EKG-Kriterien
- V7 — in der hinteren Axillarlinie auf Höhe von V4–V6 (5. Interkostalraum links)
- V8 — in der Scapularlinie links auf derselben horizontalen Ebene
- V9 — in der parasternalen beziehungsweise paraspinalen Linie links auf derselben Ebene
- Eine ST-Strecken-Hebung in zwei benachbarten Ableitungen V7–V9 ≥0,5 mm ist das Hauptkriterium für einen akuten posterioren MI; eine Hebung ≥1 mm erhöht die Spezifität, einen eigenen Grenzwert für Männer unter 40 Jahren gibt es in V7–V9 nicht
- Eine isolierte ST-Hebung in nur einer Ableitung bestätigt keinen posterioren MI – die Elektrodenposition muss überprüft, die EKG-Dynamik und die Klinik bewertet werden
- Abgleich mit der ST-Depression in V1–V3 und dem R/S-Verhältnis >1 in V1–V2 im Standard-EKG
- Eine Q-Zacke in V7–V9 und/oder ein negatives T können im subakuten Stadium auftreten
Wie es im EKG aussieht
Die Ableitungen V7–V9 sind die Fortsetzung der Brustwandableitungen nach dorsal von V6 auf derselben horizontalen Ebene (5. Interkostalraum links, sofern das Herz nicht verlagert ist):
| Ableitung | Lage |
|---|---|
| V7 | hintere Axillarlinie |
| V8 | Scapularlinie (unterhalb des Angulus scapulae) |
| V9 | paraspinale Linie links der Wirbelsäule |
Normalerweise ist die Amplitude der Zacken in V7–V9 niedriger als in den Standard-Brustwandableitungen, bedingt durch den größeren Abstand der Elektrode zum Myokard und die Gewebeschicht zwischen Thoraxwand und Herz – dies ist physiologisch und weist nicht auf eine Niedervoltage hin. Beim akuten posterioren Myokardinfarkt tritt in zwei benachbarten Ableitungen V7–V9 eine ST-Strecken-Hebung ≥0,5 mm auf (eine Hebung ≥1 mm stellt einen spezifischeren Schwellenwert dar), oft mit reziproken spiegelbildlichen Veränderungen in V1–V3: ST-Depression, gelegentlich eine hohe und breite R-Zacke. Eine ST-Hebung in nur einer Ableitung ohne Dynamik und ohne korrespondierende Klinik gilt nicht als diagnostisch – ein solches Resultat erfordert die Überprüfung der Elektrodenposition und eine erneute Ableitung. Im subakuten und vernarbten Stadium kann sich in V7–V9 eine pathologische Q-Zacke sowie eine negative T-Welle ausbilden, welche die abgelaufene Nekrose des posterioren Segments des linken Ventrikels widerspiegeln.
Mechanismus
Die Hinterwand des linken Ventrikels (Versorgungsgebiet des Ramus circumflexus, seltener der Koronararterie) projiziert sich direkt auf keine einzige Standard-Brustwandableitung – V1–V3 „blicken“ von der gegenüberliegenden, anterioren Seite des Brustkorbs auf sie. Daher wird eine transmurale Schädigung der Hinterwand in V1–V3 spiegelbildlich registriert – als ST-Depression statt als ST-Hebung. Die Ableitungen V7–V9 sind auf die posteriore und posterolaterale Herzwand ausgerichtet und ermöglichen die Registrierung einer ST-Hebung in direkten dorsalen Ableitungen mit derselben Polarität wie direkte Ableitungen bei anteriorem oder inferiorem MI.
