EKG-Kriterien
- Regulärer Rhythmus mit sehr hoher Frequenz, gewöhnlich etwa 200–300/min, in einigen Quellen bis zu 350/min (ein Richtwert, kein starrer Schwellenwert)
- Kontinuierliche sinusförmige Welle ohne isoelektrische Linie zwischen den Zyklen
- Die Q-Zacke, der QRS-Komplex, die ST-Strecke und die T-Welle lassen sich nicht klar abgrenzen – sie sind zu einer einzigen Welle verschmolzen
- Amplitude und Form der Wellen sind von Zyklus zu Zyklus in der Regel relativ konstant (im Gegensatz zur polymorphen VT, bei der dies kein absolutes Merkmal ist)
- P-Wellen sind aufgrund der Wellenverschmelzung meist nicht erkennbar, die Vorhofaktivität kann jedoch erhalten bleiben und gelegentlich in einzelnen Ableitungen nachweisbar sein (AV-Dissoziation möglich)
- Klinisch oft ausgeprägte hämodynamische Instabilität; bei fehlendem Puls erfolgt das Management wie bei einem pulslosen Schockrhythmus
- Kann rasch in Kammerflimmern übergehen, insbesondere bei schwerer Myokardschädigung und anhaltender Ischämie; die Abgrenzung zu einer extrem schnellen monomorphen VT im EKG ist fließend
Wie es im EKG aussieht
Auf dem Streifen ist eine kontinuierliche, grobe Welle von sinusoidaler Form mit einer Frequenz von gewöhnlich etwa 200–300/min zu sehen, laut einigen klassischen Beschreibungen bis zu 350/min; dieser Bereich dient als Richtwert und nicht als starres diagnostisches Kriterium. Die Wellen folgen einander ohne Pause, ausgeprägte isoelektrische Intervalle (TP-Strecke) fehlen in der Regel – die Kurve kehrt zwischen den Zyklen nicht zur Nullinie zurück, obwohl dies ein typisches, aber kein zwingendes Merkmal ist. Die einzelnen Elemente des Komplexes (Q-Zacke, QRS-Komplex, ST-Strecke, T-Welle) sind miteinander verschmolzen, sodass eine Messung der QRS-Breite oder des QT-Intervalls im herkömmlichen Sinne unmöglich ist.
Der Rhythmus ist in der Regel regulär, Amplitude und Form der Wellen sind von Schlag zu Schlag meist relativ konstant – dies ist ein typischer, wenn auch nicht absoluter Unterschied zur polymorphen ventrikulären Tachykardie, bei der sich Form und Amplitude der Komplexe verändern. Bei sehr hoher Frequenz können sowohl die polymorphe als auch die monomorphe VT eine ähnliche Verschmelzung der Elemente aufweisen, und die terminologische Grenze zwischen Ventrikelflattern und einer extrem schnellen VT im EKG ist fließend und lässt sich nicht immer klar ziehen. P-Wellen sind aufgrund der Wellenverschmelzung meist nicht erkennbar; die Vorhofaktivität kann dabei erhalten bleiben, ist jedoch in der sinusoidalen Kurve verborgen.
| Merkmal | Ventrikelflattern |
|---|---|
| HF | gewöhnlich 200–300/min, manchmal bis zu 350/min |
| Morphologie | Sinuskurve, gewöhnlich monomorph |
| QRS/ST/T | nicht abgrenzbar |
| Regulärität | gewöhnlich regulär |
| P-Welle | gewöhnlich nicht erkennbar |
Das Muster zeigt sich in allen Ableitungen, zur Beurteilung von Regularität und Form eignet sich jedoch ein langer Rhythmusstreifen (Ableitung II oder Monitorkanal) am besten.
Mechanismus
Der Mechanismus ist meist mit einer sehr schnellen, organisierten Erregung der Ventrikel verbunden, oft auf Basis eines Re-Entry-Kreises, auch wenn der genaue Zirkulationsweg nicht einheitlich ist und sich nicht immer anhand des EKG ermitteln lässt. Wegen der extrem hohen Frequenz von Depolarisation und Repolarisation haben die Ventrikel keine Zeit, einen Erregungs-Rückbildungs-Zyklus vor Beginn des nächsten vollständig abzuschließen, sodass sich QRS- und Repolarisationsphase überlagern und zu einer einzigen sinusoidalen Welle verschmelzen.
Die Hämodynamik ist dabei meist massiv beeinträchtigt: Die Effektivität der Ventrikelkontraktionen ist vermindert, das Herzzeitvolumen sinkt oft kritisch ab. Anhand des EKG allein lässt sich jedoch nicht feststellen, ob mechanische Aktivität und Puls vollständig fehlen – das Vorhandensein von Puls und Bewusstsein muss unmittelbar am Krankenbett überprüft werden und nicht anhand der Rhythmusbezeichnung.
