EKG-Kriterien
- Fehlen von QRS-Komplexen — keine erkennbare elektrische Aktivität der Ventrikel
- P-Zacken fehlen in der Regel, können aber bei ventrikulärer Asystolie erhalten bleiben; ihr Vorhandensein schließt einen Kreislaufstillstand nicht aus
- Fehlen einer erkennbaren ventrikulären Aktivität in mehreren Ableitungen; unspezifische Artefakte sind möglich
- Schnelle Überprüfung einer anderen Ableitung und der Signalverstärkung ohne Verzögerung der CPR — zum Ausschluss technischer Fehler und feingewelltem Kammerflimmern
- Überprüfung des Anschusses von Elektroden und Kabeln — zum Ausschluss von Artefakten durch Unterbrechung
- Überprüfung der gewählten Skalierung (Gain) des Monitors — zum Ausschluss einer zu niedrigen Darstellung des realen Rhythmus
- Klinische Bestätigung: Keine Reaktion und keine normale Atmung (agonale Atmung gilt nicht als normale Atmung), kein Puls durch medizinisches Fachpersonal bei der Überprüfung von höchstens 10 Sekunden
Wie es im EKG aussieht
Auf dem Monitor oder Streifen zeigt sich eine gerade oder nahezu gerade Linie ohne QRS-Komplexe. Die elektrische Aktivität der Ventrikel ist nicht vorhanden; typischerweise fehlen auch T-Zacken und U-Wellen, dies sind jedoch keine eigenständigen Pflichtkriterien. P-Zacken können im Gegensatz zu QRS-Komplexen erhalten bleiben — eine isolierte atriale Aktivität ohne Überleitung auf die Ventrikel („P-Wave-Asystolie“) widerspricht der Diagnose nicht. Die Linie kann perfekt gerade sein oder unspezifische Artefakte und kleine Schwankungen aufweisen, die sich nicht zu erkennbaren Zacken oder Komplexen zusammenfügen.
Es ist wichtig, eine echte Asystolie von einem Artefakt der „falschen Nulllinie“ zu unterscheiden: Eine abgebrochene Elektrode, ein abgezogener Stecker, ein ausgeschalteter Monitor oder eine zu geringe Verstärkung (Gain) erzeugen ein ebenso flaches Bild. Daher werden vor der Feststellung des Rhythmus schnell die Kabel, Elektroden und die Verstärkung überprüft sowie das Fehlen der ventrikulären Aktivität in einer anderen Ableitung bestätigt — diese Maßnahmen dürfen den Beginn oder die Fortführung der CPR nicht verzögern.
| Merkmal | Asystolie | Feingewelltes Kammerflimmern |
|---|---|---|
| Linie | ohne QRS-Komplexe, isolierte P-Zacken möglich | chaotische Wellen geringer Amplitude |
| Regulärität | keine ventrikuläre Aktivität | unreguläre Wellen |
| Taktik | nicht schockbar | schockbar |
Bei Verdacht auf Asystolie werden schnell eine andere Ableitung und die Verstärkung überprüft, ohne die Thoraxkompression zu unterbrechen. Zeigt sich eine chaotische ventrikuläre Aktivität, wird diese als Kammerflimmern gewertet — ein schockbarer Rhythmus, der defibrilliert werden muss. Kleine Schwankungen auf der Nulllinie erlauben es nicht, eine Asystolie ohne Beurteilung der Signalform, anderer Ableitungen und technischer Ursachen sicher von einem feingewellten Kammerflimmern zu unterscheiden.
Mechanismus
Der Asystolie liegt das Einstellen der Bildung oder Weiterleitung elektrischer Impulse zugrunde, die eine effektive Depolarisation der Ventrikel auslösen können: Es kann an Automatismus des Sinusknotens und tiefer gelegener Schrittmacherzentren (AV-Knoten, Purkinje-Fasern) fehlen, oder die Impulse werden nicht auf die Ventrikel übertragen. Dabei bleibt die elektrische Vorhofaktivität manchmal erhalten, ohne auf die Ventrikel übergeleitet zu werden. Dies ist ein terminaler Zustand, zu dem primärer Herzstillstand, unbehandeltes Kammerflimmern, schwere Hypoxie, Ischémie, Azidose sowie andere metabolische und toxische Störungen führen. Effektive mechanische Ventrikelaktivität und Herzzeitvolumen fehlen; es ist kein Puls tastbar.
