EKG-Kriterien
- Auf zwei aufeinanderfolgende P-Wellen kommt ein QRS-Komplex — das Überleitungsverhältnis beträgt streng 2:1.
- Das PQ- (PR-) Intervall der übergeleiteten Komplexe ist von Zyklus zu Zyklus konstant (keine progressive Verlängerung wie bei Mobitz I).
- Das PP-Intervall ist konstant oder nahezu konstant (Unterscheidung zu blockierten atrialen Extrasystolen).
- QRS-Breite: <0,12 s spricht eher für ein nodales Niveau, ≥0,12 s erhöht die Wahrscheinlichkeit eines infraHis-Blocks, wobei das Niveau jedoch nicht allein anhand der QRS-Breite sicher bestimmt werden kann — es werden Klinik, Verlauf, vorangegangenes EKG und bei Bedarf eine elektrophysiologische Untersuchung (EPU) berücksichtigt.
- Das PQ-Intervall übergeleiteter Komplexe kann normal oder verlängert sein (>0,20 s) — eine Verlängerung spricht eher für eine nodale Verzögerung, schließt jedoch ein infraHis-Niveau nicht aus.
- Bei einem Verhältnis von 3:1 wird nur jede dritte P-Welle übergeleitet; dies wird als fortgeschrittener (high-grade) AV-Block II. Grades eingestuft, wobei das Blockniveau nicht anhand eines einzelnen Verhältnisses bestimmt werden kann.
- Vorheriges und nachfolgendes EKG auswerten: Der Übergang in Mobitz I oder Mobitz II kann helfen, das wahrscheinliche Blockniveau einzugrenzen, bestimmt es jedoch nicht mit Sicherheit.
Wie es im EKG aussieht
Auf dem Streifen wechseln sich übergeleitete und blockierte P-Wellen ab: Auf eine P-Welle folgt ein QRS-Komplex, nach der nächsten P-Welle entsteht kein Komplex, danach wiederholt sich der Zyklus. Die P-Wellen verlaufen rhythmisch mit identischem PP-Intervall, während der ventrikuläre Rhythmus exakt doppelt so langsam ist wie der atriale.
Die zentrale Schwierigkeit beim AV-Block 2:1 besteht darin, das Blockniveau zu bestimmen. Bei einem fixierten 2:1-Verhältnis gibt es nicht genügend aufeinanderfolgende übergeleitete Komplexe, um die PQ-Dynamik zuverlässig zu beurteilen und den Block dem Typ Mobitz I oder Mobitz II zuzuordnen: Die Wenckebach-Periodik ist nur dort sichtbar, wo eine Serie von mehreren aufeinanderfolgenden P-QRS-Komplexen mit zunehmendem PQ-Intervall vorliegt. Daher orientiert man sich an indirekten Hinweisen:
| Merkmal | Meist proximaler Block (AV-Knoten) | Meist distaler Block (His-Purkinje-System) |
|---|---|---|
| QRS | schmal | breit (häufig Schenkelblock) |
| PQ-Intervall der übergeleiteten Komplexe | gewöhnlich verlängert | gewöhnlich normal |
| Begleitender AV-Block I. Grades in der Anamnese | spricht eher für eine nodale Verzögerung | schließt ein infraHis-Niveau nicht aus |
| Reaktion auf Belastung / Atropin | Verbesserung der Überleitung | Verschlechterung der Überleitung |
| Reaktion auf Vagusmanöver | Verschlechterung | kann sich verbessern |
Ein verlängertes PR-Intervall ist meist mit einer Verzögerung im AV-Knoten verbunden, kann jedoch mit einer Erkrankung des His-Purkinje-Systems einhergehen und einen infraHis-Block nicht ausschließen. Bei breitem QRS, Schenkelblöcken oder anderen Anzeichen einer Schädigung des Reizleitungssystems ist erhöhte Wachsamkeit und gelegentlich eine EPU erforderlich — die Tabelle liefert lediglich einen Wahrscheinlichkeitshinweis und keine Diagnose des Blockniveaus.
Bei einem Verhältnis von 3:1 werden zwei von drei aufeinanderfolgenden Impulsen blockiert. Dies ist nicht nur eine quantitativ schwerwiegendere Variante desselben Blocks: Zwei aufeinanderfolgende nicht übergeleitete P-Wellen entsprechen einem fortgeschrittenen (high-grade / advanced) AV-Block II. Grades mit einem erhöhten Progressionsrisiko, insbesondere bei infraHis-Niveau. Dies erfordert ein kontinuierliches Monitoring, die Suche nach reversiblen Ursachen und eine dringende Indikationsprüfung für eine temporäre oder permanente Stimulation in Abhängigkeit von Symptomen, Blockniveau und klinischem Kontext.
