EKG-Kriterien
- Sinusrhythmus: P-Welle vor jedem QRS-Komplex, positiv in II, negativ in aVR
- Herzfrequenz 60–100/min; bei Sinusarrhythmie (insbesondere bei Jüngeren) verändern sich die RR-Intervalle atemabhängig, P-Welle-Morphologie und P-QRS-Zuordnung sind erhalten
- P-Welle: Breite ≤120 ms, Höhe ≤2,5 mm in Ableitung II
- PQ-Intervall (PR): 120–200 ms
- QRS-Komplex: Breite gewöhnlich 70–110 ms, normal <120 ms; ein QRS von 110–119 ms erfordert eine morphologische Beurteilung
- Pathologisches Q ausgeschlossen: Kriterium ≥30 ms und ≥1 mm Tiefe in zwei benachbarten Ableitungen oder QS-Komplex; in V2–V3 gelten spezielle Kriterien (z. B. kann ein QS in der Übergangszone normal sein); in I, aVL, V5–V6 sind kleine q <30 ms und <1 mm zulässig
- Korrigiertes QT-Intervall (QTc): Obergrenze ca. 440–450 ms bei Männern, 450–460 ms bei Frauen (berechnet nach Bazett; bei Herzfrequenzabweichungen sind Fridericia oder Hodges zu bevorzugen)
- ST-Segment nahe der N('/').linie; T-Welle positiv in I, II, V3–V6; elektrische Herzachse zwischen −30° und +90°
Wie es im EKG aussieht
Im normalen EKG geht der P-Welle jeder QRS-Komplex voraus; sie ist positiv in I, II, aVF und den meisten Brustwandableitungen (in V1 oft biphasisch), negativ in aVR. Die P-Welle ist maximal 120 ms breit und in Ableitung II maximal 2,5 mm hoch.
Das PQ-Intervall umfasst die intraatriale, AV-nodale und initiale His-Bündel-Überleitung; der AV-Knoten bewirkt die wesentliche physiologische Verzögerung. Das PQ-Intervall ist stabil und beträgt 120–200 ms. Der QRS-Komplex ist schmal: gewöhnlich 70–110 ms, zulässig bis 120 ms. Bei einer QRS-Dauer von 110–119 ms sollte die Morphologie überprüft werden — dies kann eine Normvariante, ein inkompletter Schenkelblock oder eine unspezifische intraventrikuläre Erregungsleitungsstörung sein. In den Brustwandableitungen nimmt die R-Zacke von V1 bis V4 zu; die Übergangszone liegt typischerweise in V3–V4, Abweichungen sind möglich. Die R-Progression sollte unter Berücksichtigung der Elektrodenposition, der Achsen und anderer Merkmale beurteilt werden und nicht rein formal.
Die physiologische Elevation des J-Punktes bzw. ST-Segments unterscheidet sich vom ischämischen Anstieg: Im Normalfall ist die ST-Elevation besonders in V2–V3 ausgeprägt und geschlechts- sowie altersabhängig. Bei Männern sind in V2–V3 Elevationen bis zu 2–2,5 mm zulässig, bei Frauen liegen die Schwellenwerte niedriger. Bei Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt wird der J-Punkt in zwei benachbarten Ableitungen anhand spezieller Kriterien für jede Lokalisation bewertet, unter Berücksichtigung von Geschlecht, Alter und Klinik; feste Werte von 0,5–1 mm sind nicht auf alle Ableitungen anwendbar. Die T-Welle ist positiv in I, II und den linken Brustwandableitungen; sie kann in III, aVR und V1 als Normvariante negativ sein. Das korrigierte QT-Intervall überschreitet nicht die alters- und geschlechtsspezifische Norm. Die elektrische Herzachse liegt im Normbereich von −30° bis +90°, wobei steile und überdrehte Lagedefinitionen auch bei gesunden Personen vorkommen.
| Parameter | Normalgewicht |
|---|---|
| HF | 60–100/min |
| PQ | 120–200 ms |
| QRS | 70–110 ms, <120 ms |
| QTc | bis zu 440–460 ms |
| EHA | −30°…+90° |
Echte EKGs: 8 Beispiele
EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.
Mechanismus
Ein normales EKG spiegelt die physiologische Erregungsabfolge wider: Der Impuls entsteht im Sinusknoten, breitet sich über die Vorhöfe aus (P-Welle), wird dann im AV-Knoten verzögert, was eine vollständige Vorhofkontraktion ermöglicht, und erfasst anschließend rasch die Ventrikel über das His-Purkinje-System (QRS-Komplex). Das ST-Segment entspricht der Phase, in der sich die Ventrikel im Plateau des Aktionspotenzials befinden (Phase 2), während die Hauptrepolarisierung der Ventrikel in der T-Welle sichtbar wird. Bei intakter Anatomie des Reizleitungssystems und Myokards bewegen sich alle diese Phasen innerhalb standardmäßiger Zeit- und Amplitudengrenzen.
