EKG-Kriterien
- P-Wellen und QRS-Komplexe entstehen unabhängig voneinander – es gibt keine feste P-QRS-Beziehung, das gemessene PQ-Intervall variiert von Zyklus zu Zyklus.
- Die Frequenzen des atrialen und ventrikulären Rhythmus sind unabhängig: Wenn die ventrikuläre Frequenz höher oder nahe der atrialen Frequenz ist, ist eine Interferenz- (isorhythmische) Dissoziation wahrscheinlich; bei vollständigem AV-Block ist die atriale Frequenz meist höher, aber das Frequenzverhältnis selbst ist kein absolutes Kriterium.
- P-Wellen „wandern“ um den QRS-Komplex herum: mal davor, mal darin, mal danach – Beurteilung in Ableitung II sowie zusätzlich in V1 und anderen Ableitungen.
- Fusionskomplexe (Fusion Beats) sind bei gleichzeitiger Erregung der Ventrikel aus zwei Quellen möglich – QRS-Komplex von intermediärer Form.
- Ventrikuläre Einfänge (Ventricular Captures) sind möglich – ein Komplex, der durch die Überleitung eines supraventrikulären Impulses auf die Ventrikel bei temporär verfügbarer AV-Überleitung entsteht; beim ventrikulären Rhythmus tritt er oft früher als der erwartete nächste ektopische Komplex auf und hat gewöhnlich einen schmalen oder den für den Patienten ursächlichen QRS-Komplex, manchmal mit Aberration.
- Die QRS-Form des ventrikulären Rhythmus hängt von seiner Quelle ab: nodal – schmaler QRS-Komplex ähnlich dem Sinusrhythmus, ventrikulär – breiter QRS-Komplex.
- Bei der isorhythmischen AV-Dissoziation stimmen die Frequenzen des atrialen und ventrikulären Rhythmus nahezu überein, das PQ-Intervall ändert sich langsam.
Wie es im EKG aussieht
Auf der langen Aufzeichnung in Ableitung II (zusätzlich werden V1 und andere Ableitungen beurteilt) sind zwei unabhängige Rhythmen zu erkennen. Der unabhängige atriale Rhythmus ist meist regelmäßig oder relativ regelmäßig, am häufigsten ein Sinusrhythmus, jedoch ist auch ein anderer atrialer Schrittmacher möglich. Die QRS-Komplexe verlaufen mit einer anderen Frequenz: gleich, höher oder niedriger (beschleunigter nodaler Rhythmus, idioventrikulärer Rhythmus, ventrikuläre Tachykardie oder Ersatzrhythmus bei vollständigem AV-Block). Es besteht keine feste P-QRS-Beziehung: Das gemessene P-QRS-Intervall ändert sich kontinuierlich von Zyklus zu Zyklus, die P-Welle „gleitet“ relativ zum QRS-Komplex – sie erscheint mal vor dem Komplex, mal überlagert sie ihn (wobei sie den QRS-Komplex oder die ST-Strecke deformiert) oder sie tritt unmittelbar danach auf.
Wenn ein atrialer Impuls zu einem Zeitpunkt eintrifft, zu dem die AV-Überleitung temporär verfügbar ist, wird er auf die Ventrikel übergeleitet – es kommt zu einem ventrikulären Einfang: einem Komplex, der durch die Überleitung eines supraventrikulären Impulses bedingt ist. Bei einem ventrikulären Rhythmus tritt ein solcher Einfang oft früher als der erwartete nächste ektopische Komplex auf und weist gewöhnlich einen schmalen oder den für den Patienten ursächlichen QRS-Komplex auf, bisweilen mit Aberration; die genaue Form und das PR-Intervall hängen vom Ursprungsort und den Überleitungsbedingungen ab. Wenn der Sinusimpuls und ein Impuls aus einem tiefergelegenen Zentrum die Ventrikel gleichzeitig von zwei Seiten depolarisieren, entsteht ein Fusionskomplex – ein QRS-Komplex mit einer Form zwischen Sinus- und ektopischem Komplex.
