EKG-Kriterien
- Chaotische, in Amplitude und Form unregelmäßige Schwingungen, die einander nicht ähneln
- Die Schwingungen folgen keinem regelmäßigen Rhythmus — die Intervalle zwischen den „Spitzen“ sind inkonstant
- Oft ist das Artefakt in den verschiedenen Ableitungen unterschiedlich stark ausgeprägt; erhaltene normale Komplexe in anderen synchronen Kanälen stützen die Diagnose eines Artefakts, aber ihr Fehlen schließt es nicht aus: Ein Kontaktverlust oder die Bewegung einer Extremitätenelektrode verzerrt gewöhnlich mehrere Extremitätenableitungen (und manchmal auch Brustwandableitungen) gleichzeitig, und ein Problem mit der Erdungselektrode des rechten Beins (RL) kann eine weit verbreitete Störung in vielen Kanälen verursachen
- «Inseln» normaler P-Wellen und QRS-Komplexe, die durch die Störung hindurchschimmern, sind erkennbar
- Die Basislinie kann ohne klare isoelektrische Linie zwischen den Episoden chaotisch «driften» – ein häufiges, aber unspezifisches Zeichen (kommt auch bei Basislinienwanderung, Vorhofflimmern und schlechtem Elektrodenkontakt vor)
- Das Artefakt korreliert zeitlich mit Bewegung, Tremor, Husten, Sprechen, Transport oder Manipulationen des Personals
- Bei wiederholter Aufzeichnung in Ruhe und sicherer Elektrodenfixierung verschwindet das Artefakt
Wie es im EKG aussieht
Ein Bewegungsartefakt sind unregelmäßige, chaotische Schwingungen der Kurve, die äußerlich an breite Komplexe, Flattern oder Kammerflimmern („Pseudoventrikuläre Tachykardie“, „Pseudo-VF“) erinnern können. Das entscheidende Merkmal ist das Fehlen jeglicher Regelmäßigkeit: Amplitude, Form und die Intervalle zwischen den „Zacken“ ändern sich systemlos. Eine monomorphe ventrikuläre Tachykardie (VT) weist in der Regel eine sich wiederholende QRS-Morphologie und einen relativ regelmäßigen RR-Rhythmus auf, was sie vom Artefakt unterscheidet. Eine polymorphe VT, einschließlich Torsades de pointes, kann jedoch selbst eine veränderliche Komplexmorphologie und unregelmäßige RR-Intervallen aufweisen – daher schließt die Unbeständigkeit von Form und Rhythmus eine echte Arrhythmie nicht von vornherein aus, weshalb die Zusammenschau von synchronen Ableitungen, klinischem Zustand des Patienten und einer Wiederholungsschreibung von entscheidender Bedeutung ist.
Die Verteilung eines Artefakts auf die Ableitungen hängt von seiner Quelle und dem Registrierschema ab. Ein schlechter Kontakt oder die Verschiebung einer einzelnen Brustelektrode führt in der Regel zu einer Störung, die lokal auf die entsprechende präkordiale Ableitung begrenzt ist (z. B. nur V3), während die übrigen Kanäle zu diesem Zeitpunkt einen normalen Sinusrhythmus zeigen. Eine Bewegung oder ein Kontaktverlust einer Extremitätenelektrode verfälscht hingegen meist mehrere zusammenhängende Ableitungen gleichzeitig – mindestens die entsprechenden bipolaren Ableitungen und die verstärkte unipolare Extremitätenableitung dieser Extremität (z. B. betrifft ein Tremor der rechten Hand I, II und aVR), manchmal auch die Brustwandableitungen, da die Extremitätenelektroden das Wilson-Zentralterminal bilden, das als Referenz für die Brustwandableitungen dient. Bei einem Problem mit der Erdungselektrode des rechten Beins (RL) kann die Störung weit verbreitet sein und viele oder alle Kanäle betreffen. Die genaue Verteilung hängt vom jeweiligen Registrierschema und Gerätemodell ab, weshalb beim Kanalvergleich auf tatsächlich synchrone Daten geachtet werden muss – ein standardmäßiges 12-Kanal-EKG wird nicht immer in allen Ableitungen streng gleichzeitig aufgezeichnet.
