EKG-Rhythmen bei Herz-Kreislauf-Stillstand

Wie es im EKG aussieht

Kammerflimmern (KF) — chaotische Kurve ohne erkennbare P-Wellen, QRS-Komplexe und T-Wellen. Wellen von unregelmäßiger Form und Amplitude, Frequenz sehr hoch und unregelmäßig. Man unterscheidet konventionell grob- und feingewelliges KF nach der Wellenamplitude, jedoch gibt es keinen einheitlichen standardisierten Schwellenwert (in der Literatur finden sich Werte von 3 mm bis 5 mm), die Amplitude hängt von der Ableitung, der Signalverstärkung, den Filtern und dem Elektrodenkontakt ab. Der prognostische Wert dieser Unterteilung ist begrenzt und ändert die Indikation zur sofortigen Defibrillation bei bestätigtem KF nicht.

Pulslose ventrikuläre Tachykardie — erscheint auf dem Monitor als monomorphe oder polymorphe VT, gewöhnlich mit breitem QRS ≥120 ms und einer Frequenz von >100–120/min; bei polymorpher VT kann die Messung des QRS-Komplexes und der Rhythmusregelmäßigkeit erschwert sein. Der Patient hat keinen Puls und kein Bewusstsein — der Rhythmus liefert kein HZV, dies wird jedoch klinisch und nicht anhand der EKG-Morphologie festgestellt.

Asystolie — praktisch eine gerade Linie, manchmal mit residualen P-Wellen (sogenannte ventrikuläre Asystolie mit erhaltener Vorhofaktivität) ohne nachfolgende QRS-Komplexe. Vor der Feststellung einer Asystolie werden Ableitungen, Signalverstärkung und Elektrodenkontakt überprüft — Protokoll „Kabel prüfen, Ableitung prüfen, Verstärkung erhöhen“, da feingewelliges KF fälschlicherweise wie eine Asystolie aussehen kann.

Pulslose elektrische Aktivität (PEA) — auf dem Monitorbildschirm kann fast jeder organisierte Rhythmus zu sehen sein: Sinusrhythmus, schmaler Komplex, breiter QRS, Bradykardie —, aber klinisch ist kein Puls tastbar. Dies ist kein separates morphologisches Muster, sondern eine klinisch-elektrokardiographische Kombination.

Mechanismus

Beim KF zirkulieren zahlreiche chaotische Reentry-Wellen gleichzeitig durch das Myokard der Ventrikel und verhindern die Ausbildung einer einheitlichen, organisierten Erregungsfront — es gibt keine koordinierte Kontraktion und kein effektives Herzzeitvolumen, obwohl chaotische minimale mechanische Myokardbewegungen möglich sind. Die pulslose VT ist eine organisierte ventrikuläre Tachosystolie, deren Mechanismus Reentry, Automatie oder getriggter Aktivität umfassen kann; die hämodynamische Ineffektivität wird durch die Kombination aus Frequenz, Kontraktionssynchronie und Myokardstatus bestimmt und nicht nur durch eine übermäßige Frequenz. Die Asystolie ist ein EKG-Zeichen des Fehlens einer registrierbaren ventrikulären elektrischen Aktivität nach Ausschluss einer technischen Ursache; sie kann die Folge von Hypoxie, Ischämie, Stoffwechselstörungen, Hypothermie, Medikamententoxizität und anderen reversiblen Ursachen sein und ist keine eigenständige pathomorphologische Diagnose. Die PEA ist eine organisierte elektrische Aktivität bei fehlendem tastbarem Puls und effektivem Herzzeitvolumen; die mechanische Aktivität kann fehlen oder unzureichend sein. Die Ursachen umfassen reversible mechanische, hypoxische, hypovolämische und metabolische Zustände.

Ursachen

• Koronare Herzkrankheit und akutes Koronarsyndrom gehören zu den häufigsten Ursachen bei Erwachsenen, insbesondere bei plötzlichem Herztod.
• Kardiomyopathien (dilatative, hypertrophische, arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie)
• Elektrolytstörungen: schwere Hyperkaliämie, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie
• Kanalopathien: Brugada-Syndrom, Long-QT-Syndrom, katecholaminerge polymorphe VT
• Hypothermie, Hypoxie, schwere Azidose
• Spannungspneumothorax, Perikardtamponade, massive Lungenembolie (häufige Ursachen einer PEA)
• Überdosierung kardiotoxischer Medikamente (trizyklische Antidepressiva, Natrium- und Kalziumkanalblocker, Digoxin)
• Anhaltende Asystolie als Ausgang nicht kupierter KF/VT oder des Endstadiums einer schweren Erkrankung

