EKG-Kriterien
- Sinusrhythmuserkennung: P-Welle ist positiv in II, negativ in aVR, geht jedem QRS-Komplex voraus, Form der P-Welle ist konstant
- Herzfrequenz 60–100/min basierend auf dem RR-Intervall (bei 25 mm/s: 1500 / Anzahl mm zwischen R-R); Bradykardie <60/min, Tachykardie >100/min, bei trainierten Sportlern und im Schlaf ist eine Herzfrequenz von 50–59/min physiologisch
- P-Welle: Dauer ≤110–120 ms, Amplitude ≤2,5 mm in Ableitung II
- PQ-Intervall (PR): 120–200 ms (3–5 Kästchen à 0,04 s), gemessen vom Beginn der P-Welle bis zum Beginn des QRS-Komplexes
- QRS-Komplex: normalerweise <110 ms; 110–119 ms erfordert eine morphologische Beurteilung (inkomplettes Schenkelblockbild oder unspezifische intraventrikuläre Überleitungsverzögerung möglich); ≥120 ms — verbreiterter QRS-Komplex
- ST-Strecke liegt gewöhnlich nahe der Isolinie; ein physiologischer leichter Anstieg ist vor allem in V2–V3 und bei früher Repolarisation möglich. Bei klinischem Verdacht auf einen STEMI wird ein neuer ST-Strecken-Anstieg am J-Punkt in zwei benachbarten Ableitungen als signifikant angesehen: ≥1 mm — in allen Ableitungen außer V2–V3; in V2–V3 — ≥2 mm bei Männern ≥40 Jahren, ≥2,5 mm bei Männern <40 Jahren und ≥1,5 mm bei Frauen (unabhängig vom Alter), sofern keine Linksherzhypertrophie oder ein Linksschenkelblock vorliegt; die Kriterien werden stets zusammen mit dem klinischen Bild und der EKG-Dynamik interpretiert
- Korrigiertes QT-Intervall (QTc nach Bazett): ≤450 ms bei Männern, ≤460 ms bei Frauen (Obergrenze je nach verschiedenen Leitlinien 440–460/450–470 ms)
- Hager-Achse (LAH/LPH) / Lagetyp: normale Position von −30° bis +90° des Alpha-Winkels in der Frontalebene
Wie es im EKG aussieht
Ein normales Ruhe-EKG eines Erwachsenen ist ein regelmäßiger Sinusrhythmus von 60–100/min mit konstanter P-QRS-T-Morphologie in jedem Zyklus.
| Element | Normalgewicht | Messort |
|---|---|---|
| P-Welle | ≤110–120 ms, ≤2,5 mm | Ableitung II |
| PQ | 120–200 ms | vom Beginn der P-Welle bis zum Beginn des QRS-Komplexes |
| QRS | <110 ms (110–119 ms — Morphologie beurteilen) | beliebige Ableitung mit maximaler Breite |
| QT/QTc | QTc ≤450/460 ms (Männer/Frauen) | II oder V5 |
| Q-Zacke | physiologisches q <40 ms, <25% von R in I, aVL, V5–V6 | Extremitätenableitungen / Brustwandableitungen |
| R-Zacke | nimmt von V1 zu V5–V6 zu | Brustwandableitungen |
| T-Welle | positiv in I, II, V3–V6; negativ in aVR; Varianten in III, V1–V2 möglich | alle Ableitungen |
Die Q-Zacke ist in I, aVL, V5–V6 physiologisch (septales q) — schmal und von geringer Amplitude, sie spiegelt die Depolarisation der interventrikulären Septum von links nach rechts wider. Q in III und QS in aVR sind häufig physiologisch, wenn keine pathologischen Q-Zacken in benachbarten Ableitungen, R-Progredienzstörungen oder klinische Anzeichen einer Ischämie vorliegen. Die Übergangszone des R/S-Verhältnisses in den Brustwandableitungen liegt gewöhnlich bei V3–V4. Die ST-Strecke ist im Normalfall isoelektrisch oder am J-Punkt leicht angehoben. Eine frühe Repolarisation wird bei einem charakteristischen Anstieg des J-Punktes und der ST-Strecke in benachbarten Ableitungen in Betracht gezogen, meist inferior oder lateral, insbesondere bei stabilem Befund und fehlenden Symptomen; anhand der Amplitude des Anstiegs in V2–V3 bei jungen Männern allein kann eine Ischämie nicht ausgeschlossen werden — jeder neue ST-Anstieg bei Brustschmerzen wird nach dem Akutes-Koronarsyndrom-Protokoll bewertet. Die T-Welle ist gewöhnlich in I, II, V3–V6 positiv und in aVR negativ; in III, V1 und gelegentlich V2 (vor allem bei jungen Frauen) kann eine negative oder biphasische T-Welle eine Normvariante sein.
