EKG-Kriterien
- Sokolow-Lyon-Index: S(V1) + R(V5 oder V6, der größere Wert wird herangezogen) ≥ 35 mm bei Erwachsenen; bei jungen, mageren Personen und Sportlern ist das Kriterium oft falsch-positiv und wird unter Berücksichtigung des Kontextes interpretiert
- Cornell-Spannungskriterium: R(aVL) + S(V3) > 28 mm bei Männern, > 20 mm bei Frauen
- Cornell-Produkt (Cornell product): [R(aVL)+S(V3)] × QRS-Dauer (ms) > 2440 mm·ms
- R-Amplitude in aVL > 11 mm (in einigen Lehrbuchtabellen ≥11 mm) — isoliertes Kriterium, weniger sensitiv
- Gubner-Ungerleider-Kriterium: R(I) + S(III) > 25 mm (wird seltener verwendet); Goldberger-Kriterium: R in aVL >11 mm; wird seltener verwendet und besitzt eine begrenzte Sensitivität
- Romhilt-Estes-Kriterien (Punkteskalasystem): Spannung (jedes beliebige Spannungsmerkmal) — 3 Punkte; typisches Strain-Muster bei fehlender Digitalistherapie — 3 Punkte (1 Punkt bei Digitalistherapie); Zeichen der Linksherzvergrößerung — 3 Punkte; Lagetyp-Abweichung (elektrische Achse) nach links ≤ −30° — 2 Punkte; QRS-Dauer ≥ 110 ms — 1 Punkt; Ventrikuläre Aktivierungszeit in V5–V6 > 50 ms — 1 Punkt. ≥5 Punkte — gesicherte LHH, 4 Punkte — wahrscheinliche LHH
- Begleitende Zeichen: Links-Lagetyppeschreibung, Verlängerung der Ventrikulären Aktivierungszeit in V5–V6 ≥ 0,05 s, ST-Senkung und negatives/biphasisches T in V5–V6, I, aVL («systolisches Überlastungs»-Muster)
Wie es im EKG aussieht
Das Hauptelement ist die Amplitude des QRS-Komplexes. In den Brustwandableitungen werden die S-Zacke in V1 (manchmal V2) und die R-Zacke in V5–V6 addiert und mit dem Schwellenwert des Sokolow-Lyon-Index verglichen. In den Extremitätenableitungen werden die R-Amplitude in aVL sowie die Summe R(aVL)+S(V3) für das Cornell-Kriterium bewertet (unterschiedliche Schwellenwerte für Männer und Frauen aufgrund von Unterschieden in Muskelmasse und Brustwanddicke).
Die Übergangszone in den Brustwandableitungen kann sich bei LHH nach V4–V6 verlagern, dies ist jedoch ein unspezifisches Begleitsymptom, das von der Herzlage abhängt und kein eigenständiges, validiertes Kriterium darstellt. Die ventrikuläre Aktivierungszeit (vom Beginn von QRS bis zur R-Spitze) in V5–V6 ist bei ausgeprägter LHH auf ≥ 0,05 s verlängert. Die elektrische Achse ist häufig nach links deviationen. Bei begleitender «systolischer Überlastung» tritt in den Ableitungen mit dominierendem R (I, aVL, V5–V6) eine asymmetrische, meist konvexe/abfallende ST-Senkung mit Übergang in eine negative T-Zacke auf — das sogenannte «Strain»-Muster. Anhand der Form der ST-Strecke allein lässt sich Strain nicht sicher von einer ischämischen Senkung unterscheiden: Eine ischämische Senkung kann ebenfalls abfallend sein, und Strain kann eine Ischämie imitieren, weshalb die Diagnose eine klinische Beurteilung und den Vergleich mit früheren EKG erfordert.
| Kriterium | Grenzwert | Ableitungen |
|---|---|---|
| Sokolow-Lyon | ≥ 35 mm | S(V1)+R(V5/V6) |
| Cornell (Spannung) | >28 mm (Männer), >20 mm (Frauen) | R(aVL)+S(V3) |
| Cornell-Produkt | >2440 mm·ms | dasselbe × QRS-Dauer |
| R in aVL | >11 mm | aVL |
Bei jungen Menschen, Sportlern und Personen mit asthenischem Körperbau führen die Sokolow-Lyon-Grenzwerte aufgrund einer dünnen Brustwand zu vielen falsch-positiven Ergebnissen, und nicht wegen einer formalen Altersgrenze der Anwendbarkeit des Kriteriums.
