EKG-Kriterien
- Die atriale Aktivität ist in der Regel regulär; bei Sinusrhythmus weisen die P-Wellen eine stabile Morphologie auf. Bei unregulärer oder organisierter nicht-sinusaler atrialer Aktivität erfordern Diagnostik und Klassifikation eine gesonderte Analyse
- Nicht alle P-Wellen werden auf die Ventrikel übergeleitet – ein Teil der P-Wellen wird nicht von einem QRS-Komplex begleitet
- Vor der nicht übergeleiteten P-Welle ist das PQ-Intervall entweder progredient verlängert (Mobitz I) oder bleibt konstant (Mobitz II)
- Beim Typ Mobitz I verkürzt sich das PR-Intervall nach der Pause im Vergleich zum letzten übergeleiteten Komplex meist, kehrt jedoch nicht zwingend zum Ausgangswert zurück; beim Typ Mobitz II gibt es keine progressive PR-Verlängerung, das Intervall ist in der Regel konstant
- Das Verhältnis von übergeleiteten zu nicht übergeleiteten P-Wellen kann konstant (3:2, 4:3) oder variabel sein
- Bei einem Verhältnis von 2:1 lässt sich Mobitz I anhand eines einzelnen Abschnitts nicht von Mobitz II unterscheiden – hierfür sind Abschnitte mit einem anderen Überleitungsverhältnis, die Beurteilung der QRS-Breite sowie eine Langzeitaufzeichnung erforderlich
- Der QRS-Komplex ist bei einer Blockierung auf Höhe des AV-Knotens (Mobitz I) meist schmal und bei einer Blockierung im His-Purkinje-System (Mobitz II) breit
Wie es im EKG aussieht
Der AV-Block II. Grades fasst zwei Varianten zusammen, die sich hinsichtlich Mechanismus und Prognose unterscheiden.
Mobitz I (Wenckebach-Periodik). Das PQ-Intervall nimmt von Zyklus zu Zyklus progressiv zu, wobei der Zuwachs jedes Mal kleiner als der vorherige ist, bis eine P-Welle nicht übergeleitet wird. Nach der Pause verkürzt sich das PR-Intervall im Vergleich zum letzten übergeleiteten Komplex vor dem Ausfall meist, kehrt jedoch nicht zwangsläufig zum ursprünglichen kurzen Wert zurück – aufgrund einer verdeckten Überleitung im AV-Knoten kann das Intervall verlängert bleiben. Das typische EKG-Muster sind QRS-Gruppen, die durch Pausen getrennt sind (Wenckebach-Periodik), meist im Verhältnis 3:2, 4:3, 5:4. Beim klassischen Verlauf ist das R-R-Intervall, welches den ausgefallenen Komplex beinhaltet, gewöhnlich kürzer als zwei vorhergehende R-R-Intervalle (weniger als 2 PP). Der QRS-Komplex ist meist schmal, da die Blockierungsebene im AV-Knoten liegt.
Mobitz II. Das PQ-Intervall ist in allen übergeleiteten Komplexen konstant (normal oder leicht verlängert), es gibt keine progressive Verlängerung vor dem Ausfall, und der QRS-Komplex fällt plötzlich aus. Bei einem einzelnen ausgefallenen Impuls entspricht das Intervall zwischen benachbarten übergeleiteten QRS-Komplexen in der Regel dem doppelten PP-Intervall. Der QRS-Komplex ist oft breit (begleitender Schenkelblock), da die Blockierungsebene im Hauptstamm oder in den Schenkeln des His-Bündels liegt.
