EKG-Kriterien
- Atriale Frequenz von über 100/min (bei einer atrialen Frequenz von 100 oder weniger und gleicher P-Wellen-Morphologie spricht man von einem multifokalen atrialen Rhythmus, nicht von einer Tachykardie)
- Mindestens 3 morphologisch unterschiedliche P-Wellen in einer Ableitung (unterschiedliche Form, Amplitude und/или Polarität)
- Isoelektrische Linie zwischen den P-Wellen erkennbar (dies unterscheidet die MAT von Vorhofflimmern)
- PP-, PR- und RR-Intervalle sind unregelmäßig und verändern sich von Zyklus zu Zyklus
- Ventrikulärer Rhythmus ist meist ebenfalls beschleunigt (meist 100–150/min), kann aber bei übergeleiteten atrialen Impulsen niedriger sein als die atriale Frequenz
- QRS-Komplex ist schmal, sofern kein zugrundeliegender Schenkelblock oder eine Aberration vorliegt
- Rhythmus im Allgemeinen unregelmäßig ('irregularly irregular'), ohne stabilen dominanten atrialen Schrittmacher
Wie es im EKG aussieht
Auf dem Streifen ist eine Tachykardie erkennbar: Die atriale Frequenz übersteigt 100/min, die Frequenz der Ventrikelkomplexe liegt meist ebenfalls bei 100–150/min, obwohl sie bei variabler oder unvollständiger AV-Überleitung niedriger als die atriale Frequenz sein kann. Der Schlüssel liegt in der Analyse der P-Wellen in ein und derselben Ableitung (vorzugsweise II, III, aVF oder V1): Die Form verändert sich von Zyklus zu Zyklus, die P-Wellen können positiv, negativ, biphasisch oder von unterschiedlicher Amplitude sein. Für die Diagnose sind mindestens 3 deutlich unterschiedliche P-Morphologien innerhalb derselben Ableitung erforderlich.
Zwischen den P-Wellen ist ein isoelektrisches Intervall vorhanden – dies unterscheidet die MAT grundlegend von grobwelligem Vorhofflimmern, bei dem keine klare Isolinie zwischen den Wellen erkennbar ist. Die PP-, PR- und RR-Intervalle sind in der Regel unregelmäßig; das PR-Intervall variiert von Zyklus zu Zyklus, muss aber den Normbereich nicht verlassen. Insgesamt ist der Rhythmus unregelmäßig, was das Bild bei oberflächlicher Betrachtung dem Vorhofflimmern ähnlich macht.
Der QRS-Komplex ist schmal, da die Erregungsausbreitung über das His-Bündel und seine Schenkel ungestört verläuft (sofern kein intraventrikulärer Block vorliegt). Die ST-Strecke und die T-Welle zeigen in der Regel keine spezifischen Veränderungen, es sei denn, es liegt eine begleitende Ischämie oder Hypoxie vor.
| Merkmal | MAT | Vorhofflimmern |
|---|---|---|
| P-Welle | vorhanden, ≥3 Morphologien | fehlt, f-Wellen |
| Isolinie zwischen P | sichtbar | nicht sichtbar |
| Rhythmus | unregelmäßig | unregelmäßig |
Ein häufiger Fehler ist es, die MAT aufgrund der allgemeinen Irregularität für Vorhofflimmern mit rascher Ventrikelantwort zu halten; die Unterscheidung erfolgt durch die sorgfältige Suche nach P-Wellen.
Mechanismus
Die zugrundeliegende Ursache ist eine gesteigerte ektopische Aktivität vieler Areale des Vorhofgewebes gleichzeitig – es handelt sich hierbei nicht um ein echtes Reentry, sondern um einen gesteigerten normalen Automatismus (enhanced automaticity) und möglicherweise um eine getriggerte Aktivität infolge von Hypoxie, Vorhofdehnung und sympathischer Stimulation. Die Impulse entstehen in verschiedenen Vorhofarealen, wodurch sich Vektor und Morphologie der P-Welle verändern. Ihre unregelmäßige und bisweilen unvollständige Überleitung über den AV-Knoten bedingt die RR-Irregularität, während die Konkurrenz mehrerer aktiver Herde die Etablierung eines stabilen dominanten Schrittmachers verhindert. Der Zustand wird oft als Variante eines chaotischen atrialen Rhythmus bei schwerer somatischer Grunderkrankung bezeichnet und nicht als primäre elektrische Herzerkrankung.
