EKG-Kriterien
- QRS überwiegend positiv (R > S) in Ableitung I
- Bei negativem oder isoelektrischem QRS in aVF unterstützt ein positiver QRS in Ableitung II die normale Achse; an der genauen Bereichsgrenze (etwa bei -30°) kann QRS in II auch isoelektrisch sein statt einen ausgeprägten R-Zacken aufzuweisen
- QRS in Ableitung aVF ist positiv, isoelektrisch oder leicht negativ — bei einer Achse näher an -30° ist eine kleine negative Komponente in aVF möglich, Ableitung I bleibt jedoch positiv
- In aVR ist der QRS-Komplex überwiegend negativ (die Achse ist im Normalfall niemals nach aVR gerichtet)
- Der berechnete Alpha-Winkel nach Tabellen/Diagrammen (z. B. nach Dieuaide oder dem Bailey-Hexaextsensystem) liegt im Bereich von -30°…+90°
Wie es im EKG aussieht
Die elektrische Herzachse spiegelt die Gesamtausrichtung des mittleren ventrikulären Depolarisationsvektors in der Frontalebene während des QRS-Komplexes wider. Bei normaler Lage ist der resultierende Vektor nach unten und links gerichtet, das heißt in Richtung der Ableitungen II und aVF.
Praktische Beurteilung anhand der sechs Extremitätenableitungen:
| Ableitung | Typisches Bild beim Normogramm |
|---|---|
| I | R dominiert, QRS ist positiv |
| II | in der Regel dominiert R; kann einer der höchsten R-Zacken sein, wobei die maximale R-Amplitudenhöhe kein Kriterium des Normogramms ist; an der Grenze bei ca. -30° ist ein isoelektrischer QRS möglich |
| III | kann positiv, isoelektrisch oder leicht negativ sein |
| aVF | positiv, isoelektrisch oder leicht negativ (besonders bei einer Achse näher an -30°) |
| aVL | variabel |
| aVR | QRS ist negativ (kleines R, S oder QS dominiert) |
Schnelle Orientierung für Studierende: Ein positiver QRS in I und II schließt eine ausgeprägte Achsenabweichung orientierend aus. Dies ersetzt jedoch nicht die Beurteilung von Aufzeichnungsqualität, QRS-Breite und Grenzwerte — bei geringer QRS-Amplitüde ist die visuelle Beurteilung des R/S-Verhältnisses unzuverlässig und nahe -30° kann Ableitung II isoelektrisch sein. Bei kleiner Amplitude, breitem QRS, Verdacht auf einen Schenkelblock oder klinischer Diskrepanz müssen die Netto-Amplitüden des QRS in den Ableitungen bestimmt und der Winkel berechnet werden. Für exakte Winkelbestimmungen verwendet man das Bailey-Hexaextsensystem oder Amplitudentabellen für die Ableitungen.
Die Umschlagzone in den Brustwandableitungen (in der Regel V3–V4) wird nicht zur Bestätigung der Frontalachse herangezogen — sie spiegelt die Vektorausrichtung in der Horizontalebene wider und wird separat beurteilt.
Mechanismus
Die ventrikuläre Depolarisation beginnt im His-Purkinje-System mit der frühen Erregung des Ventrikelseptums, vorwiegend von dessen linker Seite; der initiale Septumvektor ist meist nach rechts und vorne gerichtet. Danach breitet sich die Erregung rasch über das subendokardiale und anschließend über das gesamte Myokard der Ventrikel aus. Die Masse des linken Ventrikels ist deutlich größer als die des rechten, weshalb der resultierende (Summen-)Depolarisationsvektor – bestimmt durch Aktivierungsreihenfolge und Muskelmasse – nach links und unten verschoben ist; dies ist die physiologische Grundlage für die normale Lage der Herzachse. Die Ableitungen I und II registrieren meist einen positiven QRS. Die Ableitung aVR, die dem resultierenden Vektor entgegengesetzt gerichtet ist, zeigt einen negativen QRS.
Normalgewicht
Der Bereich von -30° bis +90° ist bei Erwachsenen in den AHA/ACCF/HRS-Leitlinien zur EKG-Standardisierung (2009) sowie in den meisten Lehrbüchern (Goldberger, Hampton) als normal definiert. Bei Kindern gibt es keinen einheitlichen Grenzwert — die Normalwerte hängen aufgrund der relativ größeren Masse des rechten Ventrikels stark vom Alter ab. Bei Neugeborenen und Säuglingen ist eine ausgeprägte Rechtsachse physiologisch, die die Erwachsenenwerte deutlich übersteigt; in den ersten Lebensjahren verschiebt sie sich allmählich nach links. Ab etwa 8 Jahren werden in der Regel die Erwachsenenwerte unter Berücksichtigung von Alter und klinischem Kontext angewendet. Dies ist keine Pathologie, sondern eine altersbedingte Besonderheit und muss anhand von Altersnormativen und nicht nach einer festen Zahl beurteilt werden.
Normvarianten
Innerhalb des Normogramms werden Extremvarianten unterschieden, die separat diskutiert werden: steile Lage der Herzachse (Winkel um +70°…+90°, typisch bei Asthenikern, jungen und großen Menschen) und horizontale Lage der Herzachse (Winkel ca. 0°…+30° nach gängiger klinischer Klassifikation; die Bereichsgrenzen variieren je nach Autor, typisch bei hypersthenem Habitus, Adipositas, älteren Menschen). Achsenwerte um 0°…-30° sind korrekter als linksangrenzende Lage einzuordnen, die der horizontalen nahekommt, statt zum typischen Bereich der horizontalen Achse zu gehören. Alle Varianten verbleiben innerhalb des Normalbereichs und haben keine eigenständige klinische Bedeutung.
