EKG-Kriterien
- Wird in Ableitungen mit einem messbaren positiven R- oder R'-Zackem gemessen: V1–V2 zur Beurteilung der rechten präkordialen Brustwandableitungen, V5–V6 für die linken lateralen Brustwandableitungen
- Vom Beginn des QRS-Komplexes bis zum R-Gipfel; bei Vorhandensein eines terminalen R' (z. B. rsR') bis zum Gipfel des terminalen R'; bei einem veribten oder monophasischen R wird die entsprechende Endspitze des R-Komplexes verwendet
- Norm in V1–V2: ≤ 0,035 s (≤ 0,875 mm bei einer Vorschubgeschwindigkeit von 25 mm/s)
- Norm in V5–V6: ≤ 0,045 s (≤ 1,125 mm bei einer Vorschubgeschwindigkeit von 25 mm/s)
- Eine Verlängerung in V5 oder V6 > 0,05 s ist ein Zusatzpunkt im Romhilt-Estes-Punktesystem für eine LVH, jedoch keine eigenständige Diagnose
- Bei einem kompletten SBSB (Schenkelblock / RSBB) beträgt die Verzögerung des R'-Gipfels in V1 gewöhnlich > 0,05 s in Kombination mit QRS ≥ 0,12 s und typischer rsR'/rSR'-Morphologie
- Bei einem kompletten LSB (LBBB) beträgt die Verzögerung des R-Gipfels in V5–V6 gewöhnlich ≥ 0,06 s in Kombination mit QRS ≥ 0,12 s und charakteristischer Morphologie
- Eine Messung ist nicht möglich, wenn in der gewählten Ableitung kein messbares R oder R' vorhanden ist (z. B. QS-Komplex)
Wie es im EKG aussieht
Die intrinsikoide Deflexion ist das horizontale Intervall vom Startpunkt des QRS-Komplexes bis zum Gipfel der R-Zacke. Sie wird in Millimetern auf dem Papier gemessen und in Zeit umgerechnet: Bei einer Standardgeschwindigkeit von 25 mm/s entspricht ein Millimeter 0,04 s.
Die Zeit für die rechtsventrikuläre Aktivierung wird üblicherweise in V1–V2 beurteilt, sofern ein messbares R oder R' vorhanden ist. In V1 wird normgerecht meist ein rS-ähnlicher Komplex registriert, wobei die Form jedoch stark von der Herzlage, der Umschlagzone und individuellen Besonderheiten abhängt; V1 ist keine Ableitung, die ausschließlich den rechten Ventrikel widerspiegelt. Die Zeit vom QRS-Beginn bis zum r-Gipfel in V1–V2 überschreitet gewöhnlich 0,035 s nicht. Für den linken Ventrikel werden V5 oder V6 verwendet, wo normgerecht eine hohe R-Zacke dominiert; die Zeit bis zu deren Gipfel beträgt etwa 0,045 s oder weniger.
| Ableitung | Beurteilt | Norm (s) | Norm (mm bei 25 mm/s) |
|---|---|---|---|
| V1–V2 | Rechte präkordiale | ≤ 0,035 | ≤ 0,875 |
| V5–V6 | Linke laterale | ≤ 0,045 | ≤ 1,125 |
Bei einem Schenkelblock wird die R-Zacke in den entsprechenden Ableitungen breit und oft veribtt, und die Zeit bis zu ihrem Gipfel nimmt zu; dies ist primär typisch für intraventrikuläre Erregungsleitungsstörungen. Bei einer Hypertrophie kann die intrinsikoide Deflexion lediglich ein zusätzliches unspezifisches Zeichen einer Verlängerung sein, ohne zwingende R-Verbreiterung oder -Einkerbung. Bei einem kompletten Linksschenkelblock zeigen sich in V5–V6 breite, veribtte R-Komplexe mit einer intrinsikoiden Deflexion von ≥ 0,06 s, beim Rechtsschenkelblock ein analoges Bild in V1 mit rSR'- oder rsR'-Komplexen.
Mechanismus
Die intrinsikoide Deflexion ist die Zeit vom QRS-Beginn bis zur maximalen positiven Deflexion (dem R-Gipfel) in der jeweiligen Ableitung, die annähernd mit dem Zeitpunkt zusammenhängt, zu dem die Depolarisationswelle das Myokard direkt unter der Elektrode erreicht. Die Abfolge und Polarität der Zacken in jeder Ableitung hängen von der Richtung des Summenvektors der Depolarisation ab und nicht von einem einheitlichen Universalschema „erst Entfernung, dann Annäherung der Front“: Zum Beispiel bildet die initiale septale Aktivität in V1 meist ein kleines positives r und der darauffolgende Vektor der Ventrikelwände die S-Zacke.