| Merkmal | Interferenz- (isorhythmische) AV-Dissoziation | Kompletter AV-Block |
|---|---|---|
| QRS- vs. P-Frequenz | gewöhnlich QRS ≥ P | gewöhnlich QRS < P, aber nicht absolut |
| PQ | keine feste Beziehung, P gleitet durch den Zyklus | keine konstante P-QRS-Beziehung; gemessenes P-QRS/PR ändert sich schrittweise, P wandert vor, in und nach QRS |
| Ventrikuläre Capture-Schläge. | bei erhaltener AV-Überleitung möglich | nein (keine Überleitung) |
| Mechanismus | Rhythmuskonkurrenz bei erhaltenem oder potenziell erhaltenem AV-Block | Überleitungsblockade |
Die QRS-Breite des ventrikulären Rhythmus hängt von der Quelle ab: Ein nodaler Rhythmus ergibt einen schmalen QRS-Komplex (sofern kein begleitender Schenkelblock vorliegt), eine ventrikuläre Tachykardie oder ein idioventrikulärer Rhythmus ergeben einen breiten QRS-Komplex.
Mechanismus
Die AV-Dissoziation fasst verschiedene Mechanismen des Verlusts einer konstanten P-QRS-Beziehung zusammen. Bei der Interferenz- (isorhythmischen) Dissoziation wird die Frequenz des Schrittmachers unterhalb des AV-Knotens (beschleunigtes nodales oder ventrikuläres Zentrum) gleich oder höher als die Frequenz des atrialen Rhythmus; das tiefergelegene Zentrum fängt die Ventrikel früher ein, als der atriale Impuls sie erreicht, und dieser Impuls trifft den AV-Knoten periodisch in einer funktionell refraktären Phase – die Überleitung wird nicht durch einen organischen Block, sondern durch ein ungünstiges zeitliches Zusammentreffen behindert. Beim vollständigen AV-Block hingegen liegt eine pathologische Überleitungsstörung vor: Kein einziger atrialer Impuls erreicht die Ventrikel, und diese arbeiten über ein eigenes Ersatzzentrum. Ein ventrikulärer Einfang ist nur bei zumindest intermittierend erhaltener AV-Überleitung möglich – das heißt bei der Interferenzdissoziation oder bei unvollständiger Überleitungsstörung, jedoch nicht bei einem echten vollständigen Block.
Ursachen
- Beschleunigter nodaler Rhythmus (z. B. bei Digoxinintoxikation, nach Herzchirurgie, bei Myokarditis)
- Ventrikuläre Tachykardie (häufige Ursache einer AV-Dissoziation bei breitem QRS)
- Idioventrikulärer Rhythmus und beschleunigter idioventrikulärer Rhythmus
- Vollständiger AV-Block III. Grades – eine der Hauptursachen der AV-Dissoziation: Die Überleitung fehlt infolge des Blocks, die Ventrikel arbeiten über ein Ersatzzentrum, das gewöhnlich langsamer ist als der atriale Rhythmus
- Ausgeprägte Sinusbradykardie mit Entweichen eines tiefergelegenen Zentrums
- Elektrolytstörungen, Hypoxie, Erhöhung des Vagus-Tonus
Differenzialdiagnose
- Vollständiger AV-Block III. Grades: eigenständige Ursache der AV-Dissoziation mit echter Überleitungsstörung über das gesamte beobachtete Fragment hinweg; Einfänge sind unmöglich, der Ersatzrhythmus ist meist langsamer als der atriale Rhythmus, allerdings ist der Frequenzunterschied kein absolutes Kriterium
