EKG-Kriterien
- Es lassen sich ≥ 2 deutlich unterschiedliche Morphologien der vorzeitigen ventrikulären Komplexe bei der Auswertung des 12-Kanal-EKGs nachweisen; der Vergleich in derselben Ableitung hilft dabei, eine normale interableitungsbedingte Variabilität der QRS-Form nicht fälschlicherweise als echte Multifokalität zu interpretieren.
- Ventrikuläre Extrasystolen weisen gewöhnlich einen verfrühten, verbreiterten und deformierten QRS-Komplex auf (in der Regel ≥ 120 ms); eine unmittelbar vorausgehende übergeleitete P-Welle fehlt meist, die P-Welle kann unabhängig sein, im QRS/ST-T-Segment verborgen sein oder als retrograde P-Welle nach dem QRS auftreten; schmale oder relativ schmale ventrikuläre Extrasystolen sind bei Ursprung aus dem His-Purkinje-System möglich. Eine P-Welle, die eindeutig auf einen vorzeitigen breiten QRS-Komplex übergeleitet wird, spricht eher für eine supraventrikuläre Extrasystole mit aberrierender Überleitung als für eine ventrikuläre Extrasystole.
- Die Kopplungsintervalle (vom vorherigen Sinus-QRS bis zur Extrasystole) können zwischen den Morphologien variieren, dies ist jedoch kein obligates Merkmal; die Differenzierung gegenüber einer aberrierenden Überleitung und einer Parasystolie erfolgt anhand des 12-Kanal-EKGs, der Entstehungssequenz, dem Vorhandensein und der Position der P-Welle sowie Fusionszeichen.
- Die Pause nach der Extrasystole ist variabel; eine vollständige kompensatorische Pause tritt häufig auf, ist jedoch kein obligates oder spezifisches Merkmal der Multifokalität.
- Konkordanter T-Welle-Verlauf bzw. diskordante T-Welle in Bezug auf den Haupt-QRS-Komplex der Extrasystole
- Bei Verdacht auf eine Parasystolie: Prüfung auf das Vorhandensein eines unabhängigen ektopischen Rhythmus mit einem fixierten interektopischen Zyklus (oder dessen Vielfachen) und das Vorhandensein von Fusionskomplexen.
Wie es im EKG aussieht
Auf dem Streifen sind mehrere ventrikuläre Extrasystolen unterschiedlicher Form erkennbar. Der QRS-Komplex jeder Extrasystole ist gewöhnlich breit (in der Regel ≥ 120 ms), deformiert, meist ohne unmittelbar vorausgehende übergeleitete P-Welle und weist eine diskordante T-Welle auf. Der Unterschied zu einer gewöhnlichen isolierten ventrikulären Extrasystolie liegt genau in der Vielfalt der Morphologien: Bei der Analyse des 12-Kanal-EKGs kann eine ventrikuläre Extrasystole eine Morphologie aufweisen, die an einen Rechtsschenkelblock erinnert, und eine andere an einen Linksschenkelblock; dies kann sich beispielsweise in einer unterschiedlichen Komplexform in V1 äußern (breites R im Vergleich zu breitem S), beurteilt werden muss jedoch die Gesamtheit der Brustwand- und Extremitätenableitungen und nicht ein einzelner Komplex in einer einzigen Ableitung. Eine derartige unterschiedliche Morphologie ist mit verschiedenen Ursprungsorten oder unterschiedlichen Erregungsaustrittswegen vereinbar, bewweist jedoch allein noch keinen multifokalen Ursprung: Die QRS-Form kann durch Fusion mit der Sinuserregung, eine variable Penetration in das His-Purkinje-System und eine veränderte intraventrikuläre Überleitung beeinflusst werden.
| Merkmal | Bedeutung |
|---|---|
| Anzahl der Morphologien | ≥ 2 im 12-Kanal-EKG |
| QRS-Breite | gewöhnlich ≥ 120 ms für jede |
| Kopplungsintervall | kann identisch oder unterschiedlich sein |
| Pause nach ES | variabel, häufig vollständige Kompensationspause |
Zur Bestätigung von Morphologieunterschieden ist es wichtig, die Extrasystolen vor allem in derselben Ableitung zu vergleichen, die finale Beurteilung erfolgt jedoch anhand der gesamten 12-Kanal-Aufzeichnung: Eine unterschiedliche Form des QRS-Komplexes der Extrasystole in verschiedenen Ableitungen (z. B. in I und in V1) ist per se zu erwarten und wird durch die Projektion der Ableitung erklärt, weshalb eine Schlussfolgerung hinsichtlich der Multifokalität nicht allein auf einem interableitenden Vergleich beruhen darf.
Wenn Extrasystolen mit unterschiedlicher Morphologie mit einem regulären, sich wiederholenden interektopischen Intervall auftreten (und nicht mit einem fixierten Kopplungsintervall zum Sinuskomplex) und Fusionskomplexe vorkommen, muss an eine Parasystolie statt an eine multifokale Extrasystolie gedacht werden (siehe Abschnitt „Differentialdiagnose“).