Ursachen
- Chronisch obstruktive Lungenerkrankung mit Dekompensation, akute respiratorische Insuffizienz, Hypoxämie
- Cor pulmonale, schwere pulmonale Hypertonie
- Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz
- Sepsis und schwere Infektionen, Multiorganversagen
- Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hypomagnesiämie)
- Anwendung von Theophyllin und Beta-Agonisten in hohen Dosen
- Postoperativer Zeitraum (insbesondere Herz- und Abdominalchirurgie)
- Höheres Alter als prädisponierender Faktor bei struktureller Vorhoferkrankung
Differenzialdiagnose
- Vorhofflimmern: keine Isolinie zwischen den Wellen, P-Wellen als solche nicht erkennbar; bei MAT ist die Isolinie zwischen P-Wellen unterscheidbar.
- Atriale Tachykardie (monofokal): P-Wellen von gleicher Morphologie in jeder Ableitung, Rhythmus regelmäßig oder nahezu regelmäßig.
- Schrittmachermigration: dieselbe Variabilität der P-Morphologie und des PR-Intervalls, jedoch normale Herzfrequenz (nicht über 100/min) – in diesem Fall liegt ein multifokaler atrialer Rhythmus vor und keine Tachykardie.
- Sinusarrhythmie mit häufigen atrialen Extrasystolen: Die Morphologie der meisten P-Wellen ist identisch, nur einzelne Komplexe weichen ab; bei MAT treten verschiedene Morphologien regelmäßig und mindestens dreifach auf.
- Vorhofflattern mit variabler AV-Überleitung: F-Wellen weisen eine einheitliche sägezahnartige Morphologie auf und keine Variabilität der P-Form.
Klinische Bedeutung und Taktik
Die MAT ist fast immer sekundär – sie ist ein Marker für die Schwere der Grunderkrankung (meist Dekompensation einer pulmonalen oder kardialen Pathologie) und keine eigenständige Arrhythmie, die eine sofortige antiarrhythmische Therapie erfordert. Die Prognose wird durch die Grunderkrankung bestimmt.
Der Arzt sollte: die Diagnose anhand der P-Wellen in mehreren Ableitungen bestätigen (nicht mit Vorhofflimmern verwechseln), die Hämodynamik und die linksventrikuläre Funktion beurteilen. Primär werden Hypoxämie und Grunderkrankung behandelt sowie Kalium- und Magnesiumspiegel korrigiert. Die Notwendigkeit und Dosierung von Theophyllin und Beta-Agonisten müssen überprüft werden, jedoch darf eine lebensnotwendige bronchodilatatorische Therapie nicht ohne Prüfung von Alternativen abgesetzt werden – die Anpassung erfolgt durch den Arzt unter Berücksichtigung der Schwere der Grunderkrankung.
Es gibt keine spezifische antiarrhythmische Therapie der ersten Wahl; eine synchronisierte elektrische Kardioversion ist bei der MAT in der Regel unwirksam oder erzielt nur einen kurzzeitigen Effekt, da die multiplen aktiven Vorhofherde und der auslösende Zustand persistieren. Bei persistierender symptomatischer Tachykardie, die nicht auf die Korrektur der Hintergrundfaktoren anspricht, kann die intravenöse Gabe von Magnesium erwogen werden – diese kann selbst bei normaler Magnesiumkonzentration im Blut wirksam sein. Bei anhaltend hoher Herzfrequenz werden im Einzelfall Diltiazem, Verapamil oder ein Beta-Adrenorezeptoren-Antagonist (Beta-Blocker) bei Fehlen von Kontraindikationen erwogen: Nicht-Dihydropyridin-Calciumkanalblocker werden bei Hypotonie und dekompensierter systolischer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion nicht eingesetzt, und Beta-Blocker werden bei aktivem Bronchospasmus, ausgeprägter respiratorischer Insuffizienz, Hypotonie und dekompensierter Herzinsuffizienz vermieden und nur nach Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet.
Routinehaft ist die Katheterablation von Vorhofherden kein Standard der Behandlung und meist wenig effektiv aufgrund der Multiplizität und Diffusität der Herde. In Ausnahmefällen einer schweren symptomatischen, medikamentös refraktären Arrhythmie ist eine spezialisierte rhythmologische Beratung erforderlich; manchmal wird die Ablation des AV-Knotens mit anschließender permanenter Schrittmacherimplantation anstelle der Ablation der atrialen Herde diskutiert.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Die Diagnose einer MAT wird bei einer atrialen Frequenz von unter 100/min gestellt – es handelt sich dabei um einen multifokalen atrialen Rhythmus und nicht um eine Tachykardie.