Indikation für die Ableitung
- ST-Strecken-Depression in V1–V3 ohne deutliche ST-Hebung in anderen Ableitungen bei akuter Koronarsyndrom-Klinik (ACS)
- Hohe R-Zacke und R/S-Verhältnis >1 in V1–V2 bei ischämischen Beschwerden
- Verdacht auf isolierten posterioren MI (häufig in Kombination mit inferiorem oder lateralem Infarkt)
- Inferiorer MI mit unklarer Beteiligung der Hinterwand (zur Abschätzung der Ausdehnung)
Differenzialdiagnose
- Rechtsherzhypertrophie: hohe R-Zacke in V1 vorhanden, jedoch keine ST-Hebung in V7–V9 und keine ACS-Klinik
- Rechtsschenkelblock: breiter QRS-Komplex mit typischer Morphologie in V1, Ableitungen V7–V9 ohne ischämische ST-Verschiebungen
- WPW-Syndrom mit Delta-Welle, die eine hohe R-Zacke in den rechten Brustwandableitungen imitiert: kurzes PQ-Intervall und Delta-Welle sind vorhanden
- Normalvariante mit niedriger Amplitude in V7–V9 ohne Dynamik im EKG – eine Verlaufskontrolle klärt den Befund
Klinische Bedeutung und Taktik
Bei Klinik einer akuten Ischämie wird eine ST-Hebung in zwei benachbarten Ableitungen V7–V9 ≥0,5 mm bei gleichzeitiger ST-Depression in V1–V3 als Zeichen einer wahrscheinlich akuten Koronarokklusion und als STEMI-Äquivalent gewertet. Dies erfordert umgehend dieselbe Reperfusionstherapie wie ein klassischer STEMI, ungeachtet des Fehlens formaler ST-Hebungskriterien in den 12 Standardableitungen. Die Diagnose eines Myokardinfarkts wird in Zusammenschau mit der Klinik und der Troponin-Dynamik gestellt und nicht anhand eines isolierten EKG-Befundes. V7–V9 sollten bei Verdacht auf posteriore Ischämie unverzüglich abgeleitet werden: bei ischämischer ST-Depression in V1–V3, insbesondere mit hohem R und positivem T, bei inferiorem MI oder persistierender ACS-Klinik. Ein negatives Resultat bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit schließt einen posterioren MI nicht endgültig aus – die Entscheidung erfolgt anhand der Gesamtheit aus EKG, Troponin und Klinik.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- V7–V9 bei isolierter ST-Depression in V1–V3 nicht ableiten und fälschlicherweise als NSTE-ACS ohne Okklusionszeichen interpretieren
- Niedrige Amplituden der Zacken in V7–V9 (physiologisch bedingt durch die Gewebedicke) mit einer Niedervoltage als Pathologie verwechseln
- Vergessen, das Niveau der Elektroden V7–V9 horizontal an das Niveau von V4–V6 anzupassen
- ST-Hebung in einer einzigen Ableitung V7–V9 als ausreichende Bestätigung eines posterioren MI interpretieren, ohne Benachbartung, Dynamik und Elektrodenposition zu prüfen
- Nicht berücksichtigen, dass der Schwellenwert für die ST-Hebung in V7–V9 niedriger (0,5 mm) ist als in den anterioren Brustwandableitungen, und dieselben Grenzwerte wie für V2–V3 anwenden
1. Wo wird die Elektrode der Ableitung V8 positioniert?
V7 – hintere Axillarlinie, V8 – Scapularlinie, V9 – paraspinale Linie, sämtlich auf Höhe von V4–V6.
2. Welcher Parameter im Standard-EKG sollte hinsichtlich eines posterioren MI stutzig machen und die Ableitung von V7–V9 erfordern?
ST-Depression in den rechten Brustwandableitungen – reziproke spiegelbildliche Entsprechung einer ST-Hebung an der Hinterwand; eine hohe, oft breite R-Zacke kann das spiegelbildliche Abbild einer posterioren pathologischen Q-Zacke widerspiegeln und ist in der Frühphase nicht zwingend erforderlich.
3. Welcher ST-Strecken-Hebungs-Schwellenwert wird in V7–V9 am häufigsten als Kriterium für einen akuten posterioren MI verwendet?
Für die dorsalen Ableitungen ist der Grenzwert niedriger als für die anterioren Brustwandableitungen: in der Regel ≥0,5 mm in zwei benachbarten Ableitungen, wobei ≥1 mm eine spezifischere Variante darstellt.
Häufig gestellte Fragen
Wann müssen V7–V9 geschrieben werden?
Bei ST-Strecken-Depression in V1–V3 bei einem Patienten mit Symptomen einer akuten Ischämie, insbesondere in Kombination mit einem inferioren Myokardinfarkt – um einen posterioren MI als Zeichen einer akuten Koronararterienokklusion nicht zu verpassen.
Welche Schwelle der ST-Hebung gilt in V7–V9 als pathologisch?
In zwei benachbarten Ableitungen V7–V9 wird der Schwellenwert ≥0,5 mm verwendet; eine Hebung ≥1 mm gilt als spezifischeres Merkmal. Einen separaten alters- und geschlechtsspezifischen Grenzwert für Männer unter 40 Jahren gibt es in V7–V9 nicht – solche Kriterien finden Anwendung auf V2–V3.
Warum ist die Amplitudenhöhe der Zacken in V7–V9 niedriger als in V5–V6?
Die Elektroden liegen weiter vom Herzen entfernt, es befindet sich mehr Brustwandgewebe zwischen ihnen und dem Myokard, weshalb die Amplitude naturgemäß abnimmt – dies ist kein Krankheitszeichen.
Entspricht der posteriore MI in V7–V9 einem STEMI?
Eine ST-Hebung in zwei benachbarten Ableitungen V7–V9 bei ACS-Klinik wird als STEMI-Äquivalent betrachtet und zieht dieselbe dringliche Reperfusionstherapie nach sich wie ein klassischer STEMI, obwohl in den Standard-12-Ableitungen formale STEMI-Kriterien fehlen können.
Müssen V7–V9 bei jedem ACS abgeleitet werden?
Nein, routinemäßig ist dies nicht erforderlich – die Indikation ergibt sich bei ST-Depression in V1–V3 oder hohem R in V1–V2 bei gleichzeitigem Vorliegen ischämischer Symptome.
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Quellen
- AHA/ACCF/HRS-Empfehlungen zur Standardisierung und Interpretation des EKG, 2009
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.