Mechanismus
Eine ventrikuläre Extrasystolie entsteht aus einem ektopischen Herkunftsort im Myokard der Ventrikel oder im His-Purkinje-System vor dem regulären Sinusimpuls. Wenn mehrere Herde oder Erregungsaustrittswege vorliegen (verschiedene Areale eines geschädigten oder elektrisch inhomogenen Myokards), kann jeder von ihnen seinen eigenen Ausbreitungsweg der Depolarisationswelle über die Ventrikel erzeugen – daher die unterschiedliche QRS-Form. Der Mechanismus einer einzelnen Extrasystolie ist ein gesteigerter Automatismus, Triggeraktivität oder Reentry in einem kleinen Myokardbezirk. Die unterschiedliche Morphologie im EKG spiegelt die elektrische Inhomogenität der Ventrikel wider, erlaubt jedoch anhand einer einzigen Aufzeichnung keine eindeutige Bestimmung von Anzahl und Lokalisation der Herde: Ein ähnlicher Effekt wird durch Komplexfusionen und eine variable Überleitung desselben Herdes hervorgerufen.
Ursachen
- Koronare Herzkrankheit, abgelaufener Myokardinfarkt (Narbenzone mit mehreren ektopischen Herden)
- Kardiomyopathien (dilatative, hypertrophische, arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie)
- Myokarditis
- Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hypomagnesiämie)
- Hypoxie, Intoxikationen (u. a. durch Digoxin, Sympathomimetika, Kokain)
- Strukturell normales Herz bei hoher sympathischer Aktivität, Koffein, Stress, Schlafmangel
- Schwere Herzinsuffizienz mit diffuser Myokardschädigung
Differenzialdiagnose
- Parasystolie – unabhängige Aktivität eines geschützten ektopischen Schrittmachers mit relativ fixiertem interektopischem Zyklus (oder dessen Vielfachen) und variablem Kopplungsintervall zum Sinusrhythmus; die Morphologie ist meist einheitlich, Fusionskomplexe können jedoch den Anschein verschiedener Formen erwecken. Die Fusionskomplexe selbst stützen die Diagnose, können aber in der verfügbaren Aufzeichnung fehlen.
- Unterchiedliche QRS-Form der Extrasystole in verschiedenen Ableitungen – erwartbare Folge der Ableitungsprojektion, kein eigenständiges Zeichen einer Multifokalität.
- Aberrierende Überleitung einer supraventrikulären Extrasystolie – kann einen breiten QRS-Komplex mit dem Bild eines Schenkelblocks (nicht nur rechtsschenkelblockartig) hervorrufen; hilfreich sind eine eindeutig auf den Komplex übergeleitete P-Welle, eine Deformierung der vorausgehenden T-Welle, die RR-Sequenz und die Analyse aller 12 Ableitungen, wobei jedoch kein einzelnes Merkmal absolut ist und eine Aberration anhand einer einzigen Morphologie nicht verlässlich von einer ventrikulären Extrasystolie unterschieden werden kann.
- Gekoppelte/salvenartige ventrikuläre Extrasystolie gleicher Morphologie – mehrere ES hinter-, aber von identischer Form handelt es sich um eine monomorphe und nicht um eine multifokale Extrasystolie.
- Polymorphe ventrikuläre Tachykardie – Abfolge von ≥ 3 ventrikulären Komplexen in Folge mit einer Frequenz von gewöhnlich mindestens 100/min, bei der sich die QRS-Morphologie von Komplex zu Komplex ändert und dazwischen keine Rückkehr zum Sinusrhythmus erfolgt, im Gegensatz zu einzelnen Extrasystolen auf dem Boden eines Sinusrhythmus.
Klinische Bedeutung und Taktik
Eine multifokale ventrikuläre Extrasystolie weist meist auf eine ausgeprägtere elektrische Instabilität des Myokards hin als eine monomorphe Extrasystolie und ist in Kombination mit einer strukturellen Herzerkrankung mit einem erhöhten Risiko für ventrikuläre Tachyarrhythmien assoziiert. Der Befund an sich bestimmt nicht die Prognose – entscheidend sind das Vorhandensein und der Schweregrad der zugrundeliegenden Herzerkrankung (Ischämie, reduzierte Ejektionsfraktion, Kardiomyopathie).
