EKG-Kriterien
- Das PQ-Intervall verlängert sich von Zyklus zu Zyklus kontinuierlich, gefolgt von einer nicht übergeleiteten P-Zacke; eine Mindestanzahl von Verlängerungen ist nicht vorgeschrieben, für eine sichere Diagnostik sind jedoch wiederholte Gruppen wünschenswert.
- Der Zuwachs der PQ-Verlängerung ist typischerweise beim zweiten übergeleiteten Komplex des Zyklus am größten und nimmt danach ab (Dekrement) – ein charakteristisches, aber nicht obligates Merkmal der klassischen Periodik.
- Das RR-Intervall verkürzt sich vor der Pause bei stabilem PP häufig kontinuierlich – ein辅助s- (hilfreicher), aber nicht obligater Befund.
- Bei typischer Periodik und stabilem PP ist das den Ausfall einschließende R-R-Intervall gewöhnlich kürzer als die Summe zweier benachbarter erwarteter R-R-Intervalle (entspricht: kürzer als 2 PP); bei variablem PP oder atypischer Periodik gilt diese Regel möglicherweise nicht.
- Nach dem Ausfall des QRS-Komplexes beginnt der Zyklus mit dem kürzesten PQ-Intervall, und die Sequenz wiederholt sich.
- Der QRS-Komplex ist bei nodaler Lokalisation der Blockierung meist schmal (weniger als 120 ms), kann jedoch infolge eines begleitenden Schenkelblocks oder einer infrahisären Lokalisation breit sein; breite Komplexe erfordern Aufmerksamkeit.
- Das Verhältnis von übergeleiteten und blockierten P-Zacken wird als Verhältnis von P-Anzahl zu QRS-Anzahl (z. B. 4:3, 3:2) pro Zyklus angegeben.
Wie es im EKG aussieht
Auf der langen Registrierung, vorzugsweise in Ableitung II, ist eine sich wiederholende Zyklusgruppe erkennbar. In jeder Gruppe ist das erste PQ-Intervall nach der Pause am kürzesten, danach verlängert sich PQ von Schlag zu Schlag vor der nicht übergeleiteten P-Zacke kontinuierlich. Typischerweise ist der Zuwachs der PQ-Verlängerung zwischen dem ersten und zweiten Komplex der Gruppe am größten und wird danach mit jedem folgenden Zyklus immer geringer (dekrementale Überleitung) – dies ist ein charakteristisches Merkmal der klassischen Periodik, obwohl das alleinige Kriterium der Fakt der progressiven PR-Verlängerung vor dem Ausfall ist.
Bei stabilem Vorhofrhythmus (PP) verkürzt sich das RR-Intervall vor der Pause oft schrittweise, da der absolute PQ-Zuwachs schneller abnimmt als das Intervall selbst wächst. Dies ist ein häufiger, aber nicht obligater Befund: Bei Sinusarrhythmie oder Schwankungen der Vorhofrhythmusfrequenz verkürzt sich das RR-Intervall eventuell nicht. Die Gruppe endet mit dem Ausfall eines einzelnen QRS-Komplexes – die P-Zacke ist vorhanden, aber kein QRS folgt ihr.
Bei typischer Periodik und stabilem PP ist das den Ausfall einschließende R-R-Intervall gewöhnlich kürzer als die Summe zweier benachbarter erwarteter R-R-Intervalle (entspricht: kürzer als 2 PP). Dies ist eine mathematische Folge des abnehmenden PQ-Zuwachses und kein Zeichen einer zusätzlichen Blockierung. Bei variablem PP oder atypischer Form der Periodik trifft diese Regel eventuell nicht zu und ist für die Diagnose nicht zwingend erforderlich.
| Parameter | Typisches Bild |
|---|---|
| PQ | verlängert sich kontinuierlich, Zuwachs nimmt oft ab |
| RR | verkürzt sich vor der Pause häufig (Hilfsmerkmal) |
| QRS-Pause | bei stabilem PP meist kürzer als 2 erwartete RR |
| QRS | schmal bei AV-Knoten-Blockierung |
| P:QRS-Verhältnis | 3:2, 4:3, 5:4 usw. |
Bei langen Gruppen (z. B. 8:7 im Vergleich zu 3:2) sind die PR-Veränderungen möglicherweise kaum wahrnehmbar, und die Periodik kann einen unregelmäßigen AV-Block II. Grades ohne deutliche Gruppierung imitieren – hierfür sind präzise Intervallmessungen und eine ausreichend lange Registrierung erforderlich.
