EKG-Kriterien
- Die Isolinie (TP-Segment) ist mit kleinen, unregelmäßigen Zacken bedeckt, statt glatt zu sein
- Die Verteilung auf die Ableitungen ist unbeständig: Das Muskelartefakt ist in den Extremitätenableitungen oft deutlicher, kann aber auch in den Brustwandableitungen ausgeprägt sein – das an sich ist kein diagnostisches Kriterium
- Ozillationen haben normalerweise keine stabile Phasenbeziehung zum QRS-Komplex und können sich bei Entspannung, Patientenbewegung oder veränderten Elektrodenkontakten verändern
- Echte P-Wellen, QRS-Komplexe und T-Wellen sind bei genauem Hinsehen durch die Einstreuung hindurch zu erkennen
- Das Artefakt verstärkt sich bei Tremor, Kältezittern sowie motorischer Unruhe und schwächt sich bei muskulärer Ruhe des Patienten ab
- Klinisch zeigt der Patient häufig eine Hypothermie (niedrige Körpertemperatur) und sichtbares Muskelzittern
- Ein mögliches, aber unspezifisches Begleitzeichen ist die Osborn-Welle am J-Punkt, die häufiger mit Hypothermie assoziiert ist, aber auch bei anderen Zuständen vorkommt; sie darf nicht isoliert zur Diagnostik verwendet und muss vom Artefakt selbst unterschieden werden
Wie es im EKG aussieht
Vor dem Hintergrund des echten Herzrhythmus sind die Isolinie und manchmal die Komplexe selbst mit häufigen kleinen Zacken bedeckt – ähnlich einer „Säge“ oder „Franse“. Die Ozillationen sind bezüglich Amplitude und Intervallen unregelmäßig und haben normalerweise keine stabile Phasenbeziehung zum QRS-Komplex. Das Muskelartefakt ist in den Extremitätenableitungen (I, II, III, aVR, aVL, aVF) oft auffälliger, jedoch hängt seine Ausprägung von der Lokalisation der Muskelaktivität, dem Ort der Elektrokodenanbringung und dem Grad des Haut-Elektroden-Kontakts ab, weshalb das Artefakt auch in den Brustwandableitungen (V1–V6) ausgeprägt sein kann – die Verteilung auf die Ableitungen ist unbeständig und stellt von sich aus kein diagnostisches Merkmal dar.
Bei genauer Analyse lassen sich unter dem „Rauschen“ normale P-Wellen, QRS-Komplexe und T-Wellen unterscheiden – genau das unterscheidet das Artefakt von einer echten Arrhythmie. Das ST-Segment und das TP-Segment sind meist am stärksten betroffen, da dies Abschnitte mit niedriger eigener Signalamplitude sind, denen sich das Tremor-Signal leicht überlagert.
Bei Patienten mit echter Hypothermie kann das Tremor-Artefakt mit charakteristischen EKG-Veränderungen einhergehen: Sinusbradykardie, Verlängerung des PQ-Intervalls (PR), des QT-Intervalls, QRS-Verbreiterung und Osborn-Welle (zusätzliche verzögerte positive oder negative Zacke/Welle im Bereich des J-Punktes, meist am deutlichsten in den inferioren und lateralen Ableitungen). Diese Veränderungen sind variabel und treten nicht bei jedem Patienten auf. Die Osborn-Welle darf nicht mit dem Tremor-Artefakt selbst verwechselt