EKG-Kriterien
- Sinusrhythmus (oder ein anderer atrialer Rhythmus) mit regelmäßigen P-Wellen
- Zwei oder mehr aufeinanderfolgende P-Wellen sind blockiert – nach ihnen folgt kein übergeleiteter QRS-Komplex; es können Ersatzkomplexe (Ersatzschläge) der Ventrikel auftreten – diese unterscheiden sich von den übergeleiteten durch ihren Zeitpunkt und das Fehlen einer regelhaften Beziehung zur vorhergehenden P-Welle
- Mindestens eine P-Welle in der Serie wird dennoch auf den QRS-Komplex übergeleitet (das PQ-Intervall kann konstant sein oder variieren) – es liegt kein vollständiger AV-Block vor
- In der Blockierungsphase sind mindestens zwei aufeinanderfolgende nicht übergeleitete P-Wellen vorhanden; das Verhältnis der Frequenz von P zu QRS kann unterschiedlich sein (z. B. durch Überleitungsabschnitte von 1:1 zwischen den Episoden) und stellt für sich genommen kein obligates Kriterium dar
- Hilfsmerkmal (nur bei regelmäßigem P-P-Rhythmus und ohne dazwischenkommende Ersatzkomplexe): Die Pause zwischen den übergeleiteten QRS-Komplexen entspricht oder fast entspricht dem P-P-Intervall multipliziert mit der Anzahl der blockierten P-Wellen + 1; bei Escape-Komplexen oder unregelmäßigem atrialem Rhythmus gilt dieses Verhältnis möglicherweise nicht und ist für die Diagnose nicht zwingend erforderlich
- Ein schmaler QRS-Komplex (<120 ms) weist eher auf ein AV-Knoten-Niveau des Blocks hin, ein breiter QRS-Komplex erhöht die Wahrscheinlichkeit einer infraxisschen Lokalisation, aber beide Merkmale sind unspezifisch und lokalisieren den Block anhand eines Oberflächen-EKGs nicht sicher
- Das Vorhandensein eines unabhängigen ventrikulären Rhythmus und einer AV-Dissoziation sollte beurteilt werden; das Auftreten eines Ersatzrhythmus unterscheidet den high-grade AV block allein nicht von einem vollständigen Block – ausschlaggebend ist vielmehr das Fehlen oder Vorhandensein der Überleitung zumindest eines Teils der P-Wellen
Wie es im EKG aussieht
Auf dem Streifen zeigt sich eine gleichmäßige Reihe von P-Wellen mit konstantem P-P-Intervall (Sinusrhythmus), aber nach einem Teil der P-Wellen fehlt der übergeleitete QRS-Komplex. Ein high-grade AV block ist in der Regel durch das Vorhandensein von zwei oder mehr aufeinanderfolgenden nicht übergeleiteten P-Wellen bei Aufrechterhaltung zumindest einer gewissen Überleitung gekennzeichnet: Es kann ein stabiles Muster von 3:1, 4:1 oder eine variable Überleitung vorliegen. Die Einbeziehung eines anhaltenden 2:1-Blocks in diesen Begriff hängt von der verwendeten Klassifikation ab und sollte ausdrücklich genannt und nicht standardmäßig vorausgesetzt werden. Die Klassifikation jedes Zyklus als Mobitz I oder Mobitz II ist bei diesem Blockierungsgrad oft unzuverlässig – der entscheidende Faktor ist das Vorliegen einer Serie nacheinander blockierter P-Wellen.
Am besten sind die P-Wellen in den Ableitungen II, III, aVF und V1 zu erkennen – dort überlagern sie weder die T-Welle noch den QRS-Komplex. Alle P-P-Intervalles sollten methodisch mit dem Zirkel oder anhand der Kästchen ausgemessen werden (1 mm = 0,04 s bei einer Vorschubgeschwindigkeit von 25 mm/s), um sicherzustellen, dass der Vorhofflimmern- / Vorhof-Rhythmus regelmäßig ist und keine verdeckte P-Welle innerhalb der T-Welle oder des QRS-Komplexes übersehen wurde. Gesondert muss sichergestellt werden, dass jeder QRS-Komplex nach einer Pause tatsächlich eine übergeleitete Antwort auf die vorhergehende P-Welle darstellt (mit entsprechendem PQ-Intervall) und kein ventrikulärer Ersatzschlag (Escape-Komplex) oder idioventrikulärer Komplex ist, der in keiner regelhaften Beziehung zu dieser P-Welle steht.
