EKG-Kriterien
- Für die klassische Definition gilt: QRS <120 ms. Bei QRS ≥120 ms, Schenkelblock oder Schrittmacherstimulation werden separate modifizierte Kriterien angewendet, anstatt eine Fragmentierung pauschal auszuschließen.
- In Ableitungen mit einem R-artigen Komplex: zusätzliche R'-Zacke (Aufsplitterung, mehr als ein R-Gipfel) – zum Beispiel RSR', RSR'S' oder ≥2 Einkerbungen am auf- oder absteigenden Schenkel von R
- In Ableitungen mit einem rS-, QS- oder QR-Komplex: eine Einkerbung am auf- oder absteigenden Schenkel der S-Zacke oder ≥2 Einkerbungen im Nadir von S
- Die Veränderung muss in zwei oder mehr benachbarten Ableitungen vorliegen, die demselben vaskulären/anatomischen Versorgungsgebiet entsprechen
- Die Einkerbungen sind nicht durch Artefakte oder eine Normvariante bedingt (z. B. durch eine J-Punkt-Elevation bei frühender Repolarisation)
- Die Form ist in aufeinanderfolgenden Komplexen stabil – dies erhöht die Validität und hilft, Artefakte auszuschließen, ist jedoch kein eigenständiges Pflichtkriterium für das klassische fQRS
Wie es im EKG aussieht
fQRS wird als jede Variante einer zusätzlichen Zacke oder Einkerbung innerhalb des QRS-Komplexes beschrieben. Für einen schmalen QRS-Komplex (<120 ms) werden klassisch mehrere morphologische Varianten unterschieden: zusätzliche R'-Zacken (RSR′, RSR′S′), ≥2 Einkerbungen am auf- oder absteigenden Schenkel von R oder S sowie Einkerbungen im Nadir von S in zwei benachbarten Ableitungen desselben Versorgungsgebiets. Es ist wichtig zu beachten, dass dies bei einem schmalen QRS-Komplex kein vollständiger Schenkelblock ist.
Bei QRS ≥120 ms, vollständigem Linksschenkelblock oder ventrikulärer Stimulation gibt es keine validierten Universalkriterien für alle Varianten eines breiten QRS-Komplexes, weshalb die routinemäßige Interpretation eingeschränkt ist. Einkerbungen sind hier weniger spezifisch, da sie Teil des Schenkelblocks selbst sein können.
Eine Veränderung wird als signifikant angesehen, wenn sie in zwei oder mehr benachbarten Ableitungen desselben Versorgungsgebiets reproduzierbar ist. Eines der möglichen topografischen Schemata:
| Versorgungsgebiet | Ableitungen |
|---|---|
| Inferior | II, III, aVF |
| Septal | V1–V2 |
| Anterior | V3–V4 |
| Lateral | I, aVL, V5, V6 |
In Studien werden für fQRS häufig die anterioren Ableitungen V1–V5 und die lateralen Ableitungen I, aVL, V6 herangezogen. Entscheidend bleibt das Vorhandensein einer Fragmentierung in zwei benachbarten Ableitungen. Eine isolierte Einkerbung in einer einzigen Ableitung ist wenig aussagekräftig – erforderlich ist eine Beurteilung im Kontext der benachbarten Ableitungen und des klinischen Bildes.
Mechanismus
Die Grundlage von fQRS ist eine inhomogene (nicht-homogene) Ausbreitung der Depolarisationswelle über die Ventrikel. Fibroseareale, Narben nach Myokardinfarkt oder ein diffuser Ersatz des Myokards durch Bindegewebe erzeugen Zonen verzögerter und asynchroner Erregungleitung. Die Erregungsfront umgeht diese Areale mit unterschiedlicher Geschwindigkeit, wodurch der Summenvektor der Depolarisation keinen glatten, einheitlichen Ausschlag bildet, sondern in mehrere kurze Gipfel zerfällt – dies registriert man als Verzahnung. fQRS kann die Inhomogenität der Aktivierung bei Narbenbildung oder Fibrose widerspiegeln; Anzahl und Lokalisation der fragmentierten Ableitungen erlauben jedoch keine zuverlässige quantitative Abschätzung der Narbengröße.