Ursachen
- Akuter Myokardinfarkt, insbesondere ausgedehnter Vorderwandinfarkt, und akute Myokardischämie
- Schwere strukturelle Herzerkrankung: Kardiomyopathien, Linksherzaneurysma, schwere Herzinsuffizienz
- Proarrhythmische Wirkung von Medikamenten und toxischen Substanzen (Antiarrhythmika, QT-verlängernde Medikamente, kardiotoxische Gifte)
- Kanalopathien und genetische Arrhythmiesyndrome (Brugada-Syndrom, Long-QT-Syndrom, katecholaminerge polymorphe VT)
- Elektrounfall, schwere Hypothermie, Terminalzustände jeglicher Ätiologie
- Gesondert zu berücksichtigen sind Risikofaktoren für ähnliche Zustände: Hypokaliämie und Hypomagnesiämie begünstigen eine QT-Verlängerung und Torsades de pointes, die in Ventrikelflattern oder -flimmern übergehen können; eine schwere Hyperkaliämie kann eine ähnliche sinusförmige Kurve mit breiten Komplexen hervorrufen, die ein Flattern imitiert und zum Herzstillstand führt
Differenzialdiagnose
- Kammerflimmern — chaotische Wellen unterschiedlicher Amplitude und Form, keine Regularität oder Periodizität; Ventrikelflattern hingegen ist gewöhnlich regulär und relativ monomorph, obwohl klinisch beide Rhythmen ähnlich schwer wiegen und oft ineinander übergehen
- Polymorphe ventrikuläre Tachykardie (einschließlich Torsades de pointes) — Form und Achse der Komplexe verändern sich meist, einzelne QRS-Komplexe sind öfter abgrenzbar; bei sehr hoher Frequenz kann die Verschmelzung ausgeprägt sein, sodass die Abgrenzung zum Flattern schwierig wird und eine klinische Beurteilung erfordert
- Monomorphe ventrikuläre Tachykardie mit sehr hoher Frequenz — bei sorgfältiger Analyse lassen sich manchmal einzelne QRS-Komplexe abgrenzen, während dies beim Flattern aufgrund der vollständigen Verschmelzung der Elemente meist unmöglich ist; die Grenze zwischen diesen Zuständen im EKG ist fließend
- Schwere Hyperkaliämie — kann eine sinusförmige Kurve mit breiten Komplexen ergeben, die an Ventrikelflattern erinnert; die Unterscheidung erfolgt durch das klinische Bild und Elektrolytwerte
- Grobe Aufzeichnungsartefakte (Tremor, Bewegungsartefakte) — unterscheiden sich durch das klinische Bild: beim echten Ventrikelflattern ist der Zustand des Patienten oft stark beeinträchtigt, Artefakte treten hingegen meist bei stabilem Zustand auf
Klinische Bedeutung und Taktik
Ventrikelflattern ist eine extrem instabile ventrikuläre Arrhythmie: Die Effektivität des Herzzeitvolumens ist in der Regel drastisch reduziert, und der Rhythmus geht oft rasch in Kammerflimmern über, wenngleich diese Abfolge nicht zwingend ist. Das Vorgehen richtet sich nach dem klinischen Zustand und nicht nur nach dem Kurvenbild auf dem Monitor.
Für den Arzt ist es wichtig:
- Unverzüglich das Vorhandensein von Puls und Bewusstsein beim Patienten zu prüfen, statt nur den Streifen zu analysieren
- Bei fehlendem Puls nach dem Protokoll für den Kreislaufstillstand zu handeln: Herz-Lungen-Wiederbelebung und frühestmögliche unsynchronisierte Defibrillation wie bei Kammerflimmern
- Bei vorhandenem Puls und hämodynamischer Instabilität sofort eine Elektrotherapie durchzuführen: synchronisierte Kardioversion, wenn das Gerät R-Zacken zuverlässig erkennt; bei Unmöglichkeit der Synchronisation, fehlenden abgrenzbaren QRS-Komplexen oder polymorphem Charakter des Rhythmus ein unsynchronisierter Schock mit hoher Energie gemäß Protokoll, ohne die Behandlung durch Warten auf eine Synchronisation zu verzögern
- Nach Wiederherstellung des Rhythmus die Ursache zu suchen und zu beheben (Ischämie/Infarkt, Elektrolytstörungen, proarrhythmogene Medikamente)
- In der Folge eine sekundäre Prävention des plötzlichen Herztods (implantierbarer Kardioverter-Defibrillator) je nach Indikation und Grunderkrankung zu diskutieren
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Zu versuchen, die QRS-Breite, das QT-Intervall oder die ST-Strecke bei Ventrikelflattern zu messen – die Elemente des Komplexes sind physikalisch nicht abgrenzbar, Messungen sind sinnlos
- Ein grobes Aufzeichnungsartefakt (Elektrodenabfall, Tremor) für Ventrikelflattern zu halten, ohne den Zustand des Patienten zu evaluieren
- Automatisch den Algorithmus für den pulslosen Kreislaufstillstand anzuwenden, ohne den Puls zu prüfen, obwohl bei erhaltenem Puls eine elektrische Kardioversion indiziert ist und nicht nur eine Defibrillation wie bei einem Schockrhythmus
- In allen Fällen zu versuchen, den Schock zu synchronisieren, ohne zu berücksichtigen, dass bei Ventrikelflattern eine Synchronisation anhand der R-Zacken oft technisch unmöglich ist und dann ein unsynchronisierter Schock erforderlich wird
- Ventrikelflattern mit einer polymorphen VT oder der sinusoidalen Kurve bei schwerer Hyperkaliämie zu verwechseln, ohne Klinik und Laborwerte einzubeziehen
- Nach der Rhythmuswiederherstellung nicht nach einer reversiblen Ursache zu suchen (Elektrolyte, Ischämie, Medikamente)