Wenn auf einer Aufzeichnung sowohl ein 2:1-Block als auch benachbarte Episoden von Mobitz I (progressive PQ-Verlängerung vor Ausfall) oder Mobitz II (plötzlicher Ausfall ohne PQ-Verlängerung) zu sehen sind, hilft dies bei der Klassifikation des Blocks und der Abschätzung des wahrscheinlichen Niveaus – es garantiert es jedoch nicht: Mobitz I ist auch bei einem infraHis-Block möglich, und der Periodiktyp allein beweist keine nodale Lokalisierung. Die endgültige Beurteilung des Niveaus bei anhaltender Unsicherheit berücksichtigt die QRS-Breite, den klinischen Kontext und ggf. EPU-Daten.
Mechanismus
Die Impulsüberleitung von den Vorhöfen auf die Ventrikel ist auf einer Ebene gestört: im AV-Knoten selbst oder tiefer – im His-Bündel oder seinen Schenkeln. Bei nodalem Blockniveau ist die Refraktärzeit des AV-Knotens nach jedem übergeleiteten Impuls so stark verlängert, dass der nächste Impuls ihn in der refraktären Phase antrifft und blockiert wird; dies ist häufig mit Vagotonie, AV-Knoten-Ischämie oder AV-Überleitung verlangsamenden Medikamenten assoziiert. Beim infraHis- (distalen) Niveau liegt das Problem im ventrikulären Reizleitungssystem selbst – in degenerativem Fibrose oder Ischämie der His-Bündel-Schenkel, und der Block ist dort weniger vorhersehbar, mit dem Risiko des Übergangs in einen vollständigen Block ohne zuverlässigen Ersatzrhythmus.
Ursachen
- Idiopathischer fibrosierend-degenerativer Prozess des Reizleitungssystems (Lenègre-Lev-Krankheit) – häufige Ursache bei älteren Menschen
- Ischämie und Myokardinfarkt (insbesondere inferior – nodales Niveau, anterior – distales Niveau)
- Erhöhter Vagusotonus (bei Gesunden, Sportlern – meist proximaler Block, transitorisch)
- AV-Überleitung verlangsamende Medikamente: Betablocker, nicht-dihydropyridine Calciumkanalblocker, Digoxin, Antiarrhythmika
- Myokarditis, infiltrative Erkrankungen (Sarkoidose, Amyloidose)
- Zustand nach herzchirurgischen Eingriffen, TAVI, Katheterablation
- Elektrolytstörungen (Hyperkaliämie)
- Angeborene Pathologie des Reizleitungssystems
Differenzialdiagnose
- Blockierte atriale Extrasystole: Es wird nach einer frühen (vorzeitigen) P-Welle mit veränderter Morphologie und verkürztem Intervall zur vorherigen P-Welle gesucht (häufig in der vorherigen T-Welle versteckt); alle Ableitungen und Langzeitaufzeichnungen werden ausgewertet. Die Unregelmäßigkeit des PP-Intervalls unterstützt diese Diagnose, beweist sie jedoch nicht allein – der Sinusrhythmus kann physiologisch unregelmäßig sein, während beim echten AV-Block 2:1 der P-Rhythmus gewöhnlich regelmäßig ist.
- Sinusbradykardie mit nicht immer auffälliger P-Welle: Bei sorgfältiger Analyse aller Ableitungen wird eine versteckte zweite P-Welle gefunden, die die T-Welle deformiert.
- Frederic-Syndrom (Vorhofflimmern + vollständiger AV-Block): Keine organisierten P-Wellen, stattdessen Flimmerwellen.
- Vorhofflattern 2:1: Statt einzelner P-Wellen sägezahnartige F-Wellen mit einer Frequenz von ca. 300/min, von denen jede zweite übergeleitet wird.
- Mobitz I und Mobitz II: Eine Unterscheidung des 2:1-Blocks von diesen Typen ist anhand einer einzigen Aufzeichnung nicht möglich; es werden benachbarte Abschnitte mit mehreren aufeinanderfolgenden übergeleiteten Komplexen benötigt.
Klinische Bedeutung und Taktik
Die klinische Relevanz wird nicht durch das 2:1-Verhältnis selbst bestimmt, sondern durch das Blockniveau. Ein nodales Niveau hat gewöhnlich eine günstigere Prognose und ist bei Beseitigung der Ursache (Absetzen von Medikamenten, Behandlung der Ischämie) häufig reversibel, jedoch darf das Risiko nicht allein anhand der QRS-Breite beurteilt werden: Bei Symptomen, akuter Erkrankung oder unklarem Blockniveau sind Monitoring und eine dringende fachärztliche Konsultation erforderlich. Ein distaler (infraHis-) Block ist prognostisch schwerwiegender – es besteht das Risiko einer plötzlichen Progression bis zum vollständigen AV-Block mit instabilem oder fehlendem ventrikulären Ersatzrhythmus und der Entwicklung eines Adams-Stokes-Anfalls.
