EKG-Kriterien
- Katz-Wachtel-Phänomen: Ein großer, meist äquiphasischer (equiphasic) RS-Komplex, klassischerweise in V2–V3 (erweitert bis V2–V4), die Summe der Amplituden von R und S beträgt ≥60 mm (6 mV) bei Standardkalibrierung von 10 mm/mV; das Zeichen ist hauptsächlich bei Kindern beschrieben, bei Erwachsenen nicht sensitiv und unspezifisch genug, stellt keine eigenständige Bestätigung dar und erfordert eine Echokardiographie
- Kombination von Voltagekriterien einer linksventrikulären Hypertrophie (Sokolow-Lyon-Index: S(V1)+R(V5 oder V6) ≥35 mm, d. h. 3,5 mV; Schwellenwertvarianten >35 mm kommen vor) mit辅助 (hilfreichen) EKG-Merkmalen, die eine rechtsventrikuläre Hypertrophie unterstützen können (R in V1 >7 mm, R/S in V1 >1) bei Fehlen eines Rechtsschenkelblocks, eines Hinterwandinfarkts und von Elektrodenfehlanlagen; diese Merkmale der rechtsventrikulären Hypertrophie haben eine begrenzte Sensitivität und Spezifität, ihre Interpretation hängt vom Alter, der Herzlage und anderen Faktoren ab, und die Kombination mit Kriterien der linksventrikulären Hypertrophie erhöht lediglich den Verdacht auf eine biventrikuläre Hypertrophie, bestätigt sie jedoch nicht
- Rechtslage des Lagetyp (elektrische Achse) bei einem Patienten mit offensichtlichen Zeichen einer linksventrikulären Hypertrophie (man würde einen Linkstyp erwarten) — eine Diskrepanz der Achse zur erwarteten Voltage; für sich genommen wenig spezifisch und kein quantitatives Kriterium einer rechtsventrikulären Hypertrophie
- Getrennte Zeichen einer Vergrößerung beider Vorhöfe: der rechten (hoher, spitzoider P-Woppelt in II >2,5 mm, P pulmonale) und der linken (breiter, eingekerbter P-Welle in II ≥120 ms oder vergrößerte terminale negative Phase der P-Welle in V1 mit einer Dauer von ≥40 ms und einer Tiefe von ≥1 mm, P mitrale); die Kombination beider ist lediglich die Annahme einer biatrialen Vergrößerung, keine Bestätigung
- Ein unspezifischer unterstützender Befund (kein eigenständiges Kriterium): Tiefe S-Zacken in V5–V6 können eine rechtsventrikuläre Hypertrophie unterstützen, wenn andere Merkmale vorliegen, insbesondere bei rechtstendierendem Lagetyp und Uhrzeigersinn-Rotation (clockwise rotation), sind aber für sich genommen unspezifisch; das Sokolow-Lyon-Kriterium für die linksventrikuläre Hypertrophie basiert auf S(V1) und R(V5/6) und nicht auf einem tiefen S in V5–V6
- Verschiebung der Übergangszone und Änderung von R/S in V1 — Hilfszeichen einer rechtsventrikulären Hypertrophie mit niedriger bis mäßiger diagnostischer Genauigkeit (z. B. R in V1 >7 mm oder R/S >1); sie müssen im Zusammenspiel mit S in V5/V6, der Achse, dem klinischen Bild und der Bildgebung bewertet werden, unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Herzlage, Rechtsschenkelblock, Infarkt und chronischen Lungenerkrankungen
- Kombination von Zeichen einer links- und rechtsventrikulären Hypertrophie bei einem Patienten mit einer Erkrankung, die eine Belastung beider Ventrikel verursachen kann (z. B. pulmonale Hypertonie mit systemischer Hypertonie) — erhöht den Verdacht auf eine biventrikuläre Hypertrophie, erfordert jedoch eine zwingende Bestätigung mittels Bildgebung
Wie es im EKG aussieht
Die Hauptschwierigkeit besteht darin, dass die elektrischen Kräfte des hypertrophierten linken und rechten Ventrikels in bestimmten Abschnitten des Zyklus in Gegenphase wirken und sich gegenseitig teilweise maskieren können. Das Gesamtbild ist variabel: Sowohl eine Pseudonormalisierung der Voltage als auch eine paradoxe Verstärkung sind möglich — je nach Art der Belastung, Grad der Hypertrophie und Herzlage. Anhand eines einzigen EKGs kann die Ventrikelmasse nicht verlässlich beurteilt werden.
