen?
Nein. Ein normales EKG findet sich bei etwa 10–25 % der Patienten mit bestätigter LE. Die Diagnose stützt sich auf die klinische Wahrscheinlichkeit, D-Dimer und Bildgebung (CT-Pulmonalisangiographie) und nicht auf das EKG.
Was kommt bei einer Lungenembolie häufiger vor — das SI-QIII-TIII-Syndrom oder eine Tachykardie?
Eine Sinustachykardie kommt deutlich häufiger vor, ist jedoch völlig unspezifisch. Das SI-QIII-TIII-Muster ist charakteristischer, tritt aber bei weniger als einem Drittel der Patienten auf.
Wie unterscheidet man eine Lungenembolie anhand der Q-Zacke in Ableitung III von einem inferioren Infarkt?
Es gibt keine zuverlässige EKG-Regel zur Verteilung der Q-Zacke: Bei einer Lungenembolie kann eine kleine oder transiente Q-Zacke in III auftreten, manchmal mit T-Wellen-Inversion, jedoch ist ihr Vorhandensein oder Fehlen in Ableitung II kein diagnostisches Kriterium. Die Differenzierung zwischen Lungenembolie und einem inferioren Myokardinfarkt muss anhand des klinischen Bildes, serieller EKGs, Troponins und der Bildgebung erfolgen.
Sind EKG-Zeichen einer Rechtsherzbelastung bei Lungenembolie gefährlich?
Ja, ihr Vorhandensein weist auf eine ausgeprägtere hämodynamische Belastung des rechten Ventrikels hin und ist mit einer schlechteren Prognose assoziiert, was die Indikation für eine dringende erweiterte Diagnostik und Risikostratifizierung verstärkt.
Welches EKG-Zeichen einer Lungenembolie tritt am häufigsten auf?
Die Sinustachykardie ist der häufigste, wenn auch unspezifische Befund. Ihr folgen in der Häufigkeit die T-Wellen-Inversion in den präkordialen Rechtswandableitungen und der unvollständige Rechtsschenkelblock.
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Quellen
- Goldberger A.L. et al. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Leitlinien des russischen Gesundheitsministeriums zur Lungenembolie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.