Bei genauem Hinsehen sind durch die Störung oft normale P-Wellen und schmale QRS-Komplexe mit normaler Frequenz zu erkennen – sie „schimmern“ durch die chaotischen Schwingungen hindurch. Die Basislinie (Isolinie) kann dabei unregelmäßig driften, im Gegensatz zur atemabhängigen Isolinienverschiebung, die in der Regel langsamer und fließender verläuft, bei wechselnder Atemfrequenz und -tiefe jedoch ebenfalls unregelmäßig sein kann.
Die Ursache eines Artefakts lässt sich häufig aus dem Aufzeichnungskontext ableiten: Tremor, Schüttelfrost, Extremitätenbewegungen, Sprechen, Husten, Schluckauf, Transport des Patienten, schlechter Hautkontakt der Elektrode. Das Fehlen einer offensichtlichen Bewegung schließt ein Artefakt jedoch nicht aus – es kann durch einen versteckten, instabilen Kontakt, das Austrocknen des Gels unter der Elektrode, mechanischen Kabelzug oder elektromagnetische Störeinflüsse entstehen. In einer solchen Situation müssen Elektroden und Kabel überprüft und die Aufzeichnung wiederholt werden.
Mechanismus
EKG-Elektroden registrieren die Potentialdifferenz zwischen Punkten auf der Haut. Muskelbewegungen erzeugen eigene bioelektrische Potentiale (myographisches Rauschen), während eine Verschiebung der Elektrode relativ zur Haut den Übergangswiderstand verändert und abrupte Sprünge der Basislinie verursacht. Beide Mechanismen überlagern sich dem echten Herzsignal und verfälschen die Aufzeichnung. Die Störungsquelle ist die Skelettmuskulatur und die Mechanik des Elektrode-Haut-Kontakts, nicht die Myokarddepolarisation, weshalb die Artefaktschwingungen in der Regel nicht mit dem QRS-Komplex synchronisiert sind. Die Form dieser Schwingungen kann sowohl chaotisch (bei unregelmäßigen Bewegungen) als auch relativ periodisch sein – zum Beispiel bei rhythmischem Tremor oder Transportvibrationen.
Ursachen
- Tremor (u. a. bei Parkinson-Syndrom, Schüttelfrost, Hypothermie)
- Motorische Unruhe, Krämpfe, Zittern
- Sprechen, Husten, Schluckauf, tiefe Atmung
- Patiententransport, Vibration von Trage oder Transportmitteln
- Schlechte Fixierung oder Ablösen der Elektrode
- Manipulationen des Personals während der Aufzeichnung (Lagerungswechsel, Hautvorbereitung)
- Schlechter Hautkontakt der Elektrode (Haare, Schweiß, fettige Haut, trockenes Gel)
Differenzialdiagnose
Monomorphe ventrikuläre Tachykardie – es sind in der Regel sich wiederholende breite Komplexe derselben Form mit relativ regelmäßigem RR-Rhythmus zu sehen; beim Artefakt sind Form und Intervalle chaotisch. Polymorphe VT weist von Natur aus eine veränderliche QRS-Morphologie auf und kann unregelmäßig sein, weshalb sie sich allein durch die Formunbeständigkeit nicht sicher von einem Artefakt unterscheiden lässt – hierfür sind synchrone Ableitungen, das klinische Bild (Bewusstsein, Puls, Hämodynamik) und eine wiederholte Registrierung erforderlich. Kammerflimmern (VF) – es sind überhaupt keine organisierten QRS-Komplexe vorhanden, daher ist das Kriterium der „wiederholenden Form“ nicht anwendbar; die Diagnose erfordert eine sofortige Beurteilung von Bewusstsein und Puls anstelle einer Kurvenformanalyse.
Tremor-Artefakt – dies ist eine Unterform des Bewegungs-/myographischen Artefakts, die spezifisch mit rhythmischem muskulärem Zittern (z. B. bei Hypothermie) zusammenhängt; die Schwingungen können regelmäßiger und kleinwelliger sein als bei chaotischen großwelligen Bewegungen, jedoch ist diese Regelmäßigkeit lediglich ein Orientierungspunkt und kein zuverlässiges diagnostisches Merkmal.
Netzartefakt (50 Hz) – erzeugt gleichmäßige, häufige Sinusschwingungen konstanter Frequenz und Amplitude, im Gegensatz zum unregelmäßigen Bewegungsartefakt.