Ursachen
- Terminales Stadium von unbehandeltem Kammerflimmern oder -flattern
- Schwere Hypoxie, Asphyxie
- Ausgeprägte Azidose
- Schwere Hyperkaliämie
- Massive Lungenembolie
- Perikardtamponade
- Spannungspneumothorax
- Schwere Hypothermie
- Arzneimittelüberdosierung (Natriumkanalblocker, Betablocker, Kalziumkanalblocker, Digoxin)
- Vollständiger AV-Block ohne Ersatzrhythmus
- Myokardruptur, massiver Myokardinfarkt
- Hypovolämie, massiver Blutverlust
Differenzialdiagnose
Feingewelliges Kammerflimmern — chaotische ventrikuläre Aktivität niedriger Amplitude bleibt erhalten, die manchmal bei Erhöhung der Verstärkung und Wechsel der Ableitung erkannt wird; erfordert im Gegensatz zur Asystolie eine Defibrillation. Die Unterscheidung von der Asystolie erfolgt durch die Überprüfung mehrerer Ableitungen und die Erhöhung der Verstärkung: Beim Kammerflimmern lässt sich ein chaotisches ventrikuläres Signal nachweisen.
Pulslose elektrische Aktivität (PEA) — auf dem Monitor ist ein organisierter oder desorganisierter Rhythmus vorhanden (kann Sinus-, nodalem oder idioventrikulärem Rhythmus ähneln), aber Puls und mechanische Kontraktion fehlen. Bei der Asystolie ist keine erkennbare ventrikuläre Aktivität vorhanden.
Artefakt durch gelöste Elektrode oder Kabel — flache Linie aufgrund technischer Ursache und nicht wegen Herzstillstands; wird durch Prüfung des Anschlusses und Wechsel der Ableitung überprüft.
Zu geringe Verstärkung (Gain) des Monitors — kann die Erkennung geringer echter Aktivität erschweren und das Bild optisch einer geraden Linie annähern; wird durch Überprüfung der Aufzeichnungsskala und der Signalqualität behoben, wobei jedoch zuerst Elektroden, Kabel und Monitor geprüft werden.
Klinische Bedeutung und Taktik
Die Asystolie ist ein im Rahmen der erweiteten Reanimation nicht schockbarer Rhythmus (non-shockable rhythm). Bei Nachweis einer Asystolie führt der Arzt folgende Maßnahmen durch: Fortführung der kardiopulmonalen Reanimation mit minimalen Unterbrechungen der Thoraxkompressionen; Sicherung der Atemwege und Beatmung; Sicherung eines vaskulären Zugangs und so schnell wie möglich Verabreichung von Adrenalin 1 mg intravenös oder intraossär bei nicht schockbarem Rhythmus, danach wiederholt alle 3–5 Minuten (typisches ALS-Protokoll für Erwachsene; lokale Modifikationen möglich); Suche nach und Behebung von reversiblen Ursachen — Hypoxie, Hypovolämie, Hypo-/Hyperkaliämie und Stoffwechselstörungen, Hypothermie, Tamponade, Spannungspneumothorax, toxische/medikamentöse Ursachen, Thrombose (koronar und pulmonal); fortlaufendes Monitoring des Rhythmus alle 2 Minuten zur rechtzeitigen Erkennung des Übergangs in einen schockbaren Rhythmus. Die Asystolie hat in der Regel eine schlechtere Prognose als das initiale Kammerflimmern, jedoch hängt das Ergebnis von der Ursache, der Dauer des Kreislaufstillstands und der Schnelligkeit der Behebung reversibler Faktoren ab.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Feststellung einer Asystolie anhand einer einzigen Ableitung ohne schnelle Überprüfung einer anderen — Risiko, ein feingewelliges Kammerflimmern zu übersehen
- Ignorieren der Überprüfung des Monitor-Elektrodenanschlusses und der Kabel
- Signal-Skalierung (Gain) vor der Schlussfolgerung über eine Asystolie nicht überprüft
- Versuch einer Defibrillation bei echter Asystolie — der Rhythmus ist nicht schockbar
- Fehlinterpretation erhalten gebliebener P-Zacken als Ausschlusskriterium für eine Asystolie, obwohl eine isolierte Vorhofaktivität ohne ventrikulären Rhythmus möglich ist
- Verwechslung zwischen Asystolie und pulsloser elektrischer Aktivität, die dieselbe CPR-Taktik, aber ein unterschiedliches Verständnis des zugrundeliegenden Mechanismus erfordern
- Festlegung eines formalen numerischen Amplitudenschwellenwerts in Millimetern zur Unterscheidung zwischen Asystolie und feingewelltem Kammerflimmern — ein solcher Schwellenwert existiert nicht, die Diagnose basiert auf dem Fehlen erkennbarer ventrikulärer Aktivität in mehreren Ableitungen