- Die MAT wird aufgrund der allgemeinen Unregelmäßigkeit mit Vorhofflimmern verwechselt, ohne dass nach einzelnen P-Wellen gesucht wird.
- Das Kriterium „mindestens 3 P-Morphologien“ wird nicht überprüft – manchmal genügen zwei Varianten im Rahmen von Artefakten, was die Kriterien nicht erfüllt.
- Es wird eine elektrische Kardioversion verordnet in der Erwartung eines Effekts wie bei Vorhofflimmern oder Vorhofflattern.
- Die zugrundeliegende Ursache (Hypoxie, Elektrolytstörungen) wird weder gesucht noch behandelt, und man beschränkt sich darauf, „die Arrhythmie mit Medikamenten zu beseitigen“.
1. Welches Kriterium ist für die Diagnose einer multifokalen atrialen Tachykardie obligat?
Das diagnostische Kriterium der MAT sind mindestens 3 verschiedene P-Morphologien in einer Ableitung bei atrialer Tachykardie mit unregelmäßigen Intervallen.
2. Welcher Zustand ist am häufigsten mit der multifokalen atrialen Tachykardie assoziiert?
Die MAT tritt klassischerweise im Rahmen einer schweren Lungenerkrankung mit Hypoxie und Rechtsherzbelastung sowie bei einer Dekompensation der Herzinsuffizienz auf.
3. Warum ist die elektrische Kardioversion bei der multifokalen atrialen Tachykardie meist unwirksam?
Der Mechanismus der MAT ist ein gesteigerter Automatismus mehrerer Vorhofherde bei zugrundeliegender Pathologie, weshalb der Schock die Ursache nicht beseitigt und die Wirkung meist ausbleibt oder nur von kurzer Dauer ist.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man die multifokale atriale Tachykardie von Vorhofflimmern?
Bei der MAT ist in jedem Zyklus eine separate P-Welle mit einer Isolinie dazwischen zu sehen, wobei sich die P-Wellen-Morphologie verändert (mindestens 3 Varianten). Bei Vorhofflimmern gibt es keine einzelnen P-Wellen, sondern chaotische f-Wellen ohne klare Isolinie.
Ist die multifokale atriale Tachykardie gefährlich?
Die Arrhythmie selbst verursacht selten hämodynamische Instabilität, weist jedoch fast immer auf einen schweren zugrundeliegenden Zustand hin – eine Dekompensation der COPD, Herzinsuffizienz oder Hypoxie. Die Gefahr wird durch die Grunderkrankung bestimmt, nicht durch die Tachykardie an sich.
Ist eine Kardioversion bei multifokaler atrialer Tachykardie erforderlich?
In der Regel nein: Die synchronisierte Kardioversion ist meist unwirksam oder erzielt nur einen kurzzeitigen Effekt, da der Mechanismus der Arrhythmie ein gesteigerter ektoper Automatismus vieler Herde ist und die auslösende Ursache weiterbesteht. Die Behandlung zielt auf die Korrektur des zugrundeliegenden Zustands ab.
Welche Frequenz ist für die Diagnose einer MAT erforderlich?
Die Vorhoffrequenz muss 100 Schläge pro minute überschreiten; der Ventrikelrhythmus ist dabei meist ebenfalls beschleunigt, kann jedoch aufgrund nicht überleiteter Impulse niedriger als die Vorhoffrequenz sein. Bei demselben Bild variabler P-Wellen, aber einer Vorhoffrequenz von 100 Schlägen pro Minute oder weniger, wird der Zustand als multifokaler Vorhofrhythmus bezeichnet.
Welche Medikamente können eine multifokale atriale Tachykardie auslösen?
Am häufigsten Theophyllin und Betamimetika in hohen Dosen, die bei Exazerbationen bronchoobstruktiver Erkrankungen eingesetzt werden. Die Überprüfung der Notwendigkeit und Dosis dieser Medikamente durch den Arzt reduziert die Arrhythmie oft, sie dürfen jedoch nicht ohne Indikationsprüfung abgesetzt werden.
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Quellen
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.