Mechanismus
Bei einer Linksherzhypertrophie nimmt die myokardiale Muskelmasse zu, was den Gesamtdepolarisationsvektor vergrößert, der in Richtung der linken Ableitungen gerichtet ist. Dies äußert sich in einer höheren R-Zacke dort, wo die Elektrode dem LV zugewandt ist (V5–V6, I, aVL), und einer tieferen S-Zacke dort, wo die Elektrode dem Septum und dem rechten Ventrikel zugewandt ist (V1–V2) — die Vektoren addieren sich, anstatt sich zu subtrahieren. Die Verlängerung der ventrikulären Aktivierungszeit spiegelt den verlängerten Ausbreitungsweg der Depolarisationswelle durch die verdickte Wand wider. Bei ausgeprägter Druckbelastung (z. B. Aortenklappenstenose, schwere Hypertonie) entsteht eine sekundäre Repolarisationsanomalie, die mit Hypertrophie und Überlastung zusammenhängt; deren Grundlage ist eine Dispersion der LV-Wandrepolarisation — dies führt zu ST-Senkung und T-Inversion, wobei dieses Bild weder ein zuverlässiger Marker noch ein Ausschlusskriterium für Myokardischämie ist.
Ursachen
- Arterielle Hypertonie (häufigste Ursache, Druckbelastung)
- Aortenklappenstenose, Aortenisthmusstenose
- Hypertrophe Kardiomyopathie
- Aorten- und Mitralinsuffizienz (Volumenbelastung, jedoch sind hierbei auch Spannungskriterien erhöht)
- Intensive körperliche Trainingseinheiten (Sportler-EKG — physiologische Hypertrophie)
- Adipositas (kann die Spannungskriterien in beide Richtungen verzerren)
Differenzialdiagnose
- Linksschenkelblock (LSB) — führt ebenfalls zu hoher Spannung und ST-T-Veränderungen, jedoch mit typischer QRS-Morphologie (breiter, aufgespaltener R in V5–V6) und einer Dauer von ≥120 ms; LHH-Spannungskriterien werden bei LSB nicht bewertet.
- Normale hohe Spannung bei jungen und schlanken Personen — erhöhte QRS-Amplitude ohne strukturelle Pathologie, keine ST-T-Veränderungen und keine Verlängerung der ventrikulären Aktivierungszeit.
- Sportler-EKG — eine isolierte hohe QRS-Spannung bei Sportlern ist häufig eine Normvariante; auch physiologische Repolarisationsveränderungen inklusive früher Repolarisation und T-Inversion in sportlerüblichen Ableitungen sind möglich, und Zeichen einer linken Vorhofvergrößerung sind nicht per se immer pathologisch. ST-Senkungen, T-Inversionen außerhalb zulässiger Ableitungen, pathologische Q-Zacken, ausgeprägte Achsenabweichungen oder andere kombinierte Befunde erfordern eine weiterführende Abklärung.
- Hypertrophie des interventrikulären Septums (z. B. bei hypertropher Kardiomyopathie) — ähnliche hohe Spannung, aber oft mit pathologischen Q-Zacken in den inferolateralen Ableitungen.
- Ischämische ST-T-Veränderungen — die Form der ST-Senkung erlaubt keine sichere Differenzierung zwischen Strain und Ischämie; Klinik, Dynamik und der Vergleich mit früheren EKG sind von entscheidender Bedeutung.
Klinische Bedeutung und Taktik
Die Sensitivität der meisten EKG-LHH-Kriterien ist niedrig bis mäßig, die Spezifität ist gewöhnlich höher als die Sensitivität; die genauen Werte hängen stark vom jeweiligen Kriterium, Geschlecht, Alter, Körpergewicht, ethnischer Zugehörigkeit und der untersuchten Population ab, weshalb ein negatives Ergebnis eine LHH nicht ausschließt und ein positives Ergebnis einer Bestätigung bedarf. Eine LHH im EKG ist unabhängig von der Blutdruckhöhe mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, Vorhofflimmern und plötzlichen Herztod assoziiert.
Bei der Feststellung von LHH-Zeichen im EKG sollte der Arzt: die Blutdruckanamnese und die Klinik erheben; eine Echokardiographie als primäre klinische Methode zur Beurteilung von Wandstärken und LV-Myokardmasse veranlassen und bei Bedarf einer präzisen quantitativen Beurteilung oder komplexen LV-Geometrie ein Kardio-MRT durchführen; eine Aortenklappenstenose und hypertrophe Kardiomyopathie mittels Auskultation und Echokardiographie ausschließen; beim Vorliegen eines Strain-Musters das erhöhte Risiko berücksichtigen und die Therapie der arteriellen Hypertonie kontrollieren. Die Romhilt-Estes-Punkteskala erhöht die diagnostische Sicherheit bei gleichzeitigem Vorliegen mehrerer Merkmale und besitzt meist eine höhere Spezifität, ihre Sensitivität bleibt jedoch begrenzt; ein universell sensitivstes LHH-Kriterium existiert nicht.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Die Auslegung der normalen Anwendbarkeit des Sokolow-Lyon-Kriteriums bei jungen Menschen als «Kontraindikation» — faktisch ist das Kriterium in jedem Alter anwendbar, fällt jedoch bei jungen und mageren Personen häufiger falsch-positiv aus.