- AV-Block II. Grades: unterscheidet sich durch das Vorhandensein zumindest einer periodischen Überleitung von P zu QRS und ausfallende Komplexe; bei Mobitz I verlängert sich das PR-Intervall vor dem Ausfall progressiv, bei Mobitz II ist das PR bei übergeleiteten Komplexen gewöhnlich konstant. Bei hochgradigem (fortgeschrittenem) AV-Block II. Grades sind lange Serien nicht übergeleiteter P-Wellen und ein Ersatzrhythmus mit langen Abschnitten einer AV-Dissoziation möglich – das bloße Vorhandensein eines unabhängigen ventrikulären Rhythmus schließt einen unvollständigen Block nicht aus; das Hauptmerkmal des vollständigen Blocks ist das Fehlen der Überleitung auf der gesamten beobachteten Strecke
- Ventrikuläre Tachykardie mit retrograder 1:1-Überleitung auf die Vorhöfe: P-Wellen folgen jedem QRS mit konstantem RP-Intervall – das ist eine VA-Überleitung und keine Dissoziation
- Sinusarrhythmie mit variablem PQ: Jede erkennbare P-Welle wird gewöhnlich in festgelegter Reihenfolge auf QRS übergeleitet, wobei RR-Schwankungen durch die Sinusarrhythmie bedingt sind; das PR-Intervall ist meist relativ konstant, seine absolute Normalität ist jedoch nicht zwingend erforderlich
Klinische Bedeutung und Taktik
Die AV-Dissoziation an sich ist keine Diagnose, sondern ein EKG-Befund; ihre Bedeutung wird durch Ursache und Mechanismus (Rhythmuskonkurrenz oder echte Überleitungsblockade) bestimmt. Bei breitem QRS sollte eine Breitkomplextachykardie unklarer Genese bis zum Beweis des Gegenteils als ventrikuläre Tachykardie behandelt werden; AV-Dissoziation, Einfänge und Fusionskomplexe sind Stützmerkmale zugunsten einer VT bei der Differenzialdiagnose (Brugada-Kriterien, Vereckei-Algorithmus), ihr Fehlen schließt eine VT jedoch nicht aus. Bei schmalem QRS und mäßiger Frequenz ist eine Interferenzdissoziation oft gutartig (z. B. beschleunigter nodaler Rhythmus bei Vagotonie bei jungen Menschen). Wenn die Dissoziation durch einen vollständigen AV-Block verursacht wird, bestimmt sich das Vorgehen nach der Schwere der Bradykardie und der Hämodynamik. Der Arzt sollte: eine lange Rhythmusaufzeichnung anfertigen (Ableitung II und andere), die QRS-Breite sowie das Frequenzverhältnis von P und QRS beurteilen, nach Einfängen und Fusionskomplexen suchen, die Hämodynamik des Patienten einschätzen, die Ursache suchen und beseitigen (Digoxin, Elektrolyte, Ischämie) sowie bei Instabilität nach dem Algorithmus der entsprechenden Tachy- oder Bradyarrhythmie handeln.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- AV-Dissoziation und vollständiger AV-Block werden als sich gegenseitig ausschließende Zustände gegenübergestellt, obwohl der Block eine der Ursachen der Dissoziation ist
- Schlussfolgerungen zum P-QRS-Frequenzverhältnis werden als absolutes Kriterium getroffen, ohne die isorhythmische Dissoziation zu berücksichtigen
- Es wird nicht nach Einfängen und Fusionskomplexen gesucht, die bei der Beurteilung einer erhaltenen AV-Überleitung helfen
- Die Überlagerung von P auf QRS oder die T-Welle wird als pathologische Welle oder Artefakt fehlinterpretiert
- Es wird kein ausreichend langer Rhythmusstreifen aufgezeichnet, sondern sich auf eine einzige Ableitung beschränkt, wodurch die Variabilität der P-QRS-Beziehung übersehen wird
1. Was unterscheidet die Interferenz- (isorhythmische) AV-Dissoziation vom vollständigen AV-Block III. Grades?
Beim vollständigen AV-Block fehlt die Überleitung und Einfänge sind unmöglich; bei der Interferenzdissoziation ist die AV-Überleitung erhalten, weshalb Einfänge möglich sind.