Differenzialdiagnose
Linkstyp der Herzachse — Winkel unter -30°: in I positiv, in II und aVF überwiegend negativer QRS; erfordert den Ausschluss eines linken vorderen Hemiblocks, einer Linksherzhypertrophie oder eines inferioren Myokardinfarkts.
Rechtstyp der Herzachse — Winkel über +90°: in I negativ, in aVF positiver QRS; es ist nach einer Rechtsherzhypertrophie, einem linken hinteren Hemiblock oder einem Cor pulmonale zu suchen, kann bei Kindern und Asthenikern jedoch eine Normvariante sein.
Unbestimmbare Achse (Südwest- bzw. Nordwest-Typ) — QRS in I und aVF negativ; erfordert eine sorgfältige Überprüfung auf vertauschte Elektroden sowie die Suche nach einer schweren Myokard- oder ReizleitungsPathologie.
Bei Verdacht auf vertauschte Extremitätenelektroden kann die Achse bei klinisch gesundem Patienten pathologisch verschoben wirken — dies ist das Erste, was bei einem unerwarteten Ergebnis ausgeschlossen werden muss.
Häufige Fehler bei der Auswertung
Beurteilung der Achse anhand nur einer einzigen Ableitung (z. B. nur Ableitung I) ohne Abgleich mit II und aVF.
Ignorieren des Patientenalters: Bei Neugeborenen und Kindern ist eine rechtere Achse physiologisch und sollte nicht als Rechtstyp interpretiert werden.
Verwechslung der Begriffe „normale Lage der elektrischen Herzachse“ und „normales EKG“ — das Normogramm schließt andere pathologische Veränderungen auf der Kurve nicht aus.
Winkelberechnung ohne Berücksichtigung von Artefakten durch Elektrodenverpolung — vertauschte Extremitätenelektroden führen zu einer fälschlichen Achsenverschiebung.
Verwendung des Winkaddiagramms ohne Beachtung der Tatsache, dass bei Zwischenwerten (um -30° oder +90°) die Grenze zwischen Norm und Abweichung fließend ist, Quellenunterschiede möglich sind und bei geringer QRS-Amplitüde die visuelle R/S-Beurteilung unzuverlässig ist.
1. Welcher Achsenwinkelbereich der Herzachse gilt bei Erwachsenen als normal?
Der normale Bereich in der Frontalebene beträgt bei Erwachsenen gemäß den Leitlinien zur EKG-Standardisierung -30° bis +90°.
2. Welches QRS-Bild in den Extremitätenableitungen ist für das Normogramm typisch?
Bei normaler Lage der Herzachse ist der Vektor auf die Ableitungen I und II gerichtet (beide positiv), während das entgegengesetzt gerichtete aVR negativ bleibt.
3. Welche Besonderheit der normalen Herzachse ist charakteristisch für das Kindesalter?
Bei Neugeborenen und Kindern verschiebt die relativ größere Masse des rechten Ventrikels die Achse physiologischerweise weiter nach rechts; mit zunehmendem Alter nähert sie sich schrittweise dem Erwachsenenbereich an.
Häufig gestellte Fragen
Wie lässt sich schnell feststellen, ob die elektrische Herzachse normal ist, ohne den Winkel zu berechnen?
Der Anhaltspunkt ist ein positiver QRS (R größer als S) in den Ableitungen I und II: Dies ermöglicht den orientierenden Ausschluss einer ausgeprägten Achsenabweichung. Bei geringer QRS-Amplitüde, breitem QRS, Verdacht auf einen Schenkelblock oder klinischer Diskrepanz reicht die visuelle Beurteilung jedoch nicht aus — es müssen die Netto-Amplitüden des QRS in den Ableitungen ermittelt und der Winkel berechnet werden.
Unterscheidet sich die Norm der elektrischen Herzachse bei Kindern und Erwachsenen?
Ja, und es gibt keinen einheitlichen kindlichen Grenzwert. Bei Neugeborenen und Säuglingen ist die Achse physiologischerweise deutlich weiter rechts als bei Erwachsenen und kann aufgrund der relativ größeren Masse des rechten Ventrikels +110° überschreiten. Zum Schulalter hin nähert sie sich allmählich dem Erwachsenenbereich (-30°…+90°) an. Die Beurteilung muss anhand von Altersnormwerten erfolgen.
Ist ein normaler Lage-Typ der elektrischen Herzachse gefährlich?
Nein, dies ist eine physiologische Variante, die keinerlei Intervention erfordert. Das Normogramm an sich ist keine Diagnose und schließt andere EKG-Befunde, die separat bewertet werden müssen, nicht aus.
Worin unterscheidet sich der vertikale Lage-Typ der elektrischen Herzachse vom normalen?
Die steile Lage ist eine Extremvariante des Normogramms mit einem Winkel von ca. +70°…+90°, oft bei jungen und asthenischen Personen. Als Lagetyp nach rechts (Rechtstyp) gilt ein Winkel von über +90°, welcher bereits außerhalb der Norm liegt und die Suche nach der Ursache erfordert.
Kann eine falsche Elektrodenplatzierung eine Achsenabweichung imitieren?
Ja. Vertauschte Extremitätenelektroden sind eine häufige Ursache für eine scheinbare Verschiebung der berechneten Achse bei eigentlich normaler Herzlage. Bei einem unerwarteten Ergebnis sollte man die EKG-Aufnahmetechnik überprüfen, bevor man nach einer Pathologie sucht.
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Quellen
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography
- Hampton J. The ECG Made Easy
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.