EKG-Kriterien
- Spannung (jedes der Merkmale, 3 Punkte): R- oder S-Zacke in den Extremitätenableitungen ≥20 mm, alternativ S-Zacke in V1 oder V2 ≥30 mm oder R-Zacke in V5 oder V6 ≥30 mm
- Typisches Muster der LVH-Belastung (absteigende ST-Strecken-Senkung und asymmetrische T-Wellen-Inversion in den lateralen Ableitungen mit hoher R-Zacke, typischerweise I, aVL, V5–V6) bei Fehlen von Digitalis: 3 Punkte; dasselbe Muster unter Einnahme von Digoxin/Herzglykosiden: 1 Punkt
- P-terminal force in V1 (Anzeichen einer Störung des linken Vorhofs): negative Endphase der P-Welle in V1 >1 mm tief und >40 ms dauernd (in einigen Tabellen — ≥1 mm und ≥40 ms aufgrund von Rundungen) — 3 Punkte
- Linkstyp der elektrischen Herzachse (Winkel ≤ -30°) — 2 Punkte
- QRS-Komplex-Breite >90 ms (in einigen modernen Tabellen — ≥90 ms) — 1 Punkt
- Intrastrinsische Ablenkung in V5 oder V6 ≥50 ms (bei Fehlen eines Schenkelblocks) — 1 Punkt
- Punkte summieren: 5 und mehr — diagnostische LVH, 4 — wahrscheinliche LVH
Wie es im EKG aussieht
Die Romhilt-Estes-Kriterien fassen mehrere unabhängige EKG-Merkmale der linksventrikulären Hypertrophie zu einer Skala zusammen.
| Merkmal | Ableitungen | Punkte |
|---|---|---|
| Spannung R/S ≥20 mm (Extremitäten) oder S V1/V2 ≥30 mm oder R V5/V6 ≥30 mm | I, II, III, aVL, aVF, V1, V2, V5, V6 | 3 |
| Typische LVH-Belastung (ST-Senkung, asymmetrisches T) ohne Digoxin | V5–V6, I, aVL | 3 |
| Dasselbe Bild unter Digoxin | V5–V6, I, aVL | 1 |
| P-terminal force: negative P-Phase >1 mm × >40 ms | V1 | 3 |
| Linkstyp der elektrischen Herzachse ≤ -30° | Aus den Extremitäten | 2 |
| QRS >90 ms | Jedes | 1 |
| Intrastrinsische Ablenkung in V5/V6 ≥50 ms | V5, V6 | 1 |
Die Punkte für jede Zeile werden maximal einmal vergeben (das Merkmal ist entweder vorhanden oder nicht) und dann aufsummiert. Das LVH-Belastungsmuster sind nicht irgendwelche unspezifischen ST-T-Veränderungen, sondern speziell die absteigende ST-Senkung mit asymmetrischer T-Inversion in Ableitungen mit hoher R-Zacke (typisch I, aVL, V5–V6); die Punkte dafür und für die Variante „unter Digoxin“ schließen sich gegenseitig aus. Das P-Merkmal in V1 spiegelt eine elektrische Anomalie des linken Vorhofs wider (P-terminal force) und keinen bewiesenen anatomischen Vorhofhochschnitt — die morphologische Vergrößerung wird durch Bildgebung bestätigt. Ein Ergebnis von 5 Punkten und mehr wird als LVH interpretiert, 4 Punkte als wahrscheinliche LVH, unter 4 — eine LVH ist nach dieser Skala nicht bestätigt.