Das bekannteste direkte Zeichen ist das Katz-Wachtel-Phänomen (Katz-Wachtel-Zeichen): In einer der mittleren Brustwandableitungen, klassischerweise V2–V3 (erweitert beschrieben bis V2–V4), wird ein großer, meist äquiphasischer (equiphasic) RS-Komplex mit ausgeprägten R- und S-Zacken registriert, deren Amplitudensumme bei Standardkalibrierung von 10 mm/mV ≥60 mm beträgt. Das Zeichen ist hauptsächlich bei Kindern beschrieben, bei Erwachsenen nicht sensitiv und unspezifisch genug — ein gewöhnlicher Übergangs-RS-Komplex ohne eine solche Amplitude stellt dies nicht dar.
Indirekte Zeichen einer biventrikulären Hypertrophie sind Kombinationen von Befunden, die für sich genommen für unterschiedliche Ventrikel charakteristisch sind und normalerweise nicht gemeinsam auftreten sollten. Wichtig: Keines dieser Kombinationen ist ein validiertes eigenständiges Kriterium — dies ist lediglich ein Verdachtsgrund, der eine Echokardiographie erfordert.
| Befund | Was auf eine linksventrikuläre Hypertrophie hindeutet | Was eine rechtsventrikuläre Hypertrophie unterstützen kann |
|---|---|---|
| Voltage der Brustwandableitungen | Sokolow-Lyon-Index (S(V1)+R(V5/6) ≥35 mm), Cornell-Kriterium | R in V1 >7 mm, R/S in V1 >1 (Zeichen mit begrenzter Genauigkeit) |
| Lagetyp (elektrische Achse) | Linkstyp (Abweichung nach links) | Rechtstyp (unkorreliertes, unterstützendes Merkmal) |
| P-Welle | P mitrale (breite/eingekerbte P-Welle in II; terminale negative Phase der P-Welle in V1) | P pulmonale (hohe, spitzoide P-Welle in II) |
| Uebergangszone | Bei linksventrikulärer Hypertrophie kann sie nach rechts verschoben sein, aber das Merkmal ist unbeständig und wird nicht isoliert verwendet | Bei rechtsventrikulärer Hypertrophie oft nach links verschoben (verspätet, bis V4–V6) aufgrund der Verstärkung der anterioren und rechten Kräfte |
Wenn ein Patient Voltagekriterien einer linksventrikulären Hypertrophie aufweist (Sokolow-Lyon-Index, unter Berücksichtigung von S(V1) und R(V5/6)) und gleichzeitig辅助 (hilfreiche) Merkmale vorliegen, die eine rechtsventrikuläre Belastung unterstützen können (R in V1 >7 mm oder R/S >1, Rechtslagetyp), ist dies ein Grund, eine biventrikuläre Hypertrophie zu vermuten, jedoch keine gesicherte Diagnose: Eine solche Kombination erlaubt es nicht, eine echte Hypertrophie zuverlässig von einer Belastung, einer Erregungsleitungsstörung oder einer Lagevariante zu unterscheiden, und erfordert eine Echokardiographie.
Mechanismus
Bei einer Hypertrophie eines jeden Ventrikels nehmen die Myokardmasse, die intrinsicoid deflection time (Zeit des inneren Umschlagpunkts) und der Summenvektor der Depolarisation in Richtung der hypertrophierten Wand zu. Der linke Ventrikel dominiert normalerweise bezüglich der Masse, sodass sein Vector gewöhnlich das finale EKG-Bild bestimmt. Bei gleichzeitiger Hypertrophie des rechten Ventrikels können dessen elektrische Kräfte, die nach vorne und rechts gerichtet sind, den linksventrikulären Kräften, die nach links und hinten gerichtet sind, teilweise entgegenwirken — jedoch nur in einzelnen Ableitungen und nicht als zwei streng entgegengesetzte Vektoren. Das Ergebnis ist variabel: von einer Pseudonormalisierung der elektrischen Achse und der Brustwandableitungen bis hin zu einer paradoxen Kombination von Merkmalen oder einer Verstärkung der Gesamtvoltage. Genau diese Variabilität bildet das Bild von Katz-Wachtel und anderen indirekten Befunden, erlaubt es jedoch nicht, die Ventrikelmasse allein anhand des EKGs verlässlich zu bewerten.