Normvarianten
- Sinus(atem)arrhythmie, insbesondere bei Jugendlichen und Kindern — die RR-Intervalle variieren mit der Atmung (verlängern sich bei Inspiration, verkürzen sich bei Exspiration), während die Morphologie von P und QRS unverändert bleibt
- Vertikale oder horizontale Ausrichtung der elektrischen Herzachse ohne Zeichen einer Hypertrophie
- Frühe Repolarisation (Early Repolarization) — J-Punkt-Elevation/Kerbung am Ende des QRS-Komplexes, typischerweise ≥1 mm in mindestens zwei benachbarten Ableitungen, meist inferior und/oder lateral, häufig mit konkavem ST-Anstieg und hohen T-Wellen; bei fehlender reziproker ST-Depression und klinischem Verdacht auf Ischämie sind EKG-Verlaufskontrollen, Klinik und Troponin erforderlich, um ein ACS auszuschließen
- Juveniler T-Wellen-Typ — negative, symmetrische T-Wellen in V1–V3 bei Kindern und jungen Frauen, flach, ohne EKG-Verlauf und ohne klinische Symptome
- Normale rSr'-Variante in V1–V2 bei schmalem QRS — die Abgrenzung zum inkompletten Rechtsschenkelblock (IRSB) muss anhand morphologischer Kriterien (Vorhandensein einer terminalen S-Zacke in I/V6), der Lagetypbestimmung und klinischer Informationen erfolgen; eine QRS-Dauer <110 ms kann sowohl eine Normvariante als auch einen IRSB darstellen; das entscheidende Kriterium ist die Morphologie und nicht allein die QRS-Breite
- Niederspannung (Low Voltage) bei Adipositas und Emphysem: <5 ms in allen Extremitätenableitungen und/oder <10 ms in allen Brustwandableitungen; wird durch Echokardiografie und klinischen Kontext ergänzt, um Perikarderguss, infiltrative Erkrankungen und Amyloidose auszuschließen
Differenzialdiagnose
- Sinusarrhythmie vs. sinoatriale Blockade — bei der Arrhythmie sind die RR-Schwankungen fließend und atemabhängig, die P-Welle verändert weder ihre Morphologie noch ihre Position, und es besteht eine klare Kopplung an den Atemzyklus
- Frühe Repolarisation vs. ischämischer ST-Anstieg — bei der frühen Repolarisation ist der Anstieg konkav, die T-Welle hoch, es fehlt eine reziproke ST-Depression in den gegensinnigen Ableitungen und es liegen keine Symptome vor; ein ACS zeigt EKG-Veränderungen, klinische Symptome und Troponinanstieg
- Normale rSr'-Variante vs. inkompletter Rechtsschenkelblock — der inkomplette Block ist durch eine charakteristische QRS-Morphologie in V1–V2 (rSr') und eine terminale S-Zacke in I/V6 bei einer QRS-Dauer <120 ms gekennzeichnet; der QRS-Bereich liegt typischerweise bei 110–119 ms, jedoch kann ein rSr' bei 100–110 ms ebenfalls ein inkompletter Block sein; beurteilt werden Morphologie und Achsenlage, nicht nur die Breite
- Juveniles T vs. Ischämie — die negative T-Welle ist symmetrisch, flach, meist in V1–V3, zeigt keine Dynamik in aufeinanderfolgenden EKGs und ist frei von klinischen Symptomen
- Niederspannung bei Adipositas/Emphysem vs. pathologische Niederspannung (Perikarderguss, Amyloidose, Infiltration) — Unterscheidung anhand von klinischem Bild, Echokardiografie und Laborwerten
Klinische Bedeutung und Taktik
Ein normales Ruhe-EKG schließt strukturelle Herzerkrankungen nicht aus — Vitien, Kardiomyopathien im Frühstadium, stabile KHK im Intervall, paroxysmale Arrhythmien. Es ist eine Momentaufnahme und kein Ausschlussklausel für Diagnosen. Bei typischer Klinik (Brustschmerz, Synkope, Palpitationen) erfordert ein normales EKG weitere Abklärung: Serien-EKGs (bei Verdacht auf ACS im Intervall von 0–3–6 Stunden und darüber hinaus bei persistierenden Symptomen), Langzeit-EKG (bei Palpitationen, Synkope), Belastungstest (nur nach Ausschluss eines akuten Syndroms und bei entsprechenden Indikationen), Echokardiografie nach Indikation. Bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom sind eine dringende klinische Beurteilung, serielle EKGs und die Bestimmung von hochsensitivem Troponin nach Protokoll (in der Regel 0–3 Stunden) indiziert; beim Fehlen eines STEMI und initial normalem EKG kommen frühe Ausschlussalgorithmen für NSTE-ACS zum Einsatz, anstelle einer sofortigen Belastungsuntersuchung, die beim akuten Syndrom kontraindiziert ist.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Die Kalibrierung (Papiergeschwindigkeit 25 mm/s, Amplitude 1 mV = 10 mm) wird vor der Beurteilung von Amplituden und Intervallen nicht überprüft, was zu Fehlinterpretationen bezüglich Hypervoltmie, Niederspannung und Komplexusdauer führt
- Intervalle und Amplituden werden „nach Augenmaß“ statt mit Zirkel oder Messschieber ausgemessen, was zu Über- oder Unterschätzungen der Dauer führt; z. B. wirkt der QRS-Komplex 120 ms breit, beträgt in Wirklichkeit aber 110 ms oder umgekehrt
- Normvarianten (frühe Repolarisation, juveniles T, mäßige Sinusarrhythmie, normales rSr' in V1–V2) werden als Pathologie eingestuft und umgekehrt; es wird fälschlicherweise ein inkompletter Rechtsschenkelblock bei rSr' und QRS <110 ms diagnostiziert, ohne Morphologie und S-Zacke in den lateralen Ableitungen zu prüfen
- Artefakte (Baseline-Drift, 50-Hz-Netzbrummen, Bewegungstremor) werden ignoriert und als ST-T-Ischämiezeichen oder Rhythmusstörungen interpretiert
- Es wird ein Befund anhand nur einer Ableitung erstellt, ohne das Bild in allen 12 Ableitungen abzugleichen; beispielsweise wird die ST-Strecke in V2–V3 ohne Berücksichtigung benachbarter Ableitungen, des Geschlechts, des Alters und des klinischen Kontexts beurteilt; eine physiologische Elevation wird als STEMI interpretiert