Mechanismus
Bei einer linksventrikulären Hypertrophie nimmt die Muskelmasse zu, was den summierten Depolarisationsvektor zu den linken Ableitungen hin vergrößert — daher der Anstieg der R-Amplituden in V5–V6, I, aVL und der S-Amplituden in V1–V2. Eine LVH kann die Aktivierungszeit der lateralen LV-Wand verlängern; die QRS-Breite nimmt manchmal zu, bleibt aber oft normal und hängt von begleitenden intraventrikulären Leitungsstörungen ab und nicht nur von der Wanddicke. Eine Repolarisationsstörung des hypertrophierten Myokards («systolische Überlastung») führt zu einer absteigenden ST-Strecken-Senkung und einer asymmetrischen negativen T-Welle in den lateralen Ableitungen. Eine Vergrößerung des linken Vorhofs, die bei arterieller Hypertonie oft mit einer LVH einhergeht, kann sich durch die Verlängerung und Vertiefung der terminalen P-Phase in V1 (P-terminal force) äußern, obwohl dieses EKG-Merkmal nur ein indirekter Marker und kein Ersatz für die Vorhofbildgebung ist.
Ursachen
- Arterielle Hypertonie (häufigste Ursache)
- Aortenklappenstenose und Aortenklappeninsuffizienz
- Hypertrophe Kardiomyopathie
- Aortenisthmusstenose
- Langanhaltende intensive körperliche Belastungen (Sportlerherz, gewöhnlich ohne ST-T-Überlastung)
- Kombinierte Klappenvitien mit Volumen- und/oder systolischer Belastung des linken Ventrikels
Differenzialdiagnose
- Sokolow-Lyon-Index — S in V1 + R in V5 oder V6 ≥35 mm (3,5 mV); separat kann R in aVL ≥11 mm verwendet werden. Die Skala basiert nur auf der Spannung, ohne Punkte für P, Lagetyp und ST-T, und führt bei einem Teil der Patienten zu Abweichungen von Romhilt-Estes
- Cornell-Kriterium — es gibt eine Spannungsvariante (R in aVL + S in V3, Grenzwerte geschlechtsspezifisch) und das Cornell-Produkt: (R aVL + S V3) × QRS-Dauer ≥2440 mm·ms, welches nicht nur die Spannung, sondern auch die QRS-Breite berücksichtigt
- Linksschenkelblock — ein breiter QRS-Komplex und diskordantes ST-T imitieren eine Belastung, die LVH-Spannungskriterien sind in diesem Fall nicht valide
- Hohe QRS-Spannung bei jungen und asthenischen Patienten ohne echte Hypertrophie — ein isoliertes Spannungskriterium ohne ST-T und P führt zu Überdiagnostik
- Hypertrophe Kardiomyopathie — führt oft zu ausgeprägteren ST-T-Veränderungen und pathologischen Q-Wellen, Differenzierung mittels Echokardiographie
Klinische Bedeutung und Taktik
Die Romhilt-Estes-Skala ist ein Instrument zur nicht-invasiven LVH-Diagnostik, die für die kardiovaskuläre Risikostratifizierung wichtig ist: LVH ist mit einem erhöhten Risiko für Arrhythmien, Herzinsuffizienz und plötzlichen Herztod assoziiert. Bei einer Punktzahl von 4–5 und mehr sollte der Arzt den Patienten zur Echokardiographie überweisen, um die Myokardmasse, Wanddicken und die systolische Funktion zu bestätigen und zu beurteilen. Die Skala ersetzt nicht die Echokardiographie und das Herz-MRT: Die Sensitivität ist mäßig (ca. 40–60 %), die Spezifität oft hoch (ca. 90–98 % in Validierungsstudien), jedoch hängen beide Parameter maßgeblich von Population, Geschlecht, Alter, Statur und der Methode des LVH-Nachweises ab. Ein negatives EKG-Ergebnis schließt eine LVH nicht aus, insbesondere bei adipösen oder COPD-Patienten, bei denen die Spannung unabhängig von der Myokardmasse vermindert ist.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Es wird vergessen, das ST-T-Segment und P zu berücksichtigen, indem man sich nur auf das Spannungskriterium beschränkt