Ursachen
- Kombinierte Klappenfehler (z. B. Mitralstenose mit pulmonaler Hypertonie und Aortenstenose)
- Angeborene Herzfehler mit Volumen- oder Druckbelastung beider Ventrikel (Ventrikelseptumdefekt mit pulmonaler Hypertonie, persistierender Ductus arteriosus im Spätstadium, Truncus arteriosus communis)
- Systemische arterielle Hypertonie in Kombination mit einem chronischen Cor pulmonale oder COPD
- Hypertrophe Kardiomyopathie mit biventrikulärer Beteiligung
- Endstadium einer chronischen Niereninsuffizienz mit arterieller und pulmonaler Hypertonie
- Höhenhypoxie in Kombination mit systemischer Hypertonie (selten)
Differenzialdiagnose
- Isolierte linksventrikuläre Hypertrophie: Eine normale oder linke Achse und das Fehlen von Zeichen einer Vergrößerung des rechten Vorhofs sprechen für eine isolierte linksventrikuläre Hypertrophie, schließen jedoch eine kombinierte Beteiligung nicht aus; das klinische Bild und die Echokardiographie/MRT bleiben entscheidend
- Isolierte rechtsventrikuläre Hypertrophie mit hoher Voltage in den linken Ableitungen aufgrund eines asthenischen Körperbaus: Es wird nach echten Voltagekriterien der linksventrikulären Hypertrophie gesucht (Sokolow-Lyon-Index, Cornell-Kriterium) und nicht nur nach einer hohen Amplitude
- Rechtsschenkelblock: Ein kompletter Rechtsschenkelblock (QRS ≥120 ms) und ein unkompletter Rechtsschenkelblock (QRS bei Erwachsenen meist 110–119 ms) ergeben ein hohes R oder R' in V1 mit typischer RSR'-Morphologie; der Block schließt eine Hypertrophie nicht aus, beide können coexistieren, und Merkmale einer rechtsventrikulären Hypertrophie werden bei Vorliegen eines Rechtsschenkelblocks mit Vorsicht interpretiert
- Niedrige QRS-Voltage bei Adipositas oder COPD, die eine echte linksventrikuläre Hypertrophie maskiert — in diesem Fall bilden sich keine Katz-Wachtel-Merkmale aus, lediglich die Gesamtamplitude ist vermindert
- Normale Variante des RS-Komplexes in der Übergangszone bei jungen Menschen ohne strukturelle Pathologie — der Schwellenwert der Summe von R+S ≥60 mm und der klinische Kontext (Alter, Echokardiographie) helfen bei der Unterscheidung vom Katz-Wachtel-Phänomen
Klinische Bedeutung und Taktik
Die Kombination von Zeichen einer links- und rechtsventrikulären Hypertrophie im EKG erfordert die Suche nach einer strukturellen Herzerkrankung, da sie bei signifikanter Belastung beider Ventrikel auftreten kann. Die Ausprägung der elektrischen Merkmale spiegelt nicht immer den Schweregrad der anatomischen Hypertrophie wider, und die Sensitivität der EKG-Kriterien für diesen Befund ist gering — ein unauffälliges EKG schließt die Diagnose nicht aus.
