EKG-Kriterien
- Vor jedem QRS-Komplex ist eine erkennbare P-Welle absehbar; ein Sinusrhythmus ist typisch, aber nicht zwingend erforderlich
- Das PR-Intervall ist in der Regel auf über 200 ms verlängert und wird im Verhältnis 1:1 übergeleitet; eine geringe physiologische Variabilität des PR-Intervalls von Zyklus zu Zyklus ist zulässig
- Jede P-Welle wird auf die Ventrikel übergeleitet (P:QRS-Verhältnis = 1:1), es kommt zu keinen QRS-Ausfällen
- Der QRS-Komplex weist eine normale Breite auf (< 120 ms), sofern kein begleitender Schenkelblock vorliegt
Wie es im EKG aussieht
Das PQ-Intervall wird vom Beginn der P-Welle bis zum Beginn des QRS-Komplexes gemessen. Normalerweise beträgt es 120–200 ms (3–5 mm). Bei einem AV-Block 1. Grades ist das PQ-Intervall auf über 200 ms verlängert, jedoch wird jede erkennbare P-Welle auf die Ventrikel übergeleitet (1:1-Überleitung).
| Parameter | Normalgewicht | AV-Blockierung I. Grades |
|---|---|---|
| PQ-Intervall | 120–200 ms | > 200 ms |
| P-Welle (beim Sinusrhythmus) | Positiv in II, III, aVF | Unverändert |
| P:QRS-Verhältnis | 1:1 | 1:1 (jede P-Welle übergeleitet) |
| QRS-Komplex | < 120 ms | In der Regel unverändert |
Messen Sie das PR-Intervall in der Ableitung, in der der Beginn von P und QRS am deutlichsten erkennbar ist; dies ist häufig II oder V1. Wichtig: Das PQ-Intervall ist in den meisten Fällen von Komplex zu Komplex stabil (im Gegensatz zur progredienten Verlängerung bei der Wenckebach-Periodik des AV-Blocks II. Grades Mobitz I), obgleich geringe PR-Schwankungen bei Veränderungen des vegetativen Tonus oder der Herzfrequenz möglich sind. Bei ausgeprägter PQ-Verlängerung kann sich die P-Welle der vorhergehenden T-Welle überlagern, wodurch eine pseudo-bifasische T-Welle vortäuscht wird.
Echte EKGs: 8 Beispiele
EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.
Mechanismus
Der Impuls breitet sich vom Sinusknoten über das Vorhofmyokard zum AV-Knoten aus, wo die wesentliche physiologische Verzögerung stattfindet (normalerweise 50–120 ms, was einen erheblichen Teil des PQ-Intervalls ausmacht). Anschließend wird er über das His-Purkinje-System zum Ventrikelmyokard geleitet. Das PR-Intervall selbst spiegelt die Gesamtzeit der intraatrialen, AV-nodalen und His-Purkinje-Überleitung wider. Im Standard-EKG lässt sich die Höhe des Blocks meist nicht genau bestimmen; am häufigsten liegt die Verzögerung im AV-Knoten, jedoch sind auch ein infrahisäres Niveau oder eine kombinierte Verlangsamung möglich. Elektrophysiologische Untersuchungen zeigen, dass bei den meisten Patienten die Verzögerung im kompakten Teil des AV-Knotens lokalisiert ist (A-H-Intervall verlängert), und ein solcher Block spricht gut auf Atropin an. Seltener erfolgt die Verlängerung im His-Purkinje-System (H-V-Intervall), was auf ein distales Schädigungsniveau hinweist und ein Vorbote höhergradiger Blöcke sein kann.
Ursachen
Physiologisch
- Hoher Vagus-Tonus (Sportler, gesunde junge Menschen, Schlaf)
- Einnahme von Parasympathikomimetika, Betablockern, Nicht-Dihydropyridin-Calciumkanalblockern (Verapamil, Diltiazem), Antiarrhythmika der Klasse III (Amiodaron, Sotalol), Digitalis
Pathologische Ursachen
- Degenerative Veränderungen des Reizleitungssystems — Lenègre-Lev-Krankheit (sklerodegenerative Erkrankung des Reizleitungssystems), altersbedingte Fibrose
- Koronare Herzkrankheit, insbesondere Inferiorwandinfarkt (Okklusion der rechten Koronararterie, die den AV-Knoten versorgt)
- Myokarditis und entzündliche Herzerkrankungen; bei rheumatischem Fieber ist eine Karditis mit Störungen der AV-Überleitung möglich
- Infiltrative Prozesse (Sarkoidose, Amyloidose, Hämochromatose)
- Hyperkaliämie (in Kombination mit einer QRS-Verbreiterung)
- Nach herzchirurgischen Eingriffen (Aortenklappenersatz, Korrektur angeborener Herzfehler) oder bei bestimmten angeborenen Vitien
Differenzialdiagnose
AV-Block 2. Grades Mobitz I (Wenckebach): Das PQ-Intervall ist nicht konstant, sondern verlängert sich von Zyklus zu Zyklus zunehmend, woraufhin ein QRS-Komplex ausfällt (die P-Welle wird nicht übergeleitet). Beim AV-Block 1. Grades ist das PQ-Intervall konstant verlängert, aber jede P-Welle wird übergeleitet.
Teilweise T-Wellen-überlagerte P-Welle: Wenn die P-Welle unauffällig ist und am Ende der vorhergehenden T-Welle verborgen liegt, kann das PQ-Intervall irrtümlicherweise von der „Hervorwölbung“ der T-Welle bis zum QRS gemessen werden. Suchen Sie immer nach dem Beginn der P-Welle — dieser kann am abfallenden Schenkel der T-Welle liegen.
Schenkelblock: Eine QRS-Breite > 120 ms entsteht durch eine intraventrikuläre Verzögerung, wobei das PQ-Intervall jedoch normal sein kann. Ein verlängertes PQ-Intervall bei einem Schenkelblock bedeutet das Vorliegen zweier kombinierter Überleitungsstörungen.
Normale obere PQ-Grenze bei Jüngeren: Bei Kindern und Jugendlichen kann die obere Normgrenze bei 180 ms liegen. In den Leitlinien der AHA/ACCF/HRS (2009) wird der Schwellenwert von 200 ms auf Erwachsene angewendet; bei Kindern werden altersabhängige Nomogramme herangezogen.
Klinische Bedeutung und Taktik
Ein AV-Block 1. Grades ist in der Regel gutartig und verläuft asymptomatisch. Die Prävalenz hängt vom Alter, der Studienpopulation sowie den Einschlusskriterien ab und variiert zwischen verschiedenen Untersuchungen deutlich; bei älteren Menschen und bei strukturellen Herzerkrankungen tritt er häufiger auf als bei jungen, gesunden Personen. Bei einem normalen oder mäßig verlängerten PR-Intervall treten in der Regel keine hämodynamischen Folgen auf; bei ausgeprägten PR-Intervallen > 300 ms sind eine AV-Dyssynchronie und Symptome möglich. Patienten bedürfen keiner Therapie, solange keine Beschwerden und kein Progressionsrisiko vorliegen.
Wann Wachsamkeit geboten ist:
- Die Kombination eines PR-Intervalls > 200 ms mit einem bifaszikulären Block erfordert eine Beurteilung des klinischen Kontextes und des Risikos einer distalen Überleitungsstörung; der Begriff „trifaszikulärer Block“ sollte nicht allein auf Basis einer PR-Verlängerung verwendet werden.
- Eine ausgeprägte PQ-Verlängerung (> 300 ms) kann aufgrund der Verkürzung der diastolischen Füllungszeit und einer AV-Dyssynchronie (Pseudo-Pacemaker-Syndrom) mit Palpitationen oder verminderter Belastbarkeit einhergehen.
- Akuter Myokardinfarkt: Ein AV-Block 1. Grades bei einem Hinterwandinfarkt ist meist reversibel, bei einem Vorderwandinfarkt kann er jedoch auf eine ausgedehnte Schädigung des interventrikulären Septums und das Risiko eines vollständigen AV-Blocks hindeuten.
- Progressive PQ-Verlängerung oder Übergang in einen AV-Block 2. oder 3. Grades.
Vorgehen:
- Überprüfung der Einnahme von Medikamenten, die die AV-Überleitung verlangsamen (Betablocker, Digitalis, Verapamil, Amiodaron); Dosisanpassung oder Absetzen erwägen.
- Die Diagnostik richtet sich nach dem klinischen Kontext. Medikamenten- und Elektrolytstatus überprüfen; Abklärung hinsichtlich Ischämie, Myokarditis oder Lyme-Borreliose bei Symptomen, akutem Beginn, entsprechender Anamnese, Entzündungs-/Ischämiezeichen oder ungeklärter progredienter Blockierung vornehmen.
- Bei Verdacht auf intermittierende höhergradige Blöcke oder bei Vorliegen von Symptomen — EKG-Monitoring, dessen Art und Dauer sich nach dem klinischen Bild und der vermuteten Ereignishäufigkeit richten.
- Bei einem PR-Intervall von meist > 300 ms und Symptomen, die eindeutig auf eine AV-Dyssynchronie zurückzuführen sind, kann individuell eine Schrittmacherimplantation in Erwägung gezogen werden. Bei Kombination mit einem Schenkelblock wird das Vorgehen durch Symptome, dokumentierte hochgradige oder infrahisäre Blockierungen und/Möglicherweise durch die Ergebnisse einer elektrophysiologischen Untersuchung bestimmt; eine isolierte PR-Verlängerung stellt keine Indikation für einen Schrittmacher dar.
Die Mehrheit der Patienten mit einem isolierten AV-Block 1. Grades wird ohne spezifische Therapie beobachtet.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- PQ-Messung nicht ab P-Beginn: Der Beginn der P-Welle kann flach verlaufen, insbesondere in Ableitungen mit geringer Amplitude. Messen Sie in der Ableitung mit einem deutlichen Beginn der P-Welle (in der Regel II oder V1).
- Übersehen einer T-Wellen-überlagerten P-Welle: Bei Tachykardie oder einem langen PQ-Intervall kann sich die P-Welle in der vorhergehenden T-Welle „verstecken“. Analysieren Sie bei Verdacht eine Langzeitaufzeichnung, die P-Morphologie in anderen Ableitungen sowie die P-QRS-Beziehung; T-Wellen-Formveränderungen sind kein zuverlässiges Zeichen für eine P-Überlagerung und sollten nicht als diagnostisches Kriterium herangezogen werden.
- Diagnose „AV-Block 1. Grades“ bei fehlender Vorhofaktivität: Wenn der Rhythmus vom AV-Knoten ausgeht (nodaler Rhythmus), kann die P-Welle fehlen oder retrograd sein, weshalb der Begriff „AV-Block 1. Grades“ hier keine Anwendung findet.
- Nichtbeachtung von EKG-Kalibrierung und Vorschubgeschwindigkeit: Bei einer Vorschubgeschwindigkeit von 50 mm/s entsprechen dieselben 10 mm einer Zeitdauer von 200 ms und nicht von 400 ms. Überprüfen Sie stets die Aufzeichnungsgeschwindigkeit.
- Nichtberücksichtigung funktioneller Blocks: Eine PQ-Verlängerung unter Betablocker-Einnahme oder bei Leistungssportlern ist keine Erkrankung, sondern eine physiologische Anpassung oder Medikamentenwirkung. Nach Absetzen des Medikaments kann sich das PQ-Intervall normalisieren.
„Erster Grad — alle kommen durch, aber langsam“: Jede P-Welle wird übergeleitet, aber das PQ-Intervall ist > 200 ms (5 Kästchen).
1. Im EKG beträgt das PQ-Intervall 240 ms, vor jedem QRS-Komplex befindet sich eine P-Welle, der Rhythmus ist regelmäßig, die Herzfrequenz liegt bei 68/min. Welches ist die Diagnose?
Ein PQ-Intervall > 200 ms (240 ms) bei Überleitung jedes P auf die Ventrikel (1:1) ist die Definition des AV-Blocks I. Grades. Der Rhythmus ist regelmäßig, es gibt keine Wenckebach-Periodik und keinen QRS-Ausfall.
2. Bei einem Patienten zeigt das EKG ein PQ von 160 ms in den Extremitätenableitungen und 220 ms in den Brustwandableitungen. Wo ist das PQ korrekt zu messen?
Das PQ-Intervall wird in der Ableitung gemessen, in der der Beginn der P-Zacke und der Beginn des QRS-Komplexes am deutlichsten zu erkennen sind, normalerweise in II, aVF oder V1. Die Streuung der Werte hängt meist mit einem unklaren Beginn von P in verschiedenen Ableitungen zusammen und nicht mit einem echten Unterschied in der Überleitungszeit.
3. Bei einem Inferiorinfarkt trat ein AV-Block I. Grades auf (PQ 240 ms). Welches Blockierungsniveau ist am wahrscheinlichsten?
Bei einem Inferiorinfarkt (Okklusion der rechten Koronararterie) ist am häufigsten der AV-Knoten betroffen, da dieser von ihr versorgt wird. Ein Block auf Ebene des AV-Knotens ist in der Regel reversibel, spricht gut auf Atropin an und hat eine günstige Prognose.
Häufig gestellte Fragen
Ist ein AV-Block I. Grades gefährlich?
Ein isolierter AV-Block I. Grades ist normalerweise nicht gefährlich und erfordert keine Behandlung. Er kann bei Sportlern und gesunden jungen Menschen eine Normvariante sein. Wachsamkeit ist geboten bei Kombination mit einem Schenkelblock, ausgeprägter PQ-Verlängerung > 300 ms mit Symptomen, einem akuten Infarkt oder Anzeichen eines Fort schreitens zu höheren Blockierungsgraden.
Wie unterscheidet man einen AV-Block I. Grades von einem AV-Block II. Grades Mobitz I?
Beim AV-Block I. Grades ist das PQ-Intervall stabil verlängert (> 200 ms) und jede P-Zacke wird auf die Ventrikel übergeleitet (1:1). Beim Mobitz I (Wenckebach) verlängert sich das PQ-Intervall von Zyklus zu Zyklus kontinuierlich, danach fällt ein QRS-Komplex aus (Wenckebach-Periodik), woraufhin sich das PQ verkürzt und der Zyklus von vorn beginnt.
Kann ein AV-Block I. Grades in einen vollständigen Block übergehen?
Ein isolierter AV-Block I. Grades schreitet selten zu einem AV-Block III. Grades fort, sofern keine zusätzlichen Faktoren vorliegen. Das Risiko ist höher bei Kombination mit Schenkelblöcken (bifaszikulärer Block), akutem Myokardinfarkt, Myokarditis oder degenerativen Erkrankungen des Reizleitungssystems. Art und Notwendigkeit der Überwachung richten sich nach den Symptomen und der vermuteten Ereignishäufigkeit; bei Synkopen in Kombination mit einem bifaszikulären Block ist eine fachärztliche Beurteilung erforderlich, oft mit längerem Monitoring oder einer elektrophysiologischen Untersuchung.
Muss ein AV-Block I. Grades bei der Einnahme von Betablockern behandelt werden?
Wenn ein AV-Block I. Grades unter der Einnahme von Betablockern auftritt und keine Symptome vorliegen, ist keine spezifische Behandlung erforderlich. Bewerten Sie die klinische Wirkung und die Indikation für das Medikament. Bei ausgeprägter PQ-Verlängerung (> 300 ms) oder dem Auftreten höherer Blockierungsgrade sollten Sie eine Dosisreduktion oder einen Medikamentenwechsel in Betracht ziehen.
Was ist ein markierter AV-Block I. Grades?
Der Begriff „markiert“ (engl. marked) wird für eine ausgeprägte PQ-Verlängerung verwendet, in der Regel > 300 ms. Eine solche Verlängerung kann zu einer Verkürzung der Diastole, einem „Übergreifen“ der Vorhofsystole auf die Ventrikelsystole und zu Symptomen führen, die einem Herzschrittmachersyndrom ähneln. In seltenen Fällen kann bei einem PQ > 300 ms und eindeutig mit der AV-Dyssynchronie zusammenhängenden Symptomen individuell über eine Schrittmacherimplantation diskutiert werden.
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Quellen
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy, 2021
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed., 2008
- Klinische Leitlinien „Bradyarrhythmien“, Russisches Gesundheitsministerium, 2020
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.