2. Was ist ein Fusionskomplex (Fusion Beat) bei einer AV-Dissoziation?
Ein Fusionskomplex entsteht, wenn Sinus- und ektopische Impulse die Ventrikel gleichzeitig aktivieren, was eine hibride QRS-Form ergibt.
3. Bei der Differenzialdiagnose einer Tachykardie mit breitem QRS-Komplex weist das Vorliegen einer AV-Dissociation mit Ventrikeleinfängen auf Folgendes hin:
AV-Dissoziation mit Einfängen und Fusionskomplexen ist ein Leitbefund für den ventrikulären Ursprung einer Tachykardie; bei unklarem Mechanismus wird eine solche Tachykardie bis zum Beweis des Gegenteils als VT behandelt.
Häufig gestellte Fragen
Worin unterscheidet sich die AV-Dissoziation von einem kompletten AV-Block?
Ein kompletter AV-Block ist eine der Ursachen einer AV-Dissoziation: Die Überleitung fehlt aufgrund eines echten Blocks über die gesamte Aufzeichnung hinweg, der Ersatzrhythmus ist meist langsamer als der Vorhofsrat, Einfänge sind unmöglich. Eine Interferenzdissoziation (isorhythmische Dissoziation) entsteht bei Konkurrenz eines beschleunigten untergeordneten Rhythmus mit dem Vorhofsrat bei erhaltener oder potenziell erhaltener AV-Überleitung; die Ventrikelfrequenz ist dabei meist gleich der Vorhoffrequenz oder höher, und Einfänge sind möglich.
Ist eine AV-Dissoziation gefährlich?
Hängt von der Ursache und der QRS-Breite ab. Bei schmalem QRS und mäßiger Frequenz (z. B. beschleunigter junktionaler Rhythmus) ist sie oft gutartig. Bei breitem QRS ist die AV-Dissoziation mit Einfängen ein wichtiges Leitsymptom der ventrikulären Tachykardie, die lebensbedrohlich sein kann; ist die Ursache ein kompletter AV-Block, wird die Gefahr durch den Schweregrad der Bradykardie bestimmt.
Was ist ein Ventrikeleinfang bei einer AV-Dissoziation?
Dies ist ein Komplex, der durch die Überleitung eines supraventrikulären Impulses auf die Ventrikel bei vorübergehend verfügbarer AV-Überleitung verursacht wird. Beim ventrikulären Rhythmus tritt er oft früher als der erwartete nächste ektopische Komplex auf und hat gewöhnlich einen schmalen oder für den Patienten ursprünglichen QRS-Komplex, manchmal mit Aberration. Einfänge bestätigen, dass die AV-Überleitung zumindest periodisch erhalten ist, und schließen einen echten kompletten Block aus.
Wie unterscheidet man eine AV-Dissoziation von einer ventrikulären Tachykardie mit retrograder Überleitung?
Bei retrograder VA-Überleitung 1:1 wird jeder QRS-Komplex von einer P-Welle mit einem konstanten RP-Intervall begleitet. Bei der AV-Dissoziation ist die Beziehung zwischen P und QRS variabel, es gibt kein festes PQ-Intervall, die P-Welle „gleitet“ durch den Zyklus.
Wird eine lange EKG-Aufzeichnung zur Diagnose einer AV-Dissoziation benötigt?
Ja, ein kurzer Fragmentabschnitt zeigt möglicherweise nicht die Variabilität der P-QRS-Beziehung und das Vorhandensein von Einfängen. Man beginnt mit einer langen Aufzeichnung in Ableitung II, aber P-Wellen und QRS-Komplexe werden auch in V1 und anderen Ableitungen des Standard-12-Kanal-EKG beurteilt.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 2021
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.