EKG-Kriterien
- Regulärer Rhythmus, Kammerfrequenz bei Erwachsenen meist >100/min (bei Kindern mit JET ca. 170–250/min); ein beschleunigter junktionaler Rhythmus liegt meist bei 60–100/min, wobei die genauen Grenzwerte in der Literatur variieren.
- QRS-Komplex meist schmal, <120 ms, Morphologie wie beim Sinusrhythmus, sofern kein zugrundeliegender Schenkelblock oder eine Aberration vorliegt.
- P-Welle fehlt vor dem QRS-Komplex (im Komplex verborgen) oder zeigt sich als negative (retrograde) P-Welle in II, III, aVF direkt vor, innerhalb oder nach dem QRS-Komplex; ein fixer RP-Schwellenwert ist nicht erforderlich.
- AV-Dissoziation möglich: Sinus-P-Wellen laufen in ihrem eigenen, langsameren Rhythmus unabhängig vom QRS-Komplex und überlagern sich periodisch mit verschiedenen Abschnitten des Komplexes.
- Häufig zeigen sich schrittweise Warm-up- und Cool-down-Phasen (Anstieg und Abfall der Frequenz), dies ist jedoch kein zwingendes Merkmal; im Gegensatz zur typischen Reentry-Tachykardie sind ein abrupter, plötzlicher Beginn und ein abruptes Ende weniger typisch, wenngleich sie nicht völlig ausgeschlossen sind.
- Gelegentlich sind einzelne Sinus-Capture-Schläge (Capture Beats) der Ventrikel erkennbar, wenn ein Sinusimpuls trotz des konkurrierenden junktionalen Schrittmachers rechtzeitig über das AV-Junction-Gewebe übergeleitet wird; das PR-Intervall kann dabei verändert sein.
Wie es im EKG aussieht
Schmaleklappiger, regulärer Rhythmus, Frequenz bei Erwachsenen meist über 100/min. Bei Überleitung über das His-Purkinje-System ist der QRS-Komplex meist schmal und ähnelt dem zugrundeliegenden Sinusrhythmus; dies spricht für einen supraventrikulären Ursprung, schließt jedoch eine ventrikuläre Tachykardie nicht von vornherein aus, insbesondere bei breitem QRS-Komplex oder vorbestehendem Schenkelblock.
Ein entscheidender Punkt ist die Position der P-Welle:
| Variante | Befund |
|---|---|
| P-Welle fehlt | Der Impuls aus dem AV-Junction-Bereich breitet sich retrograd zu den Vorhöfen und anterograd über das His-Purkinje-System zu den Ventrikeln aus; bei zeitlich naher Aktivierung verschmilzt die P-Welle mit dem QRS-Komplex und ist nicht sichtbar. |
| Retrograde P-Welle | Negative P-Welle in II, III, aVF (positiv in aVR) direkt vor, innerhalb oder nach dem QRS-Komplex; es gibt keinen starren Schwellenwert für das RP-Intervall. |
| AV-Dissoziation | Sinus-P-Wellen sind separat erkennbar, schlagen langsamer als der QRS-Komplex und „gleiten“ über diesen hinweg — Vorhöfe und Ventrikel arbeiten unabhängig voneinander. |
Lageachse und Morphologie des QRS-Komplexes können bei intraventrikulären Überleitungsstörungen (vorbestehender oder neu aufgetretener Schenkelblock, Aberration) abweichen. Bei einem Ventrikeleinfang ist eventuell eine einzelne Sinus-P-Welle sichtbar, auf die ein normaler QRS-Komplex mit möglicherweise verändertem PR-Intervall folgt, der sich in die Tachykardie „einschleicht“.
Mechanismus
Grundlage ist ein gesteigerter Automatismus der Zellen des AV-Knotens oder des proximalen Anteils des His-Bündels. Die Zellen des AV-Junction-Bereichs besitzen physiologischerweise die Fähigkeit zur spontanen Depolarisation (latenter Schrittmacher), jedoch beschleunigt sich unter pathologischen Bedingungen ihre Eigenfrequenz über die Sinusfrequenz hinaus, sodass sie die Steuerung des Kammerrhythmus „übernehmen“. Der Impuls breitet sich retrograd zu den Vorhöfen und anterograd über das His-Purkinje-System zu den Ventrikeln aus; bei ähnlichen Aktivierungszeitpunkten kann die P-Welle mit dem QRS-Komplex verschmelzen. Dies unterscheidet die knotale Tachykardie von Reentry-Tachykardien (AVNRT, AVRT), bei denen der Erregungskreis über zwei Leitungsbahnen verläuft, sowie von der atrialen Tachykardie, bei der sich der ektopische Fokus im atrialen Myokard befindet.
Ursachen
- Digitalisintoxikation (klassisches Ursache bei Erwachsenen)
- Akuter Myokardinfarkt, insbesondere der Hinterwand
- Myokarditis, Rheumatische Herzerkrankung mit Beteiligung des AV-Knotens
- Elektrolytstörungen (Hypokaliämie etc.)