Mechanismus
Die Periodik entsteht durch dekrementale Überleitung im AV-Knoten: Ein weiterer Impuls erreicht den Knoten nach der zuvor übergeleiteten Erregung in einem Zustand unvollständiger Erholung (funktionelle Refraktärität) und wird daher langsamer übergeleitet. Das Ausmaß der Verlangsamung jedes nachfolgenden Impulses ist in der Regel geringer als das des vorherigen, da sich die Refraktärität des Knotens allmählich erholt – daher der typische abnehmende PQ-Zuwachs. Wenn ein Vorhofimpuls den AV-Knoten in einer Phase ungenügender Erholung erreicht, bricht die Überleitung ab, und die P-Zacke wird nicht auf die Ventrikel übergeleitet. Nach der Pause hat sich der AV-Knoten erholt, und der Zyklus beginnt mit dem kürzesten PQ-Intervall von vorn. Meist liegt die Blockierung im AV-Knoten, wo dekrementale Überleitung typisch ist. Mobitz I kann jedoch auch infrahisär lokalisiert sein, insbesondere bei breitem QRS und organischer Schädigung des Reizleitungssystems; in solchen Fällen ist eine erweiterte Beurteilung, mitunter eine elektrophysiologische Untersuchung, erforderlich.
Ursachen
- Erhöhter Vagusotonus (im Schlaf, bei jungen gesunden Personen, Sportlern)
- Inferiorer Myokardinfarkt, meist infolge von Schäden an der rechten Koronararterie, seltener an der Ramus circumflexus bei linksdominanter Versorgung des AV-Knotens
- Myokarditis, rheumatisches Fieber
- Einnahme von Medikamenten, die die AV-Überleitung verlangsamen: Betablocker, Kalziumantagonisten, Digoxin, Amiodaron
- Elektrolytstörungen, Hypothyreose
- Altersbedingte degenerative Veränderungen des Reizleitungssystems
- Zustand nach herzchirurgischen Eingriffen, Katheterablation in der Nähe des AV-Knotens
Differenzialdiagnose
- AV-Block II. Grades Mobitz Typ II: konstantes PQ vor dem Ausfall, ohne progressive Verlängerung; plötzlicher Ausfall, QRS oft breit infolge einer Blockierung auf Höhe des His-Bündels oder seiner Schenkel.
- AV-Block 2:1: bei stabilem 2:1-Verhältnis ist eine PQ-Progression nicht erkennbar (es gibt nur einen übergeleiteten Komplex vor dem blockierten), sodass eine sichere Typisierung in Mobitz I oder II anhand des EKG meist unmöglich ist; Beurteilung von QRS-Breite und klinischem Kontext, bei Bedarf Belastungs- oder pharmakologischer Test unter Monitoring oder elektrophysiologische Untersuchung.
- Sinusarrhythmie mit Ausfall: bei Sinusarrhythmie verändert sich das PP-Intervall, während PQ konstant bleibt; bei der Wenckebach-Periodik verhält es sich umgekehrt – PP ist relativ stabil und PQ verändert sich gesetzmäßig.
- Sinoatrialer Block II. Grades: hier fällt der gesamte PQRST-Komplex vollständig aus (Blockierung vor den Vorhöfen), während bei der AV-Periodik die P-Zacke vorhanden ist, aber nicht auf die Ventrikel übergeleitet wird.
- Blockierte atriale Extrasystole: eine einzelne nicht übergeleitete P-Zacke unterscheidet sich in der Form, tritt früher als erwartet auf und zeigt keine vorhergehende PQ-Progression.
Klinische Bedeutung und Taktik
Die Samoyloff-Wenckebach-Periodik (Mobitz I) ist in den meisten Fällen gutartig, insbesondere bei jungen Menschen mit hohem Vagusotonus und im Schlaf – eine spezifische Behandlung ist nicht erforderlich, Beobachtung genügt. Der Arzt muss: das P:QRS-Verhältnis und die Stabilität des Musters auf einer Langzeitregistrierung oder im Langzeit-EKG klären, die QRS-Breite und den klinischen Kontext beurteilen (ein schmaler QRS-Komplex spricht für einen nodalen Blockierungsort und eine günstige Prognose), eine reversible Ursache finden und nach Möglichkeit beseitigen (Medikamente zur Verlangsamung der AV-Überleitung absetzen oder Dosis anpassen, Ischämie bei inferiorem Infarkt abklären). Bei Bedarf zur Typisierung des Blockierungsniveaus werden Belastungstests oder pharmakologische Tests unter Monitoring eingesetzt, bei anhaltender Unklarheit eine elektrophysiologische Untersuchung; Vagusmanöver werden nicht als routinemäßige Typisierungsmethode empfohlen, insbesondere bei akutem Infarkt und Ischämie. Bei breitem QRS stellt die Komplexbreite selbst keine Indikation für eine Schrittmachertherapie dar – sie erhöht lediglich die Wahrscheinlichkeit eines infrahisären Blockierungsniveaus (u. a. durch einen bereits bestehenden Schenkelblock) und erfordert eine weitere Evaluation. Bei acquired (erworbenem) Mobitz II, hochgradigem oder vollständigem AV-Block ist eine permanente Herzschrittmachertherapie unabhängig von Symptomen indiziert, nachdem reversible Ursachen ausgeschlossen wurden. Bei Mobitz I wird ein Schrittmacher bei Symptomen (Synkope, Präsynkope, ausgeprägte Bradykardie mit Beschwerden), signifikanter Bradykardie oder nachgewiesener infrahisärer Lokalisation der Blockierung erwogen.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Man schließt allein aus einer kurzen Pause auf Mobitz I, ohne mehrere aufeinanderfolgende PQ-Zyklen zu bewerten.