Ursachen
- Durchgemachter Myokardinfarkt (Narbe) – die am besten untersuchte Ursache, wobei fQRS mit der Narbenlokalisation in der kontrastverstärkten Kardio-MRT korreliert
- Koronare Herzkrankheit ohne offensichtliche Narbe im EKG (okkulte Herdfibrose)
- Hypertrophe Kardiomyopathie
- Dilatative Kardiomyopathie
- Arrhythmogene kardiomyopathie des rechten Ventrikels
- Kardiale Sarkoidose
- Chagas-Krankheit
- Normvariante bei einem Teil gesunder Personen ohne strukturelle Herzerkrankung (erfordert eine vorsichtige Interpretation)
Differenzialdiagnose
Inkompletter Rechtsschenkelblock – rsr′/rsR′ in V1 oder V2, QRS-Dauer von 110–119 ms und breites terminales S in I, aVL, V5–V6. RSR′ bei einem schmalen QRS-Komplex (<110 ms) kann eine Normvariante sein, ist jedoch nicht gleichzusetzen mit einem inkompletten Rechtsschenkelblock und stellt keine Standarddefinition von fQRS dar.
Epsilon-Welle – niederamplitudiges Signal nach dem QRS-Komplex in V1–V3, das außerhalb des Hauptkomplexes liegt und nicht innerhalb; das klassisch bei arrhythmogenem rechtsventrikulärem Kardiomyopathie beschriebene Zeichen ist wenig sensitiv und kein eigenständiges diagnostisches Kriterium.
Syndrom der frühen Repolarisation – Elevation des J-Punktes oder des initialen ST-Segments um ≥1 mm in ≥2 benachbarten inferioren und/하거나 lateralen Ableitungen, einhergehend mit einer Verzahnung (Notching) oder Verschleifung (Slurring) des terminalen Anteils des QRS-Komplexes nahe dem J-Punkt und nicht mit einer Fragmentierung innerhalb des Hauptteils des Komplexes; bei klinischem Verdacht sollte eine strukturelle Pathologie separat evaluiert werden.
Crochetage-Phänomen – Einkerbung an der R-Spitze in den inferioren Ableitungen bei Vorhofseptumdefekt; ein spezifischeres und lokalisierteres Phänomen.
Aufzeichnungsartefakt – Muskelzittern oder 50-Hz-Netzstörungen verursachen unregelmäßige, von Komplex zu Komplex nicht reproduzierbare Zacken, im Gegensatz zur stabilen Morphologie von fQRS.
Klinische Bedeutung und Taktik
fQRS wird als unspezifischer Marker betrachtet, der mit Myokardfibrose und in bestimmten Populationen mit einem erhöhten Risiko für ventrikuläre Tachyarrhythmien und plötzlichen Herztod assoziiert ist, insbesondere bei Patienten mit durchgemachtem Myokardinfarkt, Kardiomyopathien und reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion. fQRS kann in bestimmten Studien ein unabhängiger statistischer Risikomarker sein, stellt jedoch kein eigenständiges validiertes Kriterium für die ICD-Implantation dar und ersetzt nicht die empfohlene Risikostratifizierung. Bei einem isolierten Befund bei einer asymptomatischen Person ohne strukturelle Herzerkrankung sind keine spezifischen Maßnahmen erforderlich.
Bei Nachweis von fQRS sollte der Arzt den Befund im klinischen Kontext bewerten: Anamnese bezüglich KHK, Symptome, Echokardiographie-Befunde (Ejektionsfraktion, Hypokinesieareale). Bei Verdacht auf eine strukturelle Pathologie sind eine Echokardiographie und gegebenenfalls eine kontrastverstärkte Kardio-MRT zur Fibrosebeurteilung sinnvoll. Bei Patienten mit bekannter struktureller Herzerkrankung und reduzierter Ejektionsfraktion kann fQRS als zusätzlicher Forschungs- oder Hilfsmarker beschrieben werden; Entscheidungen bezüglich eines ICD werden jedoch anhand validierter Kriterien der Grunderkrankung, der LVEF, der Symptomatik, dokumentierter Arrhythmien, MRT-Daten und ggf. genetischer Faktoren getroffen.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- fQRS anhand einer einzelnen Ableitung ohne Bestätigung in einer benachbarten Ableitung desselben Versorgungsgebiets diagnostizieren
- fQRS mit einem inkompletten Rechtsschenkelblock oder einer normalen rsr′-Variante in V1–V2 bei einer gesunden Person verwechseln
- Die QRS-Breite nicht berücksichtigen – bei schmalem QRS (<120 ms) gelten die klassischen Kriterien, bei breitem QRS (≥120 ms) oder Schenkelblock gibt es keine validierten Universalkriterien
- Artefakte oder Einstreuungen ohne Prüfung der Reproduzierbarkeit von Komplex zu Komplex als echte Verzahnung ansehen
- Schlussfolgerungen zu Prognose und Taktik allein aus einem fQRS-Befund ziehen, ohne Berücksichtigung des klinischen Bildes, der Grunderkrankung und der Herzstruktur
- Die Anzahl der fragmentierten Ableitungen als direktes quantitatives Maß für das Narbenvolumen überbewerten