1. Welche Herzfrequenz ist für Ventrikelflattern am typischsten?
Ventrikelflattern ist typischerweise durch eine sehr hohe, reguläre Frequenz gekennzeichnet, wobei verschiedene Leitlinien einen Bereich von ca. 200–300 oder bis zu 350 Schlägen pro Minute angeben; die Frequenz stellt kein eigenständiges, starres diagnostisches Kriterium dar.
2. Was unterscheidet Ventrikelflattern typischerweise von einer polymorphen ventrikulären Tachykardie?
Beim Kammerflattern sind die Wellen in der Regel relativ monomorph und amplitudenregelmäßig, während sich bei der polymorphen VT Form und Achse der Komplexe meist verändern, obwohl bei sehr hoher Frequenz die Grenzen zwischen den Zuständen unscharf sein können.
3. Wie lautet das Vorgehen beim Nachweis von Kammerflattern bei einem pulslosen Patienten?
Pulsloses Kammerflattern wird als pulsloser Schockrhythmus behandelt und erfordert eine sofortige kardiopulmonale Reanimation mit Defibrillation gemäß dem erweiterten Reanimationsprotokoll.
Häufig gestellte Fragen
Worin unterscheidet sich Kammerflattern von Kammerflimmern?
Kammerflattern ergibt in der Regel eine regelmäßige, relativ monomorphe Sinuswelle mit konstanter Amplitude und Form, während Kammerflimmern chaotische, unregelmäßige Wellen unterschiedlicher Amplitude ohne Periodizität zeigt. Klinisch sind beide Rhythmen in ihrer Schwere ähnlich und oft geht der eine in den anderen über, weshalb das Vorgehen bei fehlendem Puls ähnlich ist.
Ist Kammerflattern gefährlich?
Ja, dies ist eine äußerst instabile ventrikuläre Arrhythmie, die häufig zu schwerer hämodynamischer Instabilität oder Kreislaufstillstand führt; sie kann rasch in Kammerflimmern übergehen. Das Vorgehen hängt davon ab, ob der Patient einen Puls hat: Bei Pulslosigkeit sind sofortige CPR und Defibrillation erforderlich, bei vorhandenem Puls und Instabilität eine dringende elektrische Kardioversion.
Kann man bei Kammerflattern die Herzfrequenz und die QRS-Breite messen?
Die Wellenfrequenz lässt sich grob anhand der Anzahl der Sinusoidenzyklen pro Minute abschätzen (meist etwa 200–300/min), aber QRS-Breite, ST-Strecke und QT-Intervall können nicht gemessen werden, da die Elemente des Komplexes vollständig miteinander verschmolzen sind.
Wie unterscheidet man Kammerflattern von einem Aufzeichnungsartefakt?
Die klinische Beurteilung ist entscheidend: Bei echtem Kammerflattern ist der Zustand des Patienten in der Regel stark beeinträchtigt, bis hin zu Puls- und Bewusstlosigkeit, während ein Artefakt (Tremor, Bewegung, Elektrodenabfall) meist vor dem Hintergrund eines stabilen Patientenzustands auftritt. Im Zweifelsfall wird zuerst der Puls überprüft.
Was sollte ein Arzt tun, wenn er Kammerflattern auf dem Monitor entdeckt?
Sofortige Überprüfung von Puls und Bewusstsein. Bei Pulslosigkeit: Beginn der kardiopulmonalen Reanimation und schnellstmögliche Durchführung einer unsynchronisierten Defibrillation gemäß dem Kreislaufstillstandsprotokoll; bei vorhandenem Puls und Instabilität: sofortige elektrische Therapie: synchronisierte Kardioversion nur bei zuverlässiger R-Zacken-Synchronisation, andernfalls unsynchronisierter Schock, gefolgt von Suche und Behebung der reversiblen Arrhythmieursache.
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Quellen
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA/ACCF/HRS-Empfehlungen zur Standardisierung und Interpretation des EKG, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.