- Es werden gleichzeitig Punkte für ST-T „ohne Digoxin“ und „unter Digoxin“ vergeben — die Punkte in dieser Zeile schließen sich aus
- Die Skala wird bei einem Linksschenkelblock oder einer ausgeprägten intraventrikulären Leitungsstörung angewendet, bei der Spannungs- und ST-T-Kriterien nicht aussagekräftig sind
- Jede unspezifische ST-T-Veränderung wird als Belastungsmuster gewertet und nicht die typische absteigende ST-Senkung mit asymmetrischer T-Inversion in den lateralen Ableitungen
- Die P-terminal force in V1 wird als bewiesene anatomische Vergrößerung des linken Vorhofs interpretiert, obwohl dies lediglich ein elektrisches Merkmal einer Vorhofanomalie ist
- Die Romhilt-Estes-Kriterien werden im Gespräch mit Kollegen mit dem Sokolow-Lyon-Index verwechselt, obwohl es sich um unterschiedliche Skalen mit verschiedenen Grenzwerten handelt
1. Wie viele Punkte vergibt die Romhilt-Estes-Skala für ein isoliertes Spannungskriterium (z. B. S in V1 ≥30 mm) ohne andere Merkmale?
Das Spannungskriterium wird mit 3 Punkten bewertet, was für sich genommen unter dem diagnostischen Schwellenwert von 5 Punkten liegt.
2. Welche Gesamtpunktzahl nach Romhilt-Estes gilt als diagnostisch für eine linksventrikuläre Hypertrophie?
5 Punkte und mehr sind diagnostisch für eine LVH, 4 Punkte werden lediglich als wahrscheinliche LVH gewertet.
3. Warum sind die Romhilt-Estes-Kriterien bei einem Linksschenkelblock unzuverlässig?
Bei einem Linksschenkelblock stehen der breite QRS-Komplex und das diskordante ST-T in keinem Zusammenhang mit einer echten Hypertrophie, weshalb Spannungs- und Repolarisationskriterien ihre Gültigkeit verlieren.
Häufig gestellte Fragen
Wie viele Punkte nach Romhilt-Estes sind für die Diagnose einer LVH erforderlich?
5 Punkte und mehr gelten als diagnostisch für eine Linksventrikuläre Hypertrophie, 4 Punkte werden als wahrscheinliche LVH gewertet, weniger als 4 Punkte — die Kriterien sind nicht erfüllt.
Worin unterscheiden sich die Romhilt-Estes-Kriterien vom Sokolow-Lyon-Index?
Das klassische Sokolow-Lyon-Kriterienpaar — S in V1 + R in V5 oder V6 ≥35 mm (separat kann R in aVL ≥11 mm verwendet werden) ist eine reine Spannungsskala. Romhilt-Estes ist eine komplexe Skala, die Spannung, ST-T, P-terminal force, Lagetyp, QRS-Breite und intrasegmentale Umschlagzeit berücksichtigt.
Kann die Skala bei einem Linksschenkelblock angewendet werden?
Nein, bei einem Linksschenkelblock sind die QRS-Form und das ST-T-Segment durch den Block selbst verzerrt, wodurch Spannungs- und Repolarisationskriterien ihren diagnostischen Wert verlieren.
Ist eine Echokardiographie erforderlich, wenn nach Romhilt-Estes 5 Punkte erreicht wurden?
Ja, die Echokardiographie bleibt die Methode zur Bestätigung der LVH und zur Beurteilung ihrer Ausprägung, da die Sensitivität von EKG-Skalen mäßig ist und von der Statur sowie Begleiterkrankungen abhängt.
Warum berücksichtigt die Skala die Einnahme von Digoxin?
Digoxin verändert selbst das ST-T-Segment und verwischt das typische Bild der linksventrikulären Belastung, weshalb bei seiner Einnahme für ein ähnliches Belastungsmuster nur 1 Punkt statt 3 vergeben wird.
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Quellen
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.