Mechanismus
Jedes EKG-Element spiegelt eine bestimmte Phase der Erregungsausbreitung wider. Die P-Welle entspricht der Vorhofdepolarisation vom Sinusknoten. Das PQ-Intervall entspricht der Durchtrittszeit des Impulses durch die Vorhöfe, den AV-Knoten und das His-Purkinje-System bis zum Beginn der Ventrikularkammerdepolarisation. Der QRS-Komplex entspricht der Kammerdepolarisation: zuerst das Septum (septales q), dann die Hauptmasse des Myokards der Ventrikel (R) und schließlich die basalen Anteile (S). Die ST-Strecke entspricht der Plateauphase des Aktionspotenzials der ventrikulären Kardiomyozyten, in der die Potentialdifferenz zwischen den Zellen minimal ist — daher ist sie isoelektrisch. Die T-Welle entspricht der Repolarisation der Ventrikel. Die Depolarisation breitet sich üblicherweise vom Endokard zum Epikard aus, während die Repolarisation in entgegengesetzter Richtung verläuft — vom Epikard zum Endokard, da das Epikard früher repolarisiert als das Endokard. Genau diese entgegengesetzte Ausbreitungsrichtung bei umgekehrter Polarität des Repolarisationsprozesses führt dazu, dass die T-Welle gewöhnlich konkordant zum QRS-Komplex verläuft, das heißt in dieselbe Richtung weist.
Normvarianten
- Sinusarrhythmie (respiratorisch) — periodische Herzfrequenzbeschleunigung bei der Inspiration und Verlangsamung bei der Exspiration; als signifikant wird gewöhnlich ein Unterschied benachbarter RR-Intervalle von mehr als etwa 120 ms angesehen, die Ausprägung ist variabel und weist für sich genommen bei jungen Menschen nicht auf eine Pathologie hin
- Hohe QRS-Voltages bei jungen, schlanken Personen und Sportlern
- Frühe Repolarisation der Ventrikel (Anstieg des J-Punktes und der ST-Strecke in Brustwand-, inferioren oder lateralen Ableitungen)
- Negative T-Welle in V1–V3 bei Kindern und einigen jungen Frauen (juveniler Typ)
- Inkomplettes Rechtsschenkelblockbild (rSr' in V1) als Normvariante bei jungen Menschen
- Sinusbradykardie von 50–59/min bei trainierten Sportlern und im Schlaf
- Vertikaler oder horizontaler Lagetyp bei Asthenikern bzw. Hypersthenikern
Pathologische Veränderungen
Das Überschreiten der Normalwerte weist auf eine mögliche Pathologie hin und erfordert eine gezielte Suche:
- PQ-Verlängerung >200 ms — AV-Block I. Grades
- PR <120 ms bildet zusammen mit einer Delta-Welle und einer QRS-Verbreiterung ein Präexzitationsmuster der Ventrikel; das WPW-Syndrom wird bei Vorliegen klinischer Tachyarrhythmien diagnostiziert
- QRS-Verbreiterung ≥120 ms — Differenzialdiagnosen: Schenkelblock, unspezifische intraventrikuläre Überleitungsverzögerung, ventrikulärer oder Schrittmacherrhythmus, Präexzitation, Hyperkaliämie, Wirkung von Antiarrhythmika; erfordert eine Beurteilung von Morphologie und Rhythmus
- QTc-Verlängerung — angeborenes oder erworbenes Long-QT-Syndrom, Risiko für Torsades de pointes
- Ein anhaltendes QTc von etwa ≤330–340 ms ist besonders verdächtig auf ein Short-QT-Syndrom; Werte <360 ms erfordern eine klinische Abklärung, den Ausschluss einer Hyperkalzämie, medikamentöser und anderer sekundärer Ursachen sowie gegebenenfalls eine kardiologische/arrhythmologische Konsultation
- Pathologische Q/QS-Zacken: Jedes Q in V2–V3 sowie ein Q mit einer Dauer von ≥30 ms und einer Tiefe von ≥1 mm in zwei benachbarten Ableitungen aus I, II, aVL, aVF, V4–V6; QS in V1–V3 ist im entsprechenden Kontext ebenfalls pathologisch. Die Kriterien sind unspezifisch: Sie treten auch bei Schenkelblöcken, Linksherzhypertrophie, Kardiomyopathien und falscher Elektrodenanlage auf — sie erfordern den Abgleich mit der Klinik, Troponin, früheren EKGs und bildgebenden Verfahren
- Abweichung der Lagetypen außerhalb von −30° bis +90° — Ventrikelhypertrophie, Faszikelblöcke, Lungenerkrankungen
Klinische Bedeutung und Taktik
Die Kenntnis der Normbereiche ist die Grundlage für die Auswertung jedes EKGs: Ohne sie ist es unmöglich, eine Normvariante von einer Pathologie zu unterscheiden. Der Arzt muss Intervalle und Amplituden systematisch messen (Herzfrequenz → Rhythmus → Lagetyp → Intervalle → Zacken → ST-Strecke → T-Welle) und dabei mit den Normwerten für Alter und Geschlecht abgleichen, da die Schwellenwerte für das QTc-Intervall, die P-Wellen-Amplitude, den ST-Anstieg in V2–V3 bei Verdacht auf STEMI und bestimmte Kriterien der Linksherzhypertrophie bei Männern und Frauen unterschiedlich sind. Bei Grenzwerten (z. B. QRS 105–115 ms oder QTc 440–460 ms) orientiert man sich am klinischen Kontext und der Dynamik im Vergleich zu vorherigen Aufzeichnungen des Patienten und nicht an einer einzelnen Messung.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Anwendung der Bazett-Formel ohne Korrektur der Herzfrequenz bei Tachykardie/Bradykardie — verfälscht das QTc, man sollte sich an der Fridericia-Formel orientieren
- Ignorieren unterschiedlicher Schwellenwerte für Männer und Frauen (QTc, ST-Anstieg in V2–V3, Kriterien der Linksherzhypertrophie)
- Messen von Intervallen in einer einzigen Ableitung ohne Überprüfung in mehreren (die QRS-Breite ist nicht überall maximal)
- Fehldeutung einer Normvariante (frühe Repolarisation, juveniler T-Welle) als Pathologie bei jungen Patienten ohne Berücksichtigung von Klinik und Dynamik
- Nichtberücksichtigung der Aufnahmegeschwindigkeit (25 oder 50 mm/s) bei der Umrechnung von Millimetern in Millisekunden