- Postoperativer Zeitraum nach Herzchirurgie bei Kindern (JET ist eine der häufigsten und potentiell gefährlichsten postoperativen Tachyarrhythmien im Kindesalter, insbesondere nach Korrektur angeborener Herzfehler)
- Katheterablation in der Nähe des AV-Knotens (transitorische knotale Tachykardie als Marker für die Nähe zum kompakten Knoten)
- Gesteigerter Katecholamintonus, Fieber, Hyperthyreose
- Idiopathische Form (selten bei Erwachsenen ohne strukturelle Herzerkrankung)
Differenzialdiagnose
- AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT): beginnt und endet meist plötzlich (Auslöser ist oft eine Extrasystole), Frequenz meist höher (150–250/min), häufig durch Vagusmanöver oder Adenosin zu terminieren. Für die automatische knotale Tachykardie sind eher schrittweise Warm-up-/Cool-down-Phasen typisch; zudem bricht die Tachykardie bei Vagusmanövern und Adenosin meist nicht abrupt ab, auch wenn sie sich vorübergehend verlangsamen kann. Das Ansprechen ist variabel und sollte nicht als alleiniges Kriterium herangezogen werden, da es sich hierbei um ein typisches, aber kein absolutes Unterscheidungsmerkmal handelt.
- Beschleunigter junktionaler Rhythmus: gleiche Morphologie und Lokalisation des Schrittmachers, jedoch geringere Frequenz — meist 60–100/min (Grenzwerte in der Literatur variieren); der Unterschied zur knotalen Tachykardie ist rein quantitativer Natur.
- Atriale Tachykardie mit AV-Blockade: ektopische P-Wellen weisen eine vom Sinusrhythmus abweichende Morphologie auf und schlagen mit eigener Frequenz; ein Teil der P-Wellen wird eventuell nicht übergeleitet (blockiert), während übergeleitete P-Wellen dem jeweiligen QRS-Komplex in der Regel vorausgehen.
- Atriale Tachykardie / Sinusrhythmus mit unterschiedlicher Vorhof- und Kammerfrequenz bei AV-Block: der atriale Rhythmus schlägt unabhängig mit eigener Frequenz, wobei die Quelle des Ventrikelrhythmus und der Grad des Blocks separat zu bestimmen sind und nicht als eigenständige Form der knotalen Tachykardie gewertet werden dürfen.
- Ventrikuläre Tachykardie: QRS-Komplex meist breit und im Vergleich zum Sinusrhythmus verändert, während bei der knotalen Tachykardie der QRS-Komplex gewöhnlich schmal ist und dem Ausgangsrhythmus ähnelt; bei breitem QRS-Komplex (Aberration, Schenkelblock) erfolgt die Differenzierung anhand einer Gesamtschau der Kriterien und nicht allein über die Morphologie.
Klinische Bedeutung und Taktik
Bei Erwachsenen verläuft eine isolierte knotale Tachykardie mit mäßiger Frequenz oft asymptomatisch oder geht mit leichten Palpitationen einher; die Hauptaufgabe des Arztes besteht darin, die Ursache zu finden und zu beheben (Absetzen/Dosisanpassung von Digitalis, Behandlung von Ischämien oder Myokarditis, Elektrolytkorrektur), anstatt den Rhythmus primär mit Antiarrhythmika zu supprimieren, da es sich hierbei um einen Ersatzrhythmus oder eine Reaktion auf eine Grunderkrankung handelt. Bei einer Digitalisintoxikation kann die knotale Tachykardie selbst mit lebensbedrohlichen ventrikulären Arrhythmien und Hyperkaliämie einhergehen, weshalb solche Fälle ebenfalls einer dringlichen Beurteilung und nicht nur einer elektiven Korrektur bedürfen.
JET bei Kindern nach herzchirurgischen Eingriffen ist ein potentiell lebensbedrohlicher Zustand: Eine hohe Herzfrequenz in Kombination mit dem Verlust des atrialen Beitrags zur Ventrikelfüllung kann im frühen postoperativen Verlauf rasch zu hämodynamischer Instabilität führen. Bei der typischen automatischen JET ist eine Kardioversion meist wenig effektiv und geht mit Rezidiven einher; die Grundpfeiler der Therapie sind Sedierung, kontrollierte Hypothermie, Elektrolytkorrektur (Magnesium, Kalium), Beseitigung auslösender Ursachen, antiarrhythmische Therapie sowie eine temporäre atriale Stimulation zur atrioventrikulären Resynchronisation. Bei hämodynamischer Instabilität wird nach dem Tachyarrhythmie-Algorithmus vorgegangen und eine Notfallintervention nicht verzögert.
Bei Verdacht auf eine Digitalisintoxikation als Ursache: Kaliumspiegel und Digoxinkonzentration bestimmen, begleitende EKG-Veränderungen (muldenförmige ST-Strecken-Senkung, QT-Verkürzung) berücksichtigen.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Eine retrograde, negative P-Welle in II, III, aVF fälschlicherweise als Q-Zacke oder als Inklination am Ende des QRS-Komplexes interpretieren.