- Man betrachtet den maximalen PQ-Zuwachs zwischen erstem und zweitem Komplex sowie das Dekrement als obligate Merkmale, obwohl es sich hierbei lediglich um ein typisches, aber nicht strikt obligates Bild handelt.
- Man versucht bei einem 2:1-Verhältnis, den Block anhand einer einzigen Registrierung ohne Beurteilung von QRS-Breite und klinischem Kontext oder ohne verlängertes Monitoring zu typisieren.
- Man misst nicht die QRS-Breite, die indirekt Rückschlüsse auf das Niveau der Blockierung ermöglicht.
- Man hält eine normale Sinusarrhythmie mit zufälligem Ausfall für eine echte Wenckebach-Periodik.
„PQ wächst kontinuierlich, Pause ist kürzer als zwei erwartete RR“ – eine vereinfachte Erkennungsregel für die typische Periodik.
1. Welches EKG-Merkmal ist für die Samoyloff-Wenckebach-Periodik am spezifischsten?
Genau die progressive Verlängerung von PQ vor der nicht übergeleiteten P-Zacke und dem anschließenden Ausfall von QRS ist das entscheidende Merkmal der Wenckebach-Periodik (Mobitz I).
2. Wie oft verändert sich das RR-Intervall vor der Pause bei typischer Wenckebach-Periodik?
Bei stabilem PP nimmt der absolute PQ-Zuwachs von Zyklus zu Zyklus ab, weshalb sich RR vor der Pause oft allmählich verkürzt – dies ist ein typischer, aber kein streng obligater Befund.
3. Auf welcher Ebene des Reizleitungssystems ist die Blockade bei der Samoilow-Wenckebach-Periodik am häufigsten lokalisiert?
Eine dekrementelle Leitung mit abnehmendem PQ-Zuwachs ist am häufigsten für den AV-Knoten charakteristisch, Mobitz I kann jedoch auch eine infrahisäre Lokalisierung aufweisen, insbesondere bei breitem QRS.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man die Wenckebach-Periodik vom Mobitz II AV-Block?
Bei der Wenckebach-Periodik (Mobitz I) verlängert sich das PQ-Intervall vor dem QRS-Ausfall kontinuierlich, während bei Mobitz II das PQ konstant bleibt und der Ausfall plötzlich erfolgt. Zusätzlich ist bei Mobitz II der QRS-Komplex oft breit, da die Blockade unterhalb des AV-Knotens lokalisiert ist.
Ist die Samoilow-Wenckebach-Periodik gefährlich?
Meistens nein: Bei schmalem QRS und nächtlichem bzw. vagalem Ursprung handelt es sich in der Regel um einen gutartigen AV-Block II. Grades Typ Mobitz I. Die Gefahr steigt bei symptomatischer Bradykardie, breitem QRS oder dem Fortschreiten zu einem höheren Blockierungsgrad – in diesem Fall sind weitere Abklärungen und möglicherweise ein Schrittmacher erforderlich.
Warum ist die Pause bei der Wenckebach-Periodik kürzer als die Summe zweier normaler RR-Intervalle?
Weil der Zuwachs des PQ-Intervalls von Zyklus zu Zyklus gewöhnlich abnimmt. Obwohl eine P-Zacke blockiert wird, wird das Intervall zwischen den QRS-Komplexen vor und nach dem Ausfall nicht nur durch den übersprungenen Zyklus bestimmt, sondern auch durch den kleiner werdenden PQ-Zuwachs, wodurch diese Pause kürzer als die Summe zweier normaler RR-Intervalle bei stabilem Vorhofflimmern bzw. Vorhofruhythmus ausfällt.
Kann man die Wenckebach-Periodik bei einem 2:1-Verhältnis sehen?
Bei einem stabilen 2:1-Block an diesem Fragment kann man die PR-Progression nicht zuverlässig erkennen und Mobitz I oder II typisieren, da vor der blockierten P-Zacke nur ein übergeleiteter Komplex sichtbar ist. Bei einer Änderung des Überleitungsverhältnisses oder dem Vorhandensein längerer Gruppen in benachbarten Zyklen können Wenckebach-Merkmale jedoch sichtbar werden.
Wo ist die Wenckebach-Periodik im EKG am besten zu erkennen?
Am besten lässt sie sich auf einer Langzeitaufzeichnung in Ableitung II oder auf einem Rhythmusstreifen verfolgen, wo es bequem ist, aufeinanderfolgende PQ- und RR-Intervalle innerhalb derselben Zyklusgruppe zu vergleichen.
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Quellen
- Orlow W. N. „Leitfaden der Elektrokardiographie“
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS-Empfehlungen zur EKG-Standardisierung, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.