Die intrinsikoide Deflexion hängt von der Erregungsausbreitungsreihenfolge und der Ausrichtung des elektrischen Vektors ab. Bei einer Hypertrophie ist ihre Vergrößerung lediglich ein zusätzliches indirektes Zeichen. Bei einem Schenkelblock breitet sich die Erregung auf Umwegen durch das Myokard aus und nicht über das His-Purkinje-System, was die Leitung verlangsamt und die Zeit bis zum R-Gipfel verlängert. In einem gesunden Herzen sorgt die synchrone schnelle Erregung über die Purkinje-Fasern für eine kurze intrinsikoide Deflexion.
Wann verlängert
Ventrikelhypertrophie:
- Linksventrikuläre Hypertrophie (LVH): Intrinsikoide Deflexion in V5 oder V6 > 0,05 s — ein Punkt im Romhilt-Estes-System; die LVH-Diagnose erfordert eine Punktesumme und weitere Kriterien
- Rechtsventrikuläre Hypertrophie (RVH): Vergrößerung der R-Gipfel-Zeit in V1 — ein unterstützendes, unspezifisches Zeichen; die RVH-Diagnose wird nicht allein darauf gestützt, es sind Spannungs-, Achsen- und morphologische Kriterien erforderlich
Schenkelblöcke:
- Kompletter Linksschenkelblock: Zeit in V5–V6 meist ≥ 0,06 s in Kombination mit QRS ≥ 0,12 s und typischer Morphologie (breites, veribttes R in I, aVL, V5–V6 ohne q)
- Kompletter Rechtsschenkelblock: Verzögerung des terminalen R' in V1 gewöhnlich > 0,05 s in Kombination mit QRS ≥ 0,12 s, rsR'/rSR' in V1–V2 und breitem terminalem S in I und V6
- Inkomplette Schenkelblöcke (QRS 110–119 ms bei typischer Morphologie): intermediäre Verlängerung
Andere Ursachen:
- Unspezifische intraventrikuläre Leitungsstörung
- Ausgeprägte Myokardfibrose
- Infiltrative Kardiomyopathien
- Durchgemachter Myokardinfarkt mit Narbenveränderungen
- Ventrikuläre Schrittmacherstimulation
Korrekte Messung
Die Messung erfolgt vom allerersten Beginn des QRS-Komplexes (erste Abweichung von der Isolinie in einer beliebigen Ableitung) bis zum R-Gipfel; bei Vorhandensein eines terminalen R' (z. B. rsR' beim Rechtsschenkelblock) bis zum Gipfel des terminalen R'. Bei einem monophasischen R wird bis zu dessen einzelner Spitze gemessen. Es ist wichtig, gleichzeitig aufgezeichnete Ableitungen zu verwenden, um den QRS-Beginn präzise zu bestimmen.
Für den linken Ventrikel werden V5 oder V6 mit einer gut ausgebildeten R-Zacke analysiert. Eine prädominierende S-Zacke stellt per se kein Hindernis für die Messung dar: Wenn ein messbares R vorhanden ist, kann die Zeit abgeschätzt werden, wenngleich die Zuverlässigkeit sinken kann; eine Messung ist nur dann unmöglich, wenn keine messbare positive R/R'-Zacke vorhanden ist (z. B. QS-Komplex). Für den rechten Ventrikel werden V1 oder V2 unter denselben Bedingungen verwendet.
Bei breiten Komplexen mit flachem Anstieg kann die exakte Gipfelbestimmung erschwert sein — in solchen Fällen ist es wichtiger, die Gesamtbreite des QRS zu bewerten. Zur Vergleichbarkeit werden V1–V2 und V5–V6 herangezogen; in der Übergangszone ist die Lokalisationsinterpretation weniger zuverlässig.
V1 – bis zu 3,5; V6 – bis zu 4,5 (Norm der intrinsikoiden Deflexion in Hundertstelstunden/Sekunden)
1. Die intrinsikoide Deflexion in V6 beträgt 0,07 s bei einer QRS-Breite von 0,14 s, breite veribtte R-Zacke in I, aVL, V5–V6 ohne q-Zacken. Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten?