1. Welches der folgenden Merkmale ist für die Diagnose des klassischen fQRS obligat?
Das klassische diagnostische Kriterium für fQRS erfordert eine reproduzierbare Verzahnung in zwei oder mehr benachbarten Ableitungen desselben Versorgungsgebiets bei einem QRS <120 ms. Bei breitem QRS-Komplex werden modifizierte Kriterien angewendet.
2. Welcher Mechanismus liegt dem Auftreten einer QRS-Verzahnung zugrunde?
Fibrose- oder Narbenareale erzeugen Zonen ungleichmäßiger Erregungsleitung, weshalb der Depolarisationsvektor anstelle eines glatten Ausschlag in mehrere Gipfel zerfällt.
3. Welches EKG-Phänomen wird von fQRS durch die Lokalisation des zusätzlichen Signals außerhalb des eigentlichen QRS-Komplexes abgegrenzt?
Die Epsilon-Welle wird als niederamplitudiges Signal nach Beendigung des QRS-Komplexes registriert, außerhalb des Hauptkomplexes und nicht als Einkerbung innerhalb des Komplexes selbst, im Gegensatz zu fQRS.
Häufig gestellte Fragen
Worin unterscheidet sich fQRS von einem inkompletten Rechtsschenkelblock?
Ein inkompletter Rechtsschenkelblock ist durch rsr′/rsR′ in V1 oder V2 bei einer QRS-Dauer von 110–119 ms und ein breites terminales S in I, aVL, V5–V6 gekennzeichnet. RSR′ bei einem schmaleren QRS-Komplex (<110 ms) kann eine Normvariante sein. fQRS ist ein weiter gefasster Begriff: Zusätzliche Einkerbungen können in beliebigen Ableitungen jedes Versorgungsgebiets auftreten und sind am häufigsten mit Myokardnarben oder -fibrosen assoziiert.
Ist eine QRS-Fragmentation gefährlich?
Der Befund allein bedroht das Leben nicht unmittelbar, dient jedoch bei Patienten mit KHK oder Kardiomyopathie als unspezifischer Marker, der mit einem erhöhten Risiko für ventrikuläre Arrhythmien assoziiert ist. Bei gesunden Menschen ohne strukturelle Herzerkrankung hat fQRS möglicherweise keine klinische Bedeutung. Das Risiko wird umfassend anhand der Gesamtheit der Faktoren bewertet.
In welchen Ableitungen wird fQRS am häufigsten gesucht?
Folgende Regionen werden beurteilt: inferior (II, III, aVF), septal (V1–V2), anterior (V3–V4) und lateral (I, aVL, V5, V6). In Studien werden häufig anteriore (V1–V5) und laterale (I, aVL, V6) Ableitungen für fQRS herangezogen. Ein Befund in zwei oder mehr benachbarten Ableitungen desselben Areals wird als signifikant erachtet.
Ist bei einem fQRS-Befund eine zusätzliche Untersuchung erforderlich?
Bei einem isolierten Befund bei einem asymptomatischen Patienten ohne Risikofaktoren ist keine spezielle Untersuchung erforderlich. Liegt eine KHK in der Anamnese vor, bestehen Symptome oder der Verdacht auf eine Kardiomyopathie, sind eine Echokardiographie und je nach Indikation ein kardiales MRT mit Kontrastmittel ratsam.
Kann man fQRS bei breitem QRS sehen?
Die klassischen fQRS-Kriterien wurden für QRS <120 ms entwickelt. Bei QRS ≥120 ms, vollständigem Schenkelblock oder ventrikulärer Stimulation gibt es keine validierten Universalkriterien für alle Varianten eines breiten QRS-Komplexes, und die routinemäßige Interpretation ist eingeschränkt. Die Einkerbungen können Teil des Blocks selbst und weniger spezifisch sein.
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Quellen
- Das M.K., Khan B., Jacob S. et al. Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease. Circulation, 2006
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.