Vorhofflimmern (VHF) mit unregelmäßiger Kammerantwort – organisierte P-Wellen fehlen, die RR-Intervalle sind in der Regel unregelmäßig; die QRS-Komplexe sind meist schmal, können jedoch aufgrund aberranter Überleitung, Schenkelblock, Präexzitation, ventrikulärer Extrasystolie oder Schrittmacherstimulation breit sein. Der Unterschied zum Artefakt besteht darin, dass bei VHF erkennbare, formkonstante QRS-Komplexe (selbst breite) erhalten bleiben, während beim Artefakt die Form der „Komplexe“ beliebig und unbeständig ist.
Klinische Bedeutung und Taktik
Die Hauptgefahr besteht in der Fehlerkennung einer lebensbedrohlichen Arrhythmie (VT, VF, Asystolie) und den daraus resultierenden ungerechtfertigten Maßnahmen: Alarmierung des Notfallteams, Defibrillation, Verabreichung von Antiarrhythmika. Die Dringlichkeit wird durch die Klinik bestimmt: Ist der Patient bewusstlos und atmet nicht normal, müssen unverzüglich der Puls ertastet und die Maßnahmen gemäß dem Reanimationsalgorithmus eingeleitet werden, ohne Zeit mit der Kurvenanalyse zu verlieren. Ist der Patient bei Bewusstsein und ansprechbar, macht dies Kammerflimmern äußerst unwahrscheinlich, schließt jedoch eine hämodynamisch stabile VT, einschließlich einer monomorphen, nicht aus – der Puls des Patienten kann auch bei echter VT in der Frequenz mit der Monitormonitoranzeige übereinstimmen. Daher muss bei persistierender breiter „Tachykardie“ auf dem Monitor das Monitoring fortgeführt und gegebenenfalls ein venöser Zugang gelegt, die Hämodynamik (RR, Perfusion) beurteilt, ein 12-Kanal-EKG abgeleitet und ein Arzt hinzugezogen werden – die Beseitigung des Artefakts und die Wiederholung der Aufzeichnung erfolgen parallel zu dieser Beurteilung und nicht an ihrer Stelle.
Bei Verdacht auf ein Artefakt auf dem Monitor oder Langzeit-EKG sollten die Elektroden und deren Hautkontakt überprüft, der Patient gebeten werden, sich zu beruhigen und still zu halten, die Störquelle (Tremor, Sprechen) beseitigt und das EKG erneut geschrieben werden. Bei einer Mehrkanalaufzeichnung ist es sinnvoll, synchrone Ableitungen zu vergleichen: Wahre QRS-Komplexe müssen eine konsistente zeitliche Beziehung zwischen den Kanälen aufweisen, während ein Artefakt oft inkonsistent oder lokal ausgeprägt ist — jedoch ist keines dieser Merkmale absolut, und bei generalisierten Bewegungen oder einem Problem mit der Neutral- bzw. Erdungselektrode kann die Störung viele oder alle Kanäle betreffen.
Bei der Langzeit-EKG-Überwachung (Holter) und Telemetrie ist das Erkennen von Artefakten besonders wichtig, da automatische Arrhythmie-Erkennungsalgorithmen Bewegungsartefakte häufig fälschlicherweise als ventrikuläre Tachykardie oder Flimmern klassifizieren — solche Episoden erfordern vor einer Entscheidung eine manuelle Überprüfung durch den Arzt.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Diagnostik einer VT/VF anhand einer einzigen „verrauschten“ Ableitung ohne Vergleich mit anderen synchron aufgezeichneten Kanälen
- Übertriebene Zuversicht, dass Bewusstsein und Puls des Patienten eine VT völlig ausschließen — tatsächlich schließen sie zu diesem Zeitpunkt nur VF und Asystolie aus
- Versuch, Intervalle und Frequenz innerhalb des Artefakts zu messen, als ob es sich um einen wahren Rhythmus handelte
- Automatischer Monitoralarm ohne visuelle Überprüfung durch den Arzt vor dem Reagieren
- Nichtberücksichtigung des Aufnahmekontexts (Transport, Tremor, Sprechen des Patienten zum Zeitpunkt der Aufnahme)
1. Welches Merkmal spricht am zuverlässigsten für die Diagnose eines Bewegungsartefakts bei einer verdächtigen VT/VF-Kurve?