Ärztliches Vorgehen: Ein 12-Kanal-Standard-EKG und möglichst eine längere Aufzeichnung / ein Langzeit-EKG registrieren, um Abschnitte mit mehreren aufeinanderfolgenden P-QRS-Komplexen zu finden und das Blockniveau anhand der PQ-Dynamik und QRS-Breite zu präzisieren; Hämodynamik und Symptome (Synkope, Präsynkope, Schwäche) evaluieren; nach reversiblen Ursachen (Medikamente, Ischämie, Elektrolyte) suchen und diese beheben; bei symptomatischem Block oder bestätigtem/vermutetem distalem Niveau – Einweisung zur Implantation eines permanenten Herzschrittmachers gemäß geltenden Indikationen; bei einer akuten symptomatischen Episode vor Verifizierung des Blockniveaus – Bereitschaft zur temporären Herzschrittmachertherapie.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Eine in der T-Welle des vorherigen Zyklus versteckte P-Welle als „T-Wellen-Deformation“ interpretieren und den Block überhaupt nicht erkennen.
- Versuchen, das Blockniveau (proximal / distal) allein anhand der QRS-Breite zu bestimmen, ohne Berücksichtigung von Klinik und vorangegangenem EKG.
- Einen AV-Block 2:1 bei unzureichender Papiervorschubgeschwindigkeit mit einem Vorhofflattern 2:1 verwechseln – die wahre Frequenz der Vorhofaktivitätswellen nicht ausmessen.
- Auf einer längeren Aufzeichnung nicht nach Episoden mit einem anderen Überleitungsverhältnis suchen, die bei der Klärung des Blocktyps helfen könnten.
- Das Auftreten eines AV-Blocks 2:1 nicht mit der Einnahme von AV-Überleitung verlangsamenden Medikamenten in Verbindung bringen.
1. Welcher EKG-Befund ist am typischsten für einen AV-Block 2:1?
Das feste Verhältnis von 2:1 mit konstantem PQ-Intervall der übergeleiteten Komplexe ist das definierende Merkmal dieser Blockform.
2. Welches Merkmal bei einem AV-Block 2:1 erhöht die Wahrscheinlichkeit eines distalen (infrahisären) Blockierungsniveaus?
Ein breiter QRS-Komplex mit normalem PQ erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Läsion des His-Purkinje-Systems unterhalb des AV-Knotens, was prognostisch schwerwiegender ist, obwohl das Niveau anhand eines einzelnen Merkmals nicht endgültig bestimmt werden kann.
3. Was unterscheidet eine blockierte atriale Extrasystole von einem echten AV-Block 2:1?
Bei einer blockierten atrialen Extrasystole sucht man gezielt nach einer frühen P-Welle mit veränderter Morphologie; die alleinige Unregelmäßigkeit des PP-Intervalls reicht für die Diagnose nicht aus.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man das proximale vom distalen Blockierungsniveau bei einem AV-Block 2:1?
Ein schmaler QRS-Komplex und ein verlängertes PQ der übergeleiteten Komplexe sprechen eher für ein nodales (proximales) Niveau, ein breiter QRS-Komplex mit normalem PQ eher für ein infrahinäres (distales) Niveau. Dies sind jedoch nur Wahrscheinlichkeitsmerkmale: Das genaue Niveau wird anhand benachbarter Aufzeichnungsabschnitte mit mehreren aufeinanderfolgenden übergeleiteten Komplexen, dem klinischen Bild und bei Bedarf einer elektrophysiologischen Untersuchung bestimmt.
Ist ein AV-Block 2:1 gefährlich?
Die Gefahr hängt vom Blockierungsniveau und den Symptomen ab. Ein nodaler Block bei einem asymptomatischen Patienten ist oft gutartig und reversibel, jedoch darf das Risiko nicht allein anhand der QRS-Breite beurteilt werden. Ein distaler Block birgt das Risiko einer plötzlichen Progression zum vollständigen AV-Block und einer Synkope, weshalb bei unklarem Niveau oder Symptomen Monitoring und fachärztliche Konsultation erforderlich sind.
Worin unterscheidet sich der AV-Block 2:1 von Mobitz I und Mobitz II?
Mobitz I und Mobitz II werden anhand der Dynamik des PQ-Intervalls in einer Serie aufeinanderfolgender übergeleiteter Komplexe vor dem Ausfall bestimmt. Beim Verhältnis 2:1 folgt auf jeden übergeleiteten Komplexe sofort eine blockierte P-Welle, sodass die Dynamik des PQ-Intervalls nicht beurteilt werden kann und formal eine separate Kategorie gebildet wird.
Kann ein AV-Block 2:1 eine Normvariante sein?
Bei gesunden Personen mit hohem Vagustonus (im Schlaf, bei trainierten Sportlern) tritt ein transistorischer proximaler 2:1-Block auf, der bei Belastung oder Atropingabe verschwindet. Ein persistierender 2:1-Block bei einem symptomatischen Patienten gilt nicht als Norm.
Was bedeutet ein 3:1-Verhältnis bei einem AV-Block?
Es wird nur jeder dritte atriale Impuls übergeleitet, und dieses Verhältnis wird als fortgeschrittener (High-Grade) AV-Block II. Grades mit erhöhtem Progressionsrisiko eingestuft. Das Blockierungsniveau lässt sich nicht allein aus dem Verhältnis bestimmen – es sind dieselben indirekten Merkmale und Überwachungsmaßnahmen wie beim 2:1-Block erforderlich, jedoch mit höherer Dringlichkeit.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 2021
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.