| Parameter | Bedeutung |
|---|---|
| Atrialer Rhythmus | regelmäßig, Sinusrhythmus |
| Blockierte P-Wellen in Folge | ≥ 2 |
| Übergeleitete QRS-Komplexe | vorhanden, zumindest gelegentlich |
| PQ-Intervall der übergeleiteten Komplexe | kann normal, verlängert oder variabel sein |
| QRS-Breite | abhängig vom Niveau des Blocks (schmal = AV-Knoten, breit = His-Bunterschied / His-Purkinje-Fasern) |
Ein schmaler QRS-Komplex mit sich schrittweise verlängerndem PQ-Intervall vor der Pause spricht eher für ein nodales Blockniveau (ähnlich einem ausgeprägten Mobitz I), ein breiter QRS-Komplex mit fixiertem PQ-Intervall der übergeleiteten Komplexe für eine infraxisische Lokalisation (distal des AV-Knotens), was prognostisch ungünstiger ist. Beide Merkmale sind lediglich orientierend: Ein infraxisnischer Block kann einen schmalen QRS-Komplex verursachen, und ein breiter QRS-Komplex kann durch einen zugrundeliegenden Schenkelblock oder eine Aberration erklärt werden, weshalb sich das Blockniveau anhand eines einzelnen Oberflächen-EKGs nicht sicher bestimmen lässt.
Mechanismus
Die Grundlage bildet eine ausgeprägte Störung der Impulsüberleitung durch den AV-Knoten, das His-Bündel oder dessen Schenkel. Die dekrementierende Überleitung (allgemeine Erschöpfung der Leitfähigkeit wie bei Mobitz I) oder ein fixierter organischer Block (wie bei Mobitz II) erreichen ein solches Ausmaß, dass mehrere aufeinanderfolgende atriale Impulse die Ventrikel nicht erreichen. Dabei bleibt jedoch eine minimale Leitfähigkeit erhalten – ein Teil der Impulse wird dennoch durchgelassen, im Gegensatz zum vollständigen AV-Block, bei dem keine einzige P-Welle übergeleitet wird. Dies ist ein instabiler Zustand: Das Reizleitungssystems des AV-Knotens arbeitet an der Belastungsgrenze. Der Block kann zum vollständigen AV-Block progredient sein und längere Pausen verursachen; bei Fehlen eines adäquaten Ersatzrhythmus droht eine Asystolie, weshalb dieser Befund eine dringende Beurteilung und Überwachung erfordert.
Ursachen
- Degenerative Fibrose des Reizleitungssystems (Lenègre-Lev-Krankheit) bei älteren Menschen
- Akuter Myokardinfarkt, insbesondere inferiorer Infarkt (Ischämie des AV-Knotens) und anteriorer Infarkt (Schädigung des His-Purkinje-Systems)
- Myokarditis, infektiöse Endokarditis mit Abszess im Bereich des Reizleitungssystems
- Kardiochirurgische Eingriffe, Klappenersatz, Katheterablation in der Nähe des AV-Knotens
- Infiltrative Myokarderkrankungen (Sarkoidose, Amyloidose)
- Einnahme von Medikamenten, die die AV-Überleitung verlangsamen (Betablocker, Nicht-Dihydropyridin-Kalziumantagonisten, Digoxin, Antiarrhythmika)
- Hyperkaliämie und andere Elektrolytstörungen
- Erhöhter Vagustonus (selten, verursacht meist mildere Blockierungsgrade)
- Angeborene Pathologie des Reizleitungssystems
Differenzialdiagnose
- AV-Block II. Grades (isolierte Ausfälle, Mobitz I/II) – Unterscheidung anhand der Anzahl der nacheinander blockierten P-Wellen: beim hochgradigen Block sind es zwei oder mehr. High-grade AV block und Mobitz II schließen sich nicht aus: Es handelt sich um unterschiedliche Merkmale (Blockierungsgrad und Überleitungsmuster), die kombiniert auftreten können. Mobitz II lässt sich nur dann korrekt diagnostizieren, wenn eine nachweisbare Konstanz des PR-Intervalls in den übergeleiteten Komplexen vorliegt und keine Anzeichen einer Wenckebach-Periodik bestehen; wenn sich bei einer Serie von P-Ausfällen die Stabilität des PR-Intervalls nicht beurteilen lässt, wird der Befund als high-grade AV block beschrieben, ohne unbegründete Zuordnung zu Mobitz I oder II.