Die monomorphe VT weist eine sich wiederholende Komplexform und einen relativ regelmäßigen Rhythmus auf, das Artefakt hingegen chaotische, unbeständige Schwingungen; ein erhaltener Normalrhythmus in anderen synchronen Kanälen stützt zusätzlich die Diagnose eines Artefakts, obwohl dieses Merkmal nicht absolut ist.
2. Was sollte ein Arzt als Erstes tun, wenn auf dem Monitor eine Kurve erscheint, die ventrikulärem Flimmern ähnelt, bei einem Patienten, der spricht und keine Beschwerden äußert?
Das klinische Bild ist wichtiger als die formale Kurve; Bewusstsein und Gesprächigkeit des Patienten machen VF äußerst unwahrscheinlich, aber zum endgültigen Ausschluss einer Arrhythmie müssen die Elektroden und synchronen Ableitungen überprüft sowie die Aufzeichnung wiederholt werden.
3. Welche Ursache führt am häufigsten zu einem Bewegungsartefakt im EKG?
Ein Bewegungsartefakt entsteht durch muskuläre Aktivität des Patienten oder eine Elektodenverschiebung und nicht durch eine elektrische Herzerkrankung.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man ein Bewegungsartefakt von einer ventrikulären Tachykardie?
Beim Artefakt sind Form und Intervalle der „Komplexe“ gewöhnlich chaotisch und unbeständig, während in benachbarten synchron aufgezeichneten Ableitungen ein normaler Sinusrhythmus sichtbar sein kann. Bei der monomorphen VT wiederholen sich die Komplexe in der Regel in ihrer Form und verlaufen in relativ regelmäßigen Intervallen; die polymorphe VT hingegen kann in ihrer Morphologie variabel sein, weshalb eine endgültige Entscheidung die Auswertung synchroner Kanäle, eine Wiederholung der Aufzeichnung und das klinische Bild (Bewusstsein, Puls, Hämodynamik) erfordert.
Ist ein Bewegungsartefakt an sich gefährlich?
Das Artefakt selbst ist für den Patienten nicht gefährlich und spiegelt keine Herzerkrankung wider. Die Gefahr besteht darin, dass es fälschlicherweise für eine lebensbedrohliche Arrhythmie gehalten wird und ungerechtfertigte Reanimationsmaßnahmen oder eine Defibrillation eingeleitet werden.
Was ist zu tun, wenn auf dem Monitor ein VT-ähnliches Signal erscheint?
Zuerst den Zustand des Patienten beurteilen: Bewusstsein, Atmung, Puls. Wenn der Patient bewusstlos ist und die Atmung abnormal ist, sofort nach dem Reanimationsalgorithmus handeln. Wenn der Patient stabil ist und spricht, macht dies VF unwahrscheinlich, schließt eine VT jedoch nicht völlig aus — das Monitoring muss fortgesetzt, die Hämodynamik beurteilt, ein 12-Kanal-EKG erstellt und parallel dazu der Elektrodenkontakt überprüft werden; den Patienten bitten, sich nicht zu bewegen, und die Aufzeichnung wiederholen.
Warum verwechseln automatische Holter-Algorithmen ein Artefakt mit einer Arrhythmie?
Erkennungsalgorithmen orientieren sich an Amplitude und Frequenz des Signals, und chaotische grobwellige Schwingungen durch Bewegungen können formal die Kriterien einer ventrikulären Tachyarrhythmie erfüllen. Daher müssen solche Episoden stets von einem Arzt visuell überprüft werden.
In welchen Ableitungen treten Bewegungsartefakte am häufigsten auf?
Ein schlechter Kontakt einer einzelnen Brustwandelektrode verursacht gewöhnlich eine Störung, die auf die entsprechende Präkordialableitung begrenzt ist. Eine Bewegung oder eine Kontaktstörung einer Extremitätenelektrode hingegen verzieht oft sofort mehrere zusammenhängende Extremitätenableitungen (und manchmal auch die Brustwandableitungen). Bei generalisierten Bewegungen, Krämpfen oder einem Problem mit der Neutral- bzw. Erdungselektrode kann das Artefakt viele oder alle Ableitungen gleichzeitig betreffen, weshalb die Verteilung der Störung lediglich ein Richtwert ist, der von Ableitungsschema und Gerät abhängt.
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Quellen
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.