Ein QRS ≥ 0,12 s in Kombination mit einer verlängerten intrinsikoiden Deflexion ≥ 0,06 s und der typischen LSB-Morphologie (breites, veribttes R in I, aVL, V5–V6 ohne q) weist auf einen kompletten Linksschenkelblock hin. Bei einer isolierten Hypertrophie ohne Blockbild überschreitet die QRS-Dauer gewöhnlich 0,11 s nicht.
2. In welcher Ableitung wird die intrinsikoide Deflexion zur Beurteilung des linken Ventrikels gemessen?
V1–V2 werden zur Beurteilung der Aktivierungszeit in den rechten präkordialen Brustwandableitungen verwendet, während V5–V6 für die linken lateralen Brustwandableitungen genutzt werden, welche überwiegend den linken Ventrikel widerspiegeln.
3. Welcher Wert der intrinsikoiden Deflexion in V1 gilt als obere Normgrenze?
In der Ableitung V1 überschreitet die intrinsicoid deflection (Zeit bis zum Umschlagspunkt) in der Norm normalerweise 0,035 s nicht. Ein Wert von 0,045 s ist normal für V5–V6, 0,05 s ist der Schwellenwert für einen Zusatzpunkt für eine LVH in V5 oder V6.
Häufig gestellte Fragen
Worin unterscheidet sich die intrinsicoid deflection von der QRS-Breite?
Die QRS-Breite ist die Gesamtdauer des Ventrikularkomplexes vom Beginn bis zum Ende einschließlich aller Zacken. Die intrinsicoid deflection (Zeit bis zum Umschlagspunkt) ist nur das Intervall vom Beginn des QRS-Komplexes bis zum Peak der R-Zakken in einer bestimmten Ableitung. Ersteres charakterisiert die Gesamtzeit der ventrikulären Depolarisation, Letzteres die Aktivierungszeit des Myokards unter der Elektrode.
Kann die intrinsicoid deflection immer gemessen werden?
Eine Messung ist nicht möglich, wenn in der gewählten Ableitung kein messbares R oder R' vorhanden ist, wie zum Beispiel bei einem QS-Komplex. Wenn in V5–V6 oder V1–V2 ein kleines, aber deutliches R vor dem Hintergrund eines überwiegenden S vorhanden ist, kann die Zeit bis zu dessen Peak gemessen werden, auch wenn das Ergebnis weniger zuverlässig ist.
Welche intrinsicoid deflection gilt als pathologisch?
In V5 oder V6 ist eine Verlängerung von > 0,05 s ein Zusatzpunkt im Romhilt-Estes-System für eine LVH, die Diagnose erfordert jedoch die Punktesumme und andere Merkmale. Bei kompletter SSSB (LBBB) beträgt die Zeit in V5–V6 normalerweise ≥ 0,06 s in Kombination mit einem QRS ≥ 0,12 s und einer charakteristischen Morphologie. Bei kompletter SDB (RBBB) liegt die Verzögerung des terminalen R' in V1 normalerweise bei > 0,05 s in Kombination mit einem QRS ≥ 0,12 s und einer typischen Morphologie.
Muss die intrinsicoid deflection bei jedem EKG gemessen werden?
In der Routinepraxis nein. Die meisten modernen Kriterien für Hypertrophie und Blockbilder basieren auf der QRS-Gesamtbreite und den Zackenamplituden. Die intrinsicoid deflection wird gezielt bei Verdacht auf Hypertrophie (als Zusatzkriterium) oder zur Klärung der Art des Blocks in komplexen Fällen gemessen.
Kann man anhand der intrinsicoid deflection eine Hypertrophie von einem Blockbild unterscheiden?
Für sich genommen ist der Wert der intrinsicoid deflection unspezifisch und erlaubt keine zuverlässige Unterscheidung zwischen Hypertrophie und Blockbild ohne Berücksichtigung der QRS-Breite und -Morphologie. Der Bereich von etwa 0,05 s ist lediglich das Romhilt-Estes-Kriterium für einen Zusatzpunkt bei einer LVH und kein obligatorischer Bereich: Eine Hypertrophie kann mit einem QRS ≥ 0,12 s bei einer begleitenden Erregungsleitungsstörung einhergehen. Die Diagnose eines Blocks erfordert ein QRS ≥ 0,12 s und eine typische Morphologie (SSSB, SDB) und nicht nur eine Verlängerung der intrinsicoid deflection.
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Quellen
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed., 2008
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 9th ed., 2017
- Kligfield P. et al. Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram (AHA/ACCF/HRS), 2009
- Orlow W.N., Leitfaden der Elektrokardiographie, 9. Aufl., 2017
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.