1. Wie lautet die Obergrenze des normalen PQ-Intervalls (PR) bei einem Erwachsenen?
Das PQ-Intervall von 120–200 ms gilt als normal; eine Verlängerung über 200 ms weist auf einen AV-Block I. Grades hin.
2. Welche Zacke gilt als physiologisch (septales q) und ist nicht pathologisch?
Die septale q-Zacke ist schmal (<40 ms) und hat eine geringe Amplitude (<25% von R); sie tritt in den Extremitätenableitungen aufgrund der Depolarisation der Ventrikelseptums von links nach rechts auf.
3. Ab welchem Herzfrequenzwert geht ein Sinusrhythmus nach den gängigen Kriterien in eine Tachykardie über?
Eine Sinustachykardie ist definiert als eine Herzfrequenz von über 100/min; Werte von 91–100/min bleiben im Normbereich.
Häufig gestellte Fragen
Was ist die normale Herzfrequenz im EKG bei Erwachsenen?
60–100 Schläge pro Minute bei Sinusrhythmus. Unter 60 liegt eine Bradykardie vor, über 100 eine Tachykardie; Werte von 91–100/min werden für sich genommen nicht als Tachykardie angesehen. Bei guttrainedierten Sportlern und im Schlaf ist eine Herzfrequenz von 50–59/min physiologisch.
Was ist das normale QT-Intervall im EKG?
Zuerst wird das absolute QT-Intervall gemessen, danach wird das frequenzkorrigierte QTc unter Berücksichtigung der Herzfrequenz (RR) berechnet. Die Obergrenze des QTc nach der Bazett-Formel liegt gewöhnlich bei 450 ms für Männer und 460 ms für Frauen, in verschiedenen Leitlinien finden sich Werte von 440–470 ms. Weicht die Herzfrequenz deutlich von der Norm ab, ist die Fridericia-Formel zu bevorzugen, da Bazett das QTc bei Tachykardie überschätzt und bei Bradykardie unterschätzt.
Worin unterscheiden sich die EKG-Normen bei Männern und Frauen?
Bei Frauen ist die Obergrenze des normalen QTc höher und einige Voltagekriterien der Linksherzhypertrophie sind niedriger. Unabhängig davon: Bei Verdacht auf STEMI hängen die Schwellenwerte für eine signifikante ST-Strecken-Hebung in V2–V3 ebenfalls von Geschlecht und Alter ab, dies sind jedoch Kriterien eines akuten Koronarsyndroms und keine Hypertrophiekriterien. PQ- und QRS-Intervall sind geschlechtsunabhängig.
Muss man sich Sorgen machen, wenn der QRS-Komplex 105 ms beträgt?
Ein Wert im Bereich bis zu 110 ms ist in der Regel nicht pathologisch, sofern die Morphologie des Komplexes unverändert ist. Der Bereich von 110–119 ms erfordert eine Beurteilung der Morphologie – ein inbuendliger Schenkelblock oder eine unspezifische Erregungsleitungsverzögerung sind möglich; die Breite wird immer zusammen mit der Komplexform und nicht isoliert beurteilt.
Wie prüft man schnell, ob das EKG normal ist?
Nacheinander werden Rhythmus und Herzfrequenz, Lagetyp, die Dauer von PQ, QRS und QTc, Amplitude und Form der P-, Q-, R-, S-, T-Zacke sowie die Position der ST-Strecke beurteilt. Wenn alle Parameter in den angegebenen Bereichen liegen und keine pathologischen Muster vornehmen – kann ein solches EKG anhand dieser Aufzeichnung als normal bewertet werden, jedoch schließt ein normales EKG eine Erkrankung nicht aus: bei Symptomen, dynamischen Veränderungen oder Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom sind eine klinische Beurteilung und zusätzliche Untersuchungen erforderlich.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.