EKG-Kriterien
- Ablektion I: rechter Arm (–) und linker Arm (+), bildet die Seitenwand ab
- Ablektion II: rechter Arm (–) und linkes Bein (+), unter den Extremitätenablektionen sind hier P- und QRS-Wellen meist gut sichtbar, wird zur Rhythmusanalyse verwendet
- Ablektion III: linker Arm (–) und linkes Bein (+), bildet die Hinterwand ab
- aVR, aVL, aVF — augmentierte unipolare Extremitätenablektionen, die auf den rechten oberen, linken lateralen bzw. inferioren Bereich gerichtet sind
- V1–V2: Elektroden im 4. Interkostalraum am sternalen Rand, bilden das Septum ab
- V3: liegt auf halbem Weg zwischen V2 und V4; V4: 5. Interkostalraum in der linken Medioklavikularlinie; zusammen beurteilen V3–V4 vorwiegend die Vorderwand
- V5–V6: in der vorderen und mittleren Axillarlinie auf Höhe von V4, bilden die Seitenwand ab
- V7–V9 und V3R–V4R: zusätzliche Ablektionen für die Hinterwand und den rechten Ventrikel
Anatomische Lage der Ablektionen
Die 12 Standardablektionen werden in drei Gruppen unterteilt.
Standardablektionen (bipolare Extremitätenablektionen) — I, II, III. Registrieren die Potenzialdifferenz zwischen zwei Punkten: rechter Arm (RA), linker Arm (LA), linkes Bein (LL). Sie bilden das Einthoven-Dreieck.
Augmentierte unipolare Extremitätenablektionen — aVR, aVL, aVF. Jede spiegelt das Potenzial einer Extremität im Verhältnis zum Durchschnittspotenzial der beiden anderen wider (nach Goldberger).
Brustwandablektionen (unipolare Ablektionen) — V1–V6, befinden sich an der Vorder- und Seitenwand des Thorax:
| Ableitung | Elektrodenposition |
|---|---|
| V1 | 4. Interkostalraum am rechten Sternalrand |
| V2 | 4. Interkostalraum am linken Sternalrand |
| V3 | zwischen V2 und V4 |
| V4 | 5. Interkostalraum in der linken Medioklavikularlinie |
| V5 | gleiche Höhe in der linken vorderen Axillarlinie |
| V6 | gleiche Höhe in der linken mittleren Axillarlinie |
Anhand der Ablektionen werden konventionell Zonen unterschieden: Septum (V1–V2), Vorderwand (V3–V4), Seitenwand (I, aVL, V5–V6), Hinterwand/Inferiorwand (II, III, aVF). Die echte Hinterwand wird in den 12 Standardablektionen nicht direkt abgebildet; ihre Ischämie kann sich durch reziproke Veränderungen in V1–V3 äußern. Der rechte Ventrikel wird hauptsächlich in V1 repräsentiert; zur Diagnostik seiner Ischämie/Infarzierung werden jedoch die rechten Ablektionen V3R–V4R registriert.
Mechanismus
Jede Ablektion registriert die Projektion des elektrischen Gesamthezrvektors auf ihre Achse. Die Richtung des mittleren Ventrikulärdepolarisationsvektors liegt in der Norm nahe der Achse von Ablektion II, weshalb P- und QRS-Wellen in II meist gut sichtbar sind. Die maximale Amplitude der R-Zákle wird oft in den Brustwandablektionen beobachtet, häufig in V4–V5. Ablektionen, die auf einen bestimmten Myokardbezirk ausgerichtet sind, detektieren dessen ischämische und infarktbedingte Veränderungen am ehesten; die Lokalisierung wird anhand einer Kombination aus direkten und reziproken Zeichen beurteilt.
Normen und Varianten
Der Winkel zwischen den Extremitätenableitungsachsen bildet das Hexaxonsystem (nach Bayley), das zur Bestimmung des elektrischen Lagetyps des Herzens (Hals- bzw. Lagetyp) verwendet wird. Die Brustwandablektionen bilden die horizontale Ebene und spiegeln die Übergangszone wider (R/S-Umschlagpunkt meist zwischen V3 und V4). Bei Verdacht auf einen Hinterwandinfarkt oder eine Beteiligung des rechten Ventrikel werden zusätzliche Ablektionen registriert: V7–V9 (Hinterwand) und V3R–V6R (rechter Ventrikel) — diese sind in den 12 Standardablektionen nicht enthalten.
Differenzialdiagnose
Eine falsche Elektrodenposition simuliert Pathologien. Bei vertauschten Extremitätenelektroden hängen die Konsequenzen vom jeweiligen Paar ab: Bei Verwechslung von rechtem und linkem Arm wird beispielsweise Ablektion I invertiert, aVR und aVL sowie II und III vertauscht, während die Brustwandablektionen unverändert bleiben. Eine falsche Position von V1–V2 (zu hoch oder zu tief) kann ein Brugada-Muster imitieren oder eine falsche Q-Zacke bzw. ST-Strecken-Hebung vortäuschen. Die Lewis-Ableitung und die Neb-Ableitungen sind spezielle Modifikationen zur besseren Visualisierung der P-Welle oder der Hinterwand und gehören nicht zu den 12 Standardablektionen.