Differenzialdiagnose

• Feingewelliges KF und Asystolie — im Zweifelsfall wird die Verstärkung erhöht und mindestens zwei Ableitungen werden überprüft; die Therapiestrategie ist unterschiedlich (Schock versus CPR ohne Schock), daher ist die Unterscheidung wichtiger als jeder Amplitudenschwellenwert.
• Asystolie und Artefakt durch gelöste Elektrode — bei technischer Störung sind eine flache Linie oder ausgeprägte Artefakte möglich; Kabel, Elektroden, Verstärkung und eine andere Ableitung werden überprüft; eine Asystolie sollte nicht allein anhand des Aussehens einer einzelnen Linie diagnostiziert werden.
• Pulslose VT und VT mit Puls — Morphologie ist identisch, der Unterschied ist rein klinisch: Vorhandensein oder Fehlen von Puls und Bewusstsein.
• PEA und schwere Hypotonie mit kaum tastbarem Puls — erfordert eine sorgfältige klinische Beurteilung, in Zweifelsfällen orientiert man sich an Lebenszeichen (Atmung, Bewegungen, Husten) und verfügbaren Methoden (Ultraschall, Arterienkatheter).
• Schwere Hyperkaliämie mit Sinuskurvenmuster kann einen organisierten Rhythmus bei PEA imitieren — man sucht nach Anamnese einer Niereninsuffizienz und breiten konfluierenden Komplexen.

Klinische Bedeutung und Taktik

Die Erkennung des Rhythmus beim Herz-Kreislauf-Stillstand bestimmt den Reanimationsalgorithmus. Bei Nachweis von KF oder pulsloser VT (schockbare Rhythmen) — frühestmögliche unsynchronisierte Defibrillation in Kombination mit qualitativ hochwertiger, kontinuierlicher CPR, Thoraxkompressionen ohne Verzögerung vor und nach dem Schock. Adrenalin und Amiodaron werden gemäß dem spezifischen CPR-Protokoll verabreicht (z. B. im ERC-Algorithmus Adrenalin und Amiodaron nach dem dritten unwirksamen Schock mit anschließenden Wiederholungsdosen nach Schema); spezifische Intervalle und Dosen werden durch das geltende nationale Protokoll festgelegt, wobei Defibrillation und kontinuierliche CPR nicht durch medikamentöse Therapie verzögert werden dürfen. Bei Asystolie und PEA (nicht schockbare Rhythmen) — Schock ist nicht indiziert, die Grundlage der Behandlung ist eine kontinuierliche hochwertige CPR, frühes Adrenalin (üblicherweise 1 mg i.v./i.o. alle 3–5 Minuten gemäß geltendem Protokoll), Suche nach und Behebung von reversiblen Ursachen (Schema „HITS“ bzw. „4H und 4T“: Hypoxie, Hypovolämien, Hypo-/Hyperkaliämie und andere Stoffwechselstörungen, Hypothermie; Tamponade, Spannungspneumothorax, Toxine/Thromboembolie, Thrombose koronar). Der Rhythmus wird alle 2 Minuten CPR beurteilt; die Unterbrechung der Kompressionen sollte so kurz wie möglich sein, in der Regel höchstens 10 Sekunden, mit sofortiger Wiederaufnahme der Kompressionen nach Rhythmusanalyse oder Schockabgabe. Der Übergang von einem Rhythmus in einen anderen während der Reanimation ist üblich und erfordert eine Anpassung des Vorgehens bei jeder Überprüfung.

Häufige Fehler bei der Auswertung

• Feststellung einer Asystolie ohne Überprüfung von Ableitungen, Verstärkung und Elektrodenkontakt
• Verwechslung von feingewelligem KF mit Asystolie aufgrund niedriger Signalverstärkung
• Verzögerung der Defibrillation bei KF/VT zugunsten überflüssiger diagnostischer Maßnahmen
• Durchführung eines Schocks bei Asystolie oder PEA (ein Schock ist in diesen Fällen nicht indiziert und verbessert das Ergebnis nicht)
• Lange Unterbrechung der Thoraxkompressionen zur Rhythmusanalyse oder zum Versuch, ein „ideales“ Monitorbild zu erhalten

Häufig gestellte Fragen

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Gesamte Rubrik

Quellen

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, aktuelle Ausgabe
• Hampton. The ECG in Practice
• Empfehlungen zur Herz-Lungen-Wiederbelebung (ERC/AHA)
• Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie

Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.