Bei Verdacht auf kombinierte Zeichen einer Hypertrophie beider Ventrikel sollte der Arzt den Patienten zur Echokardiographie überweisen — dies ist die Hauptmethode zur Bestätigung, zur Messung der Wanddicken beider Ventrikel und zur Aufdeckung der Ursache (Vitium, Hypertonie, Cor pulmonale). Die weitere Taktik hängt von der Grunderkrankung und deren Ursache ab: Korrektur der arteriellen und pulmonalen Hypertonie, Beurteilung der Indikationen für eine chirurgische Korrektur des Vitiums, Überwachung der Entwicklung einer Herzinsuffizienz. Die Prognose wird durch die Ursache, die Ventrikelfunktion und das Vorliegen von Komplikationen bestimmt und nicht durch den EKG-Musterbefund an sich.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Diagnostik des Katz-Wachtel-Phänomens ohne Bewertung des quantitativen Schwellenwerts (Summe R+S), wodurch ein gewöhnlicher Übergangs-RS-Komplex fälschlicherweise als Hypertrophiezeichen gewertet wird
- Suche nur nach isolierten Kriterien für Links- oder Rechtsherzhypertonie bzw. -hypertrophie ohne gegenseitige Abgleichung
- Diagnostik einer biventrikulären Hypertrophie allein anhand des EKG ohne echokardiographische Bestätigung
- Interpretation einer Vergrößerung beider Vorhöfe ohne getrennte Auswertung der quantitativen Merkmale des rechten und linken Vorhofs
- Unberücksichtigt bleiben von Körperbau, Alter und begleitendem Schenkelblock auf die QRS-Spannung
1. Welches EKG-Merkmal ist am typischsten für eine biventrikuläre Hypertrophie?
Das Katz-Wachtel-Phänomen spiegelt konkurrierende, große elektrische Kräfte beider hypertrophierter Ventrikel wider, ist jedoch selbst mit einem quantitativen Schwellenwert bei Erwachsenen unspezifisch und ersetzt keine Echokardiographie.
2. Warum ist die EKG-Diagnostik einer biventrikulären Hypertrophie erschwert?
Das Zusammenspiel der Kräfte des linken und rechten Ventrikel kann zu einer Pseudonormalisierung oder einer paradoxen Kombination von Merkmalen führen, weshalb sich die Ventrikelmasse im EKG nicht zuverlässig beurteilen lässt.
3. Welche Methode ist primär zur Bestätigung einer biventrikulären Hypertrophie indiziert?
Die EKG-Kriterien sind wenig sensitiv und spezifisch, weshalb die Echokardiographie den strukturellen Nachweis einer biventrikulären Hypertrophie liefert.
Häufig gestellte Fragen
Was ist das Katz-Wachtel-Phänomen?
Es handelt sich um einen großen, meist äquiphasischen RS-Komplex in einer der mittleren Brustwandableitungen (klassischerweise V2–V3), bei dem die Summe der Amplituden von R und S bei Standardkalibrierung ≥60 mm beträgt. Das Phänomen spiegelt konkurrierende große elektrische Kräfte beider hypertrophierter Ventrikel wider, wurde jedoch vorhauptsächlich bei Kindern beschrieben und ist bei Erwachsenen unspezifisch.
Kann die Diagnose einer biventrikulären Hypertrophie allein anhand des EKG gestellt werden?
Der Verdacht lässt sich aus der Kombination von Linksherzhypertrophie-Zeichen und Zusatzkriterien einer Rechtsherzhypertrophie ableiten, die Diagnose wird jedoch mittels Echokardiographie oder MRT gesichert, da Sensitivität und Spezifität der EKG-Kriterien für diesen Befund gering sind.
Warum kann die QRS-Spannung bei einer biventrikulären Hypertrophie normal sein?
Die elektrischen Kräfte des hypertrophierten linken und rechten Ventrikels können sich in bestimmten Abschnitten teilweise gegenseitig kompensieren, wodurch die Summenamplitude im EKG normal erscheinen kann. Das Ergebnis ist variabel und hängt von der Art der Belastung und der Herzlage ab.
Welche Ursache führt am häufigsten zu einer biventrikulären Hypertrophie?
Eine einzelne häufigste Ursache gibt es nicht; die Häufigkeit hängt vom Alter und der Patientenpopulation ab. Möglich sind kombinierte Klappenfehler und angeborene Herzfehler sowie eine gleichzeitige systemische und pulmonale Hypertonie. Die Ursache wird mittels Echokardiographie und klinischer Daten ermittelt.
Ist eine biventrikuläre Hypertrophie gefährlich?
Die Kombination von Zeichen einer Links- und Rechtsherzhypertrophie macht die Suche nach einer strukturellen Herzerkrankung erforderlich, da sie bei signifikanter Belastung beider Ventrikel auftreten kann. Die Prognose wird durch die zugrunde liegende Ursache, die Ventrikelfunktion und das Vorliegen von Komplikationen bestimmt, nicht durch das EKG-Muster an sich.
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Quellen
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA/ACCF/HRS-Empfehlungen zur EKG-Standardisierung, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.