1. Welche Dauer des QRS-Komplexes entspricht einer normalen Breite?
Die normale QRS-Breite beträgt gewöhnlich 70–110 ms. Ein kompletter Schenkelblock ist bei QRS ≥120 ms definiert. Der Bereich von 110–119 ms erfordert eine Beurteilung der QRS-Morphologie und kann einem inkompletten Schenkelblock oder einer unspezifischen Erregungsausbreitungsstörung entsprechen.
2. Welche EKG-Veränderung bei einem jungen, gesunden Menschen gilt nicht als pathologisch?
Die frühe Ventrikelrepolarisation ist eine klassische Normvariante, die durch eine J-Punkt-Elevation, eine konkave ST-Streckenhebung und hohe T-Wellen charakterisiert ist, insbesondere in den inferioren und lateralen Ableitungen, ohne reziproke Veränderungen und bei Beschwerdefreiheit.
3. Was ist ein Zeichen für einen normalen Sinusrhythmus im EKG?
Der Sinusrhythmus ist durch eine P-Welle vor jedem QRS-Komplex, deren Positivität in Ableitung II und Negativität in aVR sowie durch eine stabile Morphologie gekennzeichnet. Geringe RR-Schwankungen (physiologische Sinusarrhythmie) sind zulässig und atemabhängig.
Häufig gestellte Fragen
Kann ein normales EKG bei einer Herzerkrankung vorliegen?
Ja. Ein normales Ruhe-EKG schließt eine KHK außerhalb eines Anfalls, Herzfehler, Kardiomyopathien im Frühstadium sowie einen Teil der Arrhythmien nicht aus, sofern diese zum Zeitpunkt der Aufzeichnung nicht auftreten. Bei Verdacht auf eine Pathologie wird dies durch serielle EKGs, Langzeit-EKG, Belastungstests und Echokardiographie ergänzt.
Welche Herzfrequenz gilt im EKG als normal?
60–100 Schläge pro Minute bei Sinusrhythmus bei Erwachsenen. Bei Kindern ist der Bereich breiter. Bei Sportlern und trainierten Personen ist die Herzfrequenz in Ruhe niedriger als 60 (bis zu 40) ohne klinische Symptome – dies ist eine Normvariante.
Was ist eine Sinusarrhythmie und ist sie gefährlich?
Die Sinusarrhythmie ist eine physiologische, atemabhängige Veränderung der RR-Intervalle (Zunahme bei Inspiration, Abnahme bei Exspiration). Die Morphologie von P und QRS verändert sich dabei nicht. Bei Jugendlichen und Kindern ist dies eine Normvariante, die keine Behandlung erfordert und keine Pathologie anzeigt.
Worin unterscheidet sich eine Normvariante von einer Pathologie im EKG?
Eine Normvariante ist eine Veränderung ohne klinische Bedeutung, die bei gesunden Menschen auftritt (frühe Repolarisation, juveniler T-Wellen-Typ, mäßige Sinusarrhythmie). Eine Pathologie überschreitet festgelegte quantitative Kriterien; das Fehlen von Symptomen schließt eine Erkrankung nicht aus, und quantitative Schwellenwerte sind nicht auf jeden Befund anwendbar; die Beurteilung erfolgt unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Klinik und Verlauf.
Ist ein erneutes EKG erforderlich, wenn das aktuelle normal ist, aber Beschwerden vorliegen?
Ja, wenn die Symptome anhalten (Brustschmerzen, Synkope, Palpitationen). Ein einmaliges normales EKG schließt die Diagnose nicht aus – indiziert sind Verlaufskontrollen, serielle EKGs bei Verdacht auf ein ACS, ein Langzeit-EKG oder ein Belastungstest nach Indikation.
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Quellen
- Orlow W.N.: Leitfaden der Elektrokardiographie, 2018
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 2018
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 2008
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.