- Die Vernachlässigung des Geschlechts bei der Anwendung des Cornell-Kriteriums (die Grenzwerte für Männer und Frauen sind unterschiedlich).
- Diagnostik einer LHH anhand von Spannungskriterien bei Vorliegen eines LSB oder WPW-Syndroms — die QRS-Morphologie spiegelt in diesen Fällen nicht die wahre Myokardmasse wider.
- Die Interpretation eines Strain-Musters als eindeutige Ischämie oder umgekehrt als harmloser Zustand ohne Berücksichtigung des klinischen Kontextes und der Dynamik.
- Die Diagnosestellung einer LHH allein anhand des EKG ohne echokardiographische Bestätigung.
1. Das Sokolow-Lyon-Kriterium gilt als positiv, wenn die Summe aus S(V1) und R(V5/V6) folgendes beträgt:
Der Schwellenwert des Sokolow-Lyon-Index beträgt bei Erwachsenen ≥35 mm; dies ist ein EKG-Spannungszeichen und keine bestätigte anatomische LHH — hierfür ist eine Echokardiographie erforderlich.
2. Welches der folgenden Merkmale gehört NICHT zu den Romhilt-Estes-Kriterien?
Eine QT-Verlängerung gehört nicht zum Romhilt-Estes-Score; dieser berücksichtigt Spannung, Achsenlage, ventrikuläre Aktivierungszeit, QRS-Breite, ST-T-Veränderungen und eine Linksherzvergrößerung.
3. Warum werden LHH-Spannungskriterien bei Linksschenkelblock nicht angewendet?
Beim LSB verläuft die Depolarisation auf abnormalem Weg, und Amplitude sowie Form des QRS-Komplexes werden durch den Block und nicht durch die Masse des LV-Myokards bestimmt.
Häufig gestellte Fragen
Welches LVH-Kriterium ist das genauste?
Es gibt keinen einheitlichen „besten“ Kriterium für alle Populationen. Der Sokolow-Lyon-Index ist einfacher anzuwenden, aber bei jungen Menschen weniger spezifisch; das Cornell-Produkt verbessert häufig die diagnostische Effizienz im Vergleich zu einem einzelnen Spannungswert, während der Romhilt-Estes-Score die Spezifität bei Kombination mehrerer Merkmale erhöht, obwohl seine Sensitivität begrenzt bleibt. In der Praxis sind alle EKG-Kriterien der Echokardiographie unterlegen.
Ist eine EKG-basierte LVH an sich gefährlich?
Das elektrokardiographische Zeichen an sich ist nicht gefährlich, aber die LVH ist mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen, Arrhythmien und den plötzlichen Herztod assoziiert. Es ist wichtig, die Ursache zu ermitteln (am häufigsten arterielle Hypertonie) und eine Echokardiographie durchzuführen.
Warum liefern LVH-Kriterien bei jungen Menschen falsch-positive Ergebnisse?
Bei jungen und schlanken Menschen ist die Brustwand dünner, weshalb die QRS-Amplitude höher ist, ohne dass eine echte Myokardmassenvergrößerung vorliegt. Der Sokolow-Lyon-Index ist bei Erwachsenen jeden Alters anwendbar, aber bei jungen, schlanken Menschen und Sportlern ist eine hohe Spannung oft physiologisch, weshalb eine Beurteilung weiterer Merkmale und des klinischen Kontextes erforderlich ist.
Kann eine LVH im EKG bei Linksschenkelblock beurteilt werden?
Nein, bei einem LSBB ist die QRS-Morphologie durch den Block selbst verzerrt, weshalb die Spannungskriterien für eine LVH in diesem Fall nicht valide sind und nicht angewendet werden.
Was ist ein Strain-Muster bei LVH?
Dies ist typischerweise eine asymmetrische, absteigende ST-Strecken-Senkung mit negativer T-Welle in Ableitungen mit dominierendem R (I, aVL, V5–V6), die Repolarisationsveränderungen bei Überlastung und Hypertrophie widerspiegelt. Das Strain-Muster diagnostiziert oder schließt eine Myokardischämie weder aus noch ein — eine klinische Beurteilung und der Vergleich mit einem vorherigen EKG sind erforderlich.
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Quellen
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.