Der Arzt sollte: die Anamnese erheben und eine akute Ischämie ausschließen, die Elektrolyte (Kalium, Magnesium) sowie die Medikamenten- und Toxineinnahme bewerten; eine Echokardiographie zur Beurteilung der Struktur und Funktion des linken Ventrikel durchführen; bei hoher Extrasystolenfrequenz ein Holter-Monitoring zur Bestimmung der Gesamtlast (Burden) ventrikulärer Extrasystolen über 24 Stunden und zum Ausschluss von Salven einer ventrikulären Tachykardie veranlassen; bei erstdiagnostizierter multifokaler Extrasystolie auf dem Boden einer organischen Herzerkrankung eine erweiterte Diagnostik (kardiales MRT, Belastungstests nach Indikation) durchführen. Die Prognose bei fehlender nachgewiesener struktureller Herzerkrankung ist oft günstig, multifokale und häufige ventrikuläre Extrasystolen erfordern jedoch eine klinische Beurteilung der Symptome, der Belastbarkeit, der Familienanamnese und ggf. eine zusätzliche Bildgebung: Eine Gutartigheit darf nicht allein anhand eines EKG oder einer normalen Echokardiographie festgestellt werden, da eine normale Herzstruktur im Echo eine Narbe, Myokarditis oder arrhythmogene Kardiomyopathie nicht ausschließt.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Extrasystolen allein aufgrund einer unterschiedlichen QRS-Form in verschiedenen Ableitungen als multifokal einstufen, ohne die Morphologie in derselben Ableitung und die gesamte 12-Kanal-Aufzeichnung zu bewerten
- Eine multifokale Extrasystolie nicht von einer Parasystolie unterscheiden (interektopische Intervalle und Fusionskomplexe wurden nicht überprüft)
- Eine Salve einer polymorphen ventrikulären Tachykardie übersehen, die fälschlicherweise als Serie einzelner multifokaler Extrasystolen interpretiert wurde
- Das QT-Intervall bei Basislinienkomplexen nicht messen – ein verlängertes QT-Intervall erhöht das Risiko polymorpher ventrikulärer Arrhythmien und erfordert besondere Aufmerksamkeit
- Elektrolyte und Medikamentenanamnese bei erstdiagnostizierter multifokaler ES nicht erheben
1. Welches Merkmal ist für die Diagnose einer multifokalen ventrikulären Extrasystolie obligat?
Die Polytopie wird durch eine unterschiedliche Morphologie der Extrasystolen definiert, die bei der Analyse aller 12 Ableitungen erkennbar ist; dies weist auf eine Heterogenität des Erregungsursprungs hin, beweist jedoch nicht die genaue Anzahl der Foci.
2. Wonach wird in erster Linie gesucht, um eine Parasystole anstelle einer echten polytopen Extrasystole zu bestätigen?
Bei einer Parasystole sucht man nach einem unabhängigen ektopischen Schrittmacher mit einem fixierten (oder ganzzahligen Vielfachen des) interektopischen Zyklus sowie nach möglichen Fusionskomplexen; die Variabilität des Kopplungsintervalls ist für sich genommen kein zuverlässiges Unterscheidungsmerkmal.
3. Welche zusätzliche Untersuchung ist primär bei einer erstattmals diagnostizierten polytopen ventrikulären Extrasystole indiziert?
Die Echokardiographie ermöglicht eine rasche Beurteilung struktureller Herzerkrankungen, welche die prognostische Bedeutung des Befundes bestimmen.
Häufig gestellte Fragen
Worin unterscheidet sich die polytope ventrikuläre Extrasystole von der Parasystolie?
Die Polytopie wird durch eine unterschiedliche Morphologie der vorzeitigen ventrikulären Komplexe im 12-Kanal-EKG definiert; die Kopplungsintervalle zum Sinusrhythmus können variieren, sind jedoch kein obligates Merkmal. Bei einer Parasystole sind ein unabhängiger ektopischer Schrittmacher mit fixiertem interektopischem Zyklus (oder dessen Vielfachen), ein variables Kopplungsintervall und mögliche Fusionskomplexe von Bedeutung.
Ist eine polytope ventrikuläre Extrasystole gefährlich?
Der Befund an sich ist nicht unmittelbar gefährlich, weist jedoch auf eine ausgeprägtere ventrikuläre elektrische Instabilität hin als eine monomorphe Extrasystole. Das Risiko wird durch das Vorhandensein einer strukturellen Herzerkrankung und eine reduzierte Ejektionsfraktion bestimmt, weshalb eine Echokardiographie und eine Abklärung der Ursache erforderlich sind.
Ist ein Holter-Monitoring bei polytoper Extrasystole erforderlich?
Ja, sie ermöglicht die Beurteilung der 24-Stunden-Ventrikulärextrasystolen-Last, die Erkennung versteckter Episoden von ventrikulärer Tachykardie sowie des Zusammenhangs der Arrhythmie mit Belastung oder Schlaf.
Kann eine polytope Extrasystole eine Variante der Norm sein?
Ja, bei einem strukturell normalen Herzen und geringer Holter-Last ist sie oft gutartig, insbesondere im Zusammenhang mit Stress, Koffein oder Schlafmangel, dies lässt sich jedoch nur nach klinischer Beurteilung und Untersuchung feststellen, nicht anhand eines einzelnen EKG oder einer normalen Echokardiographie.
Wie unterscheidet man eine polytope Extrasystole von einer polymorphen ventrikulären Tachykardie?
Eine Extrasystole besteht aus einzelnen breiten Komplexen unterschiedlicher Form vor dem Hintergrund eines Sinusrhythmus. Eine polymorphe ventrikuläre Tachykardie ist definiert als $\ge 3$ aufeinanderfolgende breite Komplexe mit von Komplex zu Komplex wechselnder Morphologie und einer Frequenz von in der Regel mindestens 100/min, ohne Rückkehr zum Sinusrhythmus dazwischen.
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Quellen
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.