AV-Block 2:1 ist eine spezielle Form, bei welcher jede zweite P-Welle übergeleitet wird. Anhand eines einzelnen EKG-Abschnitts mit konstantem 2:1-Verhältnis ist es unmöglich zu bestimmen, ob es sich um Mobitz I oder II handelt, da keine Serie sich verlängernder PQ-Intervalle zum Vergleich vorliegt. Zur Bestimmung der Blockierungsebene werden die QRS-Breite, die Dynamik in Abschnitten mit anderem Überleitungsverhältnis sowie Langzeitaufzeichnungen analysiert; eine sichere Frequenzsteigerung (z. B. unter Belastung) kann hilfreich sein, jedoch sind Vagussuche, Atropin- und Belastungstests nur unter Monitoring zulässig und kein eigenständiges Standardverfahren zur Typisierung – bei Verdacht auf einen infraodalen Block mit breitem QRS können sie aussageschwach oder riskant sein. Bei anhaltenden Zweifeln wird die Blockierungsebene mittels elektrophysiologischer Untersuchung (EFI) abgeklärt.
Die besten Ableitungen für die Analyse sind II und V1, in denen die P-Welle getrennt von T und QRS sichtbar ist.
Echte EKGs: 8 Beispiele
EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.
Mechanismus
Beim Typ Mobitz I erfolgt die Blockierung im AV-Knoten infolge einer dekrementellen (sich progressiv verschlechternden) Überleitung: Jeder folgende Impuls angetrifft die Zellen des Knotens etwas weniger erholt, das PQ-Intervall steigt an, bis die Überleitung komplett unterbrochen wird. Bei nodaler Blockierungsebene ist der Ersatzrhythmus distal des AV-Knotens meist stabiler, dessen Vorhandensein und Frequenz sind jedoch nicht garantiert – die Prognose wird nicht nur durch den Mechanismus, sondern auch durch die Blockierungsebene, Symptome, QRS-Breite und die Reversibilität der Ursache bestimmt.
Beim Typ Mobitz II tritt die Blockierung distal des AV-Knotens auf – im Hauptstamm oder in den Schenkeln des His-Bündels. Die Überleitung über intakte Fasern erfolgt nach dem Alles-oder-Nichts-Prinzip, ohne Verlangsamungsgradienten, weshalb das PQ-Intervall stabil ist und der Ausfall abrupt erfolgt. Dies weist auf eine organische Schädigung des Reizleitungssystems hin, und das Risiko einer Progression zu einem vollständigen Block mit einem langsamen, unzuverlässigen Ersatzrhythmus ist höher.
Ursachen
- Erhöhter Vagustonus (im Schlaf, bei Leistungssportlern) – führt häufiger zu Mobitz I
- KHK, insbesondere Inferiorinfarkt (Blutversorgung des AV-Knotens aus der rechten Koronararterie) – meist Mobitz I
- Anteriorinfarkt mit Beteiligung des Ventrikelseptums – häufiger Mobitz II
- Degenerative Fibrose des Reizleitungssystems (Lenègre-Lev-Krankheit) bei älteren Menschen
- Medikamente, die die AV-Überleitung verlangsamen: Betablocker, Nicht-Dihydropyridin-Kalziumantagonisten, Digoxin, Amiodaron
- Myokarditis, infiltrative Erkrankungen (Sarkoidose, Amyloidose)
- Zustand nach Herzchirurgie oder Kattereingriffen an den Klappen
- Elektrolytstörungen (Hyperkaliämie)
Differenzialdiagnose
- Sinoatrialer Block – der gesamte PQRST-Zyklus fällt aus und nicht nur der QRS-Komplex; das Intervall zwischen den verbleibenden P-Wellen ist ein Vielfaches des ursprünglichen PP-Intervalls
- Blockierte atriale Extrasystole – der ausgefallene Komplex ist mit einer verfrühten, deformierten P-Welle verbunden und nicht mit der regulären Sinus-P-Welle
- Hochgradiger AV-Block – zwei oder mehr P-Wellen fallen nacheinander aus (statt nur einer), im Gegensatz zum klassischen II. Grades mit einzelnen nicht übergeleiteten P-Wellen
- AV-Dissoziation – P-Wellen und QRS-Komplexe laufen in ihren eigenen Rhythmen ohne Anzeichen einer blockierten Überleitung ab, statt ein regelmäßiges Muster nicht übergeleiteter Impulse zu zeigen
- Atemabhängige Sinusarrhythmie mit variablem PQ – das PQ-Intervall variiert, aber der QRS-Komplex fällt nicht aus
Klinische Bedeutung und Taktik
Mobitz I bei asymptomatischen Personen mit schmalem QRS-Komplex und wahrscheinlicher vagaler Ursache (z. B. im Schlaf, bei Sportlern) erfordert gewöhnlich keine Therapie – dies stellt bei einem Teil gesunder und trainierter Menschen eine Normvariante dar.