Klinische Bedeutung und Taktik
Die korrekte Elektrodenplatzierung ist die Grundlage für ein verlässliches EKG. Fehler bei der Anlage verändern die Amplitude und Polarität der Zacken, verfälschen die Berechnung der Lagetypen und können zu Fehldiagnosen oder zum Übersehen eines Myokardinfarkts führen. Besonders gefährlich ist es, einen Hinterwandinfarkt oder Rechtsherzinfarkt zu übersehen, die in den 12 Standardablektionen ohne zusätzliche V7–V9 und V3R–V4R nicht sichtbar sind. Bei Verdacht auf einen Inferiorwandinfarkt mit Symptomen einer Rechtsherzbelastung oder bei Verdacht auf eine posteriore Lokalisierung sollte der Arzt zusätzlich die rechten und hinteren Ablektionen registrieren.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Falsche Platzierung der Extremitätenelektroden (insbesondere Verwechslung von RA und LA) führt zu spiegelbildlichen Veränderungen in I, aVL und anderen Ablektionen, die nicht zur Klinik passen
- Zu hohe oder zu tiefe Position der Brustwandelektroden (V1–V6) — falsche ST-Dynamik und R-Zacken-Progression, Fehldiagnose
- V7–V9 werden bei ST-Senkungen in V1–V3 mit hoher R-Zacke nicht registriert — Hinterwandinfarkt wird übersehen
- V3R–V4R werden bei Inferiorwandinfarkt nicht verwendet — Rechtsherzinfarkt und ungünstige Prognose werden verkannt
- Zweck von bipolaren und augmentierten Ablektionen bei der Analyse der elektrischen Herzachse wird verwechselt
Merksatz für die Elektrodenreihenfolge an den Extremitäten: RA (rot), LA (gelb), LL (grün), RL (schwarz, neutral)
1. Welche Ablektionen spiegeln die Hinter-/Inferiorwand des linken Ventrikels wider?
II, III und aVF haben Achsen, die auf die Unterwand des Ventrikels gerichtet sind.
2. Welche Ablektionen werden zusätzlich zur Diagnostik eines posterioren Myokardinfarkts verwendet?
V7–V9 liegen über der Hinterwand und sind nicht Bestandteil der 12 Standardablektionen; sie ermöglichen den Nachweis von Veränderungen, die reziprok zu Hinterwandläsionen sind.
3. Welche Ablektion wird zwischen dem rechten Arm und dem linken Bein gebildet?
Ableitung II registriert die Potentialdifferenz zwischen dem rechten Arm (–) und dem linken Bein (+); ihre Achse verläuft nahe der Richtung des Ventrikelvektors.
Häufig gestellte Fragen
Wie viele Ableitungen umfasst ein Standard-EKG insgesamt?
12 Ableitungen: drei Standardableitungen (I, II, III), drei augmentierte Extremitätenableitungen (aVR, aVL, aVF) und sechs Brustwandableitungen (V1–V6).
Welche Ableitung eignet sich am besten für die Rhythmusanalyse?
Ableitung II, da ihre Achse nahe der Richtung des atrialen Depolarisationsvektors liegt und die P-Welle darin meist am deutlichsten ausgeprägt ist.
Warum werden manchmal zusätzliche Ableitungen geschrieben?
Die Standard-12-Kanal-EKG-Ableitungen bilden die Hinterwand und den rechten Ventrikel nicht vollständig ab. Bei Verdacht auf deren Beteiligung werden V7–V9 und V3R–V6R registriert.
Wie wirken sich vertauschte Elektroden auf das EKG aus?
Die Folgen hängen davon ab, welche Elektroden vertauscht wurden. Bei einer Vertauschung von linkem und rechtem Arm ändert sich die Polarität in den Ableitungen I, aVR, aVL, II und III; die Brustwandableitungen bleiben unauffällig, was bei der Fehlererkennung hilft.
Was bedeutet eine ST-Strecken-Elevation in der Ableitung aVR?
Eine ST-Strecken-Elevation in aVR bei gleichzeitiger diffuser ST-Strecken-Depression ist ein Marker für eine schwere diffuse Ischämie; eine Hauptstammstenose der linken Koronararterie, eine Läsion des proximalen RLV (Ramus interventricularis anterior) oder eine Mehrgefäßerkrankung sind möglich. Dieses Zeichen ist unspezifisch und wird zusammen mit dem klinischen Bild und den übrigen Ableitungen beurteilt.
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Quellen
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography
- Hampton J. The ECG Made Easy
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.