- Mit einer Sinustachykardie verwechseln und das Fehlen einer normalen, positiven P-Welle vor dem QRS-Komplex übersehen.
- Die AV-Dissoziation verkennen und unabhängig voneinander ablaufende Sinus-P-Wellen als Artefakt interpretieren.
- Die Diagnose eines „beschleunigten junktionalen Rhythmus“ oder einer „knotalen Tachykardie“ allein anhand der Herzfrequenz stellen, ohne die P-Morphologie und den klinischen Kontext zu berücksichtigen (Grenzwerte der Frequenz erfordern eine Verlaufsbeurteilung und keine einmalige Messung).
- Eine Digitalisintoxikation allein deshalb ausschließen, weil der Rhythmus „gutartig schmal“ erscheint; die reale Gefahr wird durch den Kaliumspiegel, die Wirkstoffkonzentration und begleitende Arrhythmien bestimmt und nicht allein durch die QRS-Morphologie.
1. Welches EKG-Merkmal ist für die knotale Tachykardie am typischsten?
Der Ursprung des Rhythmus liegt im AV-Junction-Bereich, weshalb der QRS-Komplex gewöhnlich schmal ist (wie beim Sinusrhythmus) und die P-Welle entweder im QRS-Komplex verborgen ist oder als retrograde, negative P-Welle in II, III, aVF erscheint.
2. Welches Merkmal bezüglich Beginn und Ende der Episode unterscheidet die automatische knotale Tachykardie am ehesten von der AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT)?
Der automatische Mechanismus der knotalen Tachykardie zeigt häufig einen fließenden Anstieg und Abfall der Frequenz, während der Reentry-Mechanismus der AVNRT meist sprunghaft ausgelöst wird und abbricht; dies ist ein typischer, aber kein absoluter Unterschied.
3. In welcher Situation erfordert ein typisches postoperatives JET besonders häufig eine Notfallkorrektur?
Bei Kindern nach Herzoperationen kann eine hohe JET-Frequenz in Kombination mit dem Verlust des Vorhofbeitrags schnell eine hämodynamische Instabilität verursachen, was eine aktive Korrektur erfordert.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man knotale Tachykardie von AVNRT?
Die automatische knotale Tachykardie ist meist durch einen allmählichen Beginn und ein allmähliches Ende (Warm-up/Cool-down) ohne auslösende Extrasystole gekennzeichnet, und Vagusmanöver sowie Adenosin unterbrechen sie in der Regel nicht abrupt, können sie jedoch vorübergehend verlangsamen. AVNRT beginnt meist abrupt nach einer Extrasystole, die Frequenz ist höher und die Episode wird oft durch Adenosin oder Vagusmanöver unterbrochen. Dies sind typische, aber keine absoluten Unterschiede.
Ist knotale Tachykardie gefährlich?
Bei Erwachsenen ist sie isoliert oft gutartig und weist auf eine zugrundeliegende Erkrankung hin (Digoxinintoxikation, Ischämie, Myokarditis), obwohl bei einer Digoxinintoxikation begleitende lebensbedrohliche ventrikuläre Arrhythmien und Hyperkaliämie auftreten können, die eine Notfallbeurteilung erfordern. Bei Kindern nach Herzoperationen kann die JET-Form aufgrund der hohen Frequenz und des Verlusts des Vorhofbeitrags hämodynamisch bedeutsam sein und erfordert daher eine aktive Überwachung und Korrektur.
Worin unterscheidet sich knotale Tachykardie von beschleunigtem knotalem Rhythmus?
Es handelt sich um denselben Mechanismusa – erhöhter Automatie des AV-Knotens, der einzige Unterschied ist die Frequenz: beim beschleunigten knotalen Rhythmus liegt die Frequenz meist bei 60–100/min, bei der knotalen Tachykardie ist sie höher, obwohl die genauen Grenzen in den Quellen variieren.
Kann man knotale Tachykardie durch Kardioversion durchbrechen?
Normalerweise gelingt es nicht, eine automatische knotale Tachykardie durch elektrische Kardioversion zuverlässig zu durchbrechen, daher wird die Ursache behandelt (Absetzen von Digoxin, Korrektur der Elektrolyte, Behandlung der Ischämie). Bei hämodynamischer Instabilität ist Soforthilfe erforderlich, und die Entscheidung über eine synchronisierte Kardioversion wird je nach klinischer Situation getroffen.
Warum kann die P-Welle bei knotaler Tachykardie im EKG fehlen?
Der Impuls aus dem AV-Knoten breitet sich retrograd zu den Vorhöfen und antegrade über das His-Purkinje-System zu den Ventrikeln aus. Bei zeitlich nahe beieinander liegenden Aktivierungen fällt die Vorhoferregung zeitlich mit dem QRS-Komplex zusammen, und die P-Welle verschmilzt mit dem Komplex und wird unsichtbar.
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Quellen
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA/ACCF/HRS-Empfehlungen zur Standardisierung und Interpretation des EKG, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.