1. Welcher Handlungsalgorithmus ist bei einer bestätigten Asystolie im Monitor korrekt?
Die Asystolie ist nicht schockbar; die Taktik umfasst Kompressionen, Beatmung, Adrenalin nach Protokoll und die Suche nach reversiblen Ursachen des Stillstands.
2. Was muss vor der Feststellung einer Asystolie anhand des EKG-Monitors unbedingt durchgeführt werden?
Eine Nulllinie kann ein Artefakt durch eine gelöste Elektrode oder eine zu geringe Verstärkung sein, daher sind eine schnelle Überprüfung des Anschlusses und ein Ableitungswechsel vor der Feststellung einer Asystolie zwingend erforderlich, ohne die Reanimation (CPR) zu verzögern.
3. Welche Aussage zur Asystolie ist korrekt?
Das Hauptkriterium einer Asystolie ist das Fehlen ventrikulärer elektrischer Aktivität und von QRS-Komplexen; die atriale Aktivität (P-Wellen) kann ohne Überleitung auf die Ventrikel erhalten bleiben.
Häufig gestellte Fragen
Kann eine Asystolie defibrilliert werden?
Nein, die Asystolie gehört zu den nicht defibrillierbaren Rhythmen. Bei ihrem Nachweis werden die Thoraxkompressionen und die Beatmung fortgesetzt, Adrenalin gemäß Protokoll verabreicht und gleichzeitig nach reversiblen Ursachen des Kreislaufstillstands gesucht.
Wie unterscheidet man eine Asystolie von einem feingewellten Kammerflimmern?
Es muss schnell eine andere Ableitung überprüft und die Monitorverstärkung erhöht werden, ohne die CPR zu verzögern. Bei der Asystolie fehlt eine erkennbare ventrikuläre Aktivität; unspezifische Artefakte und isolierte P-Wellen sind möglich. Beim feingewellten Kammerflimmern bleibt eine chaotische ventrikuläre Aktivität erhalten, die manchmal durch Erhöhung der Verstärkung und Ableitungswechsel erkannt wird. Einen formalen Amplitudenschwellenwert in Millimetern zur Unterscheidung gibt es nicht.
Worin unterscheidet sich die Asystolie von der pulslosen elektrischen Aktivität?
Bei der pulslosen elektrischen Aktivität ist auf dem Monitor ein organisierter oder unorganisierter elektrischer Rhythmus zu sehen, jedoch ohne effektive mechanische Kontraktion und ohne Puls. Bei der Asystolie ist keine ventrikuläre elektrische Aktivität vorhanden.
Warum bedeutet eine gerade Linie auf dem Monitor nicht immer eine Asystolie?
Eine Nulllinie kann ein Artefakt sein: eine gelöste Elektrode, ein Kabelbruch, ein ausgeschalteter Monitor oder eine zu geringe Signalverstärkung. Daher werden vor der Feststellung einer Asystolie der Anschluss und die Verstärkung schnell überprüft sowie eine andere Ableitung betrachtet, ohne die Reanimationsmaßnahmen zu unterbrechen.
Fehlen bei einer Asystolie immer die P-Wellen?
Nein. Die Asystolie wird anhand des Fehlens erkennbarer ventrikulärer Aktivität und von QRS-Komplexen definiert. Isolierte P-Wellen ohne Überleitung auf die Ventrikel bleiben manchmal erhalten und schließen die Diagnose eines Kreislaufstillstands nicht aus.
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Quellen
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care (ACLS algorithm)
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.