Ein neuer oder unklarer AV-Block 2:1 bzw. hochgradiger AV-Block bei breitem QRS-Komplex, insbesondere bei Bradykardie, Symptomen oder Verdacht auf eine infraodale Blockierungsebene, erfordert eine sofortige persönliche Evaluation und Überwachung. Ein erworbener Mobitz II und ein hochgradiger AV-Block erfordern ebenfalls eine rasche Abklärung: Hospitalisierung oder kontinuierliches Monitoring, unverzügliche Suche nach reversiblen Ursachen (Ischämie, Medikamente, Elektrolyte) und Bestimmung der Blockierungsebene. Ein bekannter chronischer, stabiler Block mit nodalem Niveau (z. B. nodaler 2:1-Block ohne QRS-Verbreiterung und ohne Symptome) erfordert möglicherweise nicht dieselbe Dringlichkeit, bedarf jedoch einer elektiven Klärung. Nach Ausschluss einer reversiblen Ursache ist bei Mobitz II, hochgradigem oder infraodalem Block unabhängig von Symptomen in der Regel ein permanenter Herzschrittmacher indiziert – ein einzelnes Holter-Monitoring und eine verzögerte Konsultation reichen nicht aus.
Bei hämodynamisch relevanter Bradykardie oder Pausen ist eine Notfalltherapie indiziert: Atropin bei vermuteter nodaler Blockierungsebene und frühe Bereitschaft zur transkutanen oder transvenösen Stimulation. Ein temporärer Herzschrittmacher ist bei Instabilität, Unwirksamkeit der medikamentösen Therapie oder dem Verdacht auf einen infraodalen/hochgradigen Block indiziert, nicht jedoch bei jeder symptomatischen Form von Mobitz – die invasive temporäre Stimulation ist mit eigenen Komplikationen verbunden.
Beim akuten Koronarsyndrom mit AV-Block II. Grades werden Ischämie und reversible Ursachen umgehend behandelt sowie Hämodynamik und Infarktlokalisation evaluiert; bei Instabilität wird als Übergangslösung eine temporäre Stimulation eingesetzt. Ein permanenter Herzschrittmacher wird bei anhaltendem, signifikantem AV-Block nach der Akutphase implantiert, insbesondere beim Vorderwandinfarkt und infraodalen Läsionen; ein vorübergehender Block beim Hinterwandinfarkt bildet sich nach Reperfusion meist zurück und stellt in der Regel keine Indikation für einen permanenten Schrittmacher dar.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Jede nicht übergeleitete P-Welle wird ohne Analyse der PQ-Dynamik als „Mobitz I“ bezeichnet – es muss auf die progressive Verlängerung geachtet werden, nicht nur auf die Tatsache des QRS-Ausfalls
- Es wird versucht, bei einem 2:1-Verhältnis anhand eines einzigen EKG-Abschnitts sicher in Mobitz I und II zu unterteilen – dies ist ohne zusätzliche Daten unmöglich
- Blockierte atriale Extrasystolen werden mit einem AV-Block II. Grades verwechselt, ohne Form und Zeitpunkt des Auftretens der „fehlenden“ P-Welle zu beurteilen
- Die QRS-Breite wird nicht gemessen, obwohl diese einen Hinweis auf die Blockierungsebene liefert
- Sinoatriale Blockierung (Ausfall des gesamten Zyklus) wird fälschlicherweise für einen AV-Block (Ausfall nur von QRS) gehalten
Mobitz I — PQ wird länger, länger, länger... und reißt ab (Wenckebach-Periodik); Mobitz II — PQ ist gleichmäßig, und plötzlich ein Abriss ohne Vorwarnung
1. Welches Merkmal ist typisch für einen AV-Block II. Grades Typ Mobitz I?
Die progressive Verlängerung von PQ vor einem nicht übergeleiteten P mit anschließender Verkürzung ist die klassische Samojlow-Wenckebach-Periodik, die für Mobitz I charakteristisch ist.
2. Warum kann man bei einem AV-Block 2:1 anhand eines einzelnen EKG-Fragments nicht sofort den Typ (Mobitz I oder II) bestimmen?
Bei einem konstanten Verhältnis von 2:1 folgt auf jeden übergeleiteten Komplex sofort ein nicht übergeleiteter P, weshalb keine Serie sich verlängernder PQ-Intervalle vorhanden ist, anhand derer man Mobitz I von Mobitz II unterscheiden könnte.
3. Welche Lokalisation der Leitungsblockade ist typisch für Mobitz II?
Mobitz II tritt distal des AV-Knotens auf — im His-Bündel-Stamm oder in den Schenkeln, was den plötzlichen Charakter des Ausfalls und die häufige Kombination mit einem breiten QRS-Komplex erklärt.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man Mobitz I von Mobitz II im EKG?
Bei Mobitz I verlängert sich das PQ-Intervall vor einem nicht übergeleiteten P progressiv und verkürzt sich nach der Pause — dies ist die Wenckebach-Periodik. Bei Mobitz II ist das PQ-Intervall in allen übergeleiteten Komplexen konstant und der Ausfall erfolgt plötzlich, ohne vorherige Veränderungen.
Ist ein AV-Block II. Grades gefährlich?
Dies hängt vom Typ ab. Mobitz I mit schmalem QRS-Komplex bei gesunden Personen (vagal bedingt) ist in der Regel gutartig, obwohl die Zuverlässigkeit des Ersatzrhythmus nicht garantiert ist. Mobitz II und Blockaden mit breitem QRS-Komplex gelten aufgrund des Risikos des Fortschreitens zu einem AV-Block III. Grades als prognostisch schwerwiegend.
Kann der Blocktyp bei einem Verhältnis von 2:1 bestimmt werden?
Anhand eines einzelnen Fragments mit konstantem 2:1-Verhältnis kann nicht eindeutig gesagt werden, ob es sich um Mobitz I oder II handelt, da keine PQ-Serie zum Vergleich vorliegt. Man muss die QRS-Breite, die PQ-Dauer der übergeleiteten Komplexe, Abschnitte der Aufzeichnung mit einem anderen Verhältnis oder eine Langzeitregistrierung betrachten; im Zweifelsfall ist eine elektrophysiologische Untersuchung angezeigt.
Worin unterscheidet sich ein AV-Block II. Grades von einem I. Grades?
Beim AV-Block I. Grades ist das PQ-Intervall verlängert, aber jede P-Welle wird auf die Ventrikel übergeleitet — es gibt keine nicht übergeleiteten P-Wellen. Beim II. Grad wird ein Teil der P-Wellen nicht übergeleitet, und die entsprechenden QRS-Komplexe fallen aus.
Wird bei einem AV-Block II. Grades ein Herzschrittmacher benötigt?
Ein asymptomatischer Mobitz I mit schmalem QRS und vagaler Ursache wird in der Regel ohne Schrittmacher beobachtet. Bei bestätigtem Mobitz II, hochgradigem oder vollständigem AV-Block ohne reversible Ursache ist ein permanenter Herzschrittmacher unabhängig von den Symptomen meist indiziert. Bei breitem QRS-Komplex ohne festgestellten Blocktyp ist eine dringende Abklärung der Blockadeebene erforderlich.
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Quellen
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- ESC-Leitlinien für Herzschrittmacher- und kardiale Resynchronisationstherapie (Bradyarrhythmien)
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.