- Vollständiger AV-Block (III. Grades) – Hauptunterscheidungsmerkmal: Bei einem vollständigen Block wird keine einzige P-Welle übergeleitet, die Ventrikel schlagen in ihrem eigenen, unabhängigen Ersatzrhythmus (echte AV-Dissoziation), die PQ-Intervalle stehen in keinerlei Beziehung zum QRS-Komplex. Beim hochgradigen Block wird zumindest ein Teil der P-Wellen übergeleitet.
- Sinoatrialer Block / Sinuspause – dabei fällt die P-Welle selbst zusammen mit dem QRS-Komplex aus und nicht nur der QRS-Komplex bei erhaltener P-Welle.
- Blockierte atriale Extrasystole – eine einzelne frühe P-Welle wird aufgrund der Refraktärzeit des Knotens nicht übergeleitet; dies ist kein echter AV-Block und wiederholt sich nicht regelhaft.
- AV-Block 2:1 – ein stabiler 2:1-Block wird üblicherweise als eigenständiger Begriff beschrieben und lässt anhand einer einzelnen Pause nicht erkennen, ob Mobitz I oder II zugrundeliegt, da abwechselnde und nicht aufeinanderfolgende P-Wellen blockiert werden. In verschiedenen Fachliteraturquellen wird er in den breiteren Begriff des high-grade/advanced AV block einbezogen oder ausgeschlossen, was ausdrücklich erwähnt und nicht pauschal behauptet werden sollte.
Klinische Bedeutung und Taktik
Ein hochgradiger AV-Block ist ein alarmierender Befund mit dem Risiko der Progression zum vollständigen AV-Block und längeren Pausen. Klinisch kann er sich durch Schwindel, Präsynkopen und Synkopen (Adams-Stokes-Anfälle) aufgrund von Pausen mit niedrigem Herzzeitvolumen äußern.
Der Arzt sollte:
- Den Befund in einem 12-Kanal-EKG und nach Möglichkeit am Monitor aufzeichnen – Dynamik und Dauer der Pausen beurteilen
- Nach einer reversiblen Ursache suchen: Elektrolyte (Kalium), Medikamente mit AV-verlangsamender Wirkung, Anzeichen einer Ischämie / eines Infarkts
- Hämodynamische Stabilität und Symptome beurteilen – bei Synkopen, arterieller Hypotension oder Zeichen eines niedrigen Herzzeitvolumens ist eine Notfallversorgung gemäß den Bradykardie-Algorithmen indiziert
- Bei anhaltendem, acquired high-grade AV block ohne reversible Ursache ist ein permanenter Herzschrittmacher unabhängig von Symptomen und QRS-Breite indiziert – ein schmaler QRS-Komplex und Beschwerdefreiheit schließen ein hohes Risiko nicht aus
- Bei akutem Myokardinfarkt und anderen potenziell reversiblen Ursachen wird die Entscheidung über einen permanenten Herzschrittmacher nach Korrektur der Ursache und unter Berücksichtigung der Dynamik getroffen, wobei bei Instabilität die Bereitschaft zur temporären Stimulation bestehen muss.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Verwechslung mit einem vollständigen AV-Block: Es wurde nicht überprüft, ob die PQ-Intervalle der übergeleiteten Komplexe mit den vorhergehenden P-Wellen zusammenhängen – beim hochgradigen Block besteht zumindest stellenweise ein Zusammenhang
- Einen ventrikulären Ersatzschlag (Escape-Komplex) nach den blockierten P-Wellen fälschlicherweise als übergeleiteten QRS-Komplex interpretieren und irrtümlich annehmen, es liege kein Block vor
- Unterlassen des Ausmessens aller P-P-Intervalle mit dem Zirkel, wodurch eine verdeckte P-Welle innerhalb der T-Welle oder des QRS-Komplexes übersehen wird
- Die QRS-Breite als zuverlässigen Marker für das Blockniveau überbewerten – sie gibt lediglich einen Hinweis auf ein nodales oder infraxisnisches Niveau, beweist es jedoch nicht
- Den Befund nicht mit dem klinischen Bild und der Medikation abgleichen – Vergessen, Kaliumwerte und leitungswirksame Medikamente zu überprüfen
1. Welches Merkmal liegt der Diagnose eines hochgradigen AV-Blocks zugrunde?
Das Hauptkriterium für den hochgradigen Grad ist das Vorhandensein von zwei oder mehr aufeinanderfolgenden nicht übergeleiteten P-Wellen bei Erhalt zumindest einer gewissen Überleitung.
2. Worin unterscheidet sich ein hochgradiger AV-Block von einem vollständigen AV-Block (Grad III)?
Beim vollständigen Block wird keine einzige P-Welle übergeleitet und es liegt eine echte AV-Dissoziation mit einem unabhängigen Ersatzrhythmus vor, während beim hochgradigen Block ein Teil der P-Wellen übergeleitet wird.
3. Was lässt sich über die Breite des QRS-Komplexes bei einem hochgradigen AV-Block sagen?
Die QRS-Breite ist lediglich ein Orientierungsmerkmal für das Blockniveau: Ein infraHis-Block kann einen schmalen QRS-Komplex aufweisen, und ein breiter QRS-Komplex kann durch einen zugrundeliegenden Schenkelblock bedingt sein, weshalb eine genaue Lokalisierung anhand des Oberflächen-EKGs nicht möglich ist.
Häufig gestellte Fragen
Worin unterscheidet sich ein hochgradiger AV-Block von einem vollständigen AV-Block?
Beim hochgradigen Block wird zumindest ein Teil der P-Wellen auf die Ventrikel übergeleitet, wenn auch erst nach mehreren aufeinanderfolgenden blockierten. Beim vollständigen Block wird keine einzige P-Welle übergeleitet, die Ventrikel arbeiten mit einem eigenen unabhängigen Ersatzrhythmus (echte AV-Dissoziation).
Ist ein hochgradiger AV-Block gefährlich?
Ja, dies ist ein potenziell gefährlicher Block mit dem Risiko längerer Pausen, des Fortreissens bis zum vollständigen AV-Block und von Synkopen. Eine Asystolie ist bei Fehlen eines adäquaten Ersatzrhythmus möglich, weshalb der Befund eine dringende Ursachensuche und die Evaluation von Indikationen zur Schrittmachertherapie erfordert.
Wie unterscheidet man einen hochgradigen AV-Block von einem 2:1-AV-Block?
Bei einem 2:1-Block fällt genau jede zweite P-Welle aus, und anhand einer einzelnen Pause lässt sich das Blockniveau nicht bestimmen. Bei einem hochgradigen Block werden zwei oder mehr P-Wellen in Folge blockiert, was bisweilen die Beurteilung der Dynamik des PQ-Intervalls und die Annahme des Läsionsniveaus ermöglicht.
Worin unterscheidet sich ein high-grade AV-Block von einem Mobitz-II-Block?
Dies sind unterschiedliche Eigenschaften: der Blockgrad (wie viele P-Wellen in Folge nicht übergeleitet wurden) und das Überleitungsmuster (plötzlicher Ausfall bei konstanter PR-Zeit). Sie können kombiniert auftreten – ein Mobitz II kann gleichzeitig ein high-grade AV-Block sein, wenn zwei oder mehr P-Wellen in Folge blockiert werden. Wenn sich bei einer Serie von Ausfällen die Konstanz des PR-Intervalls nicht nachweisen lässt, ist es korrekter, den Befund als high-grade AV-Block ohne Zuordnung zu Mobitz I oder II zu beschreiben.
Was ist bei dem Befund eines hochgradigen AV-Blocks im EKG zu tun?
Es ist notwendig, die hämodynamische Stabilität und die Symptome zu bewerten, nach reversiblen Ursachen zu suchen (Elektrolyte, Medikamente, Ischämie), die Rhythmusüberwachung sicherzustellen und bei Instabilität auf eine temporäre Stimulation vorbereitet zu sein. Bei persistierendem Block ohne reversible Ursache werden die Indikationen für einen permanenten Schrittmacher unabhängig von Symptomen und QRS-Breite diskutiert.
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Quellen
- Goldberger A.L. „Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach“, aktuelle Auflage
- Surawicz B., Knilans T. „Chou's Electrocardiography in Clinical Practice“, aktuelle Auflage
- Orlow W. N. „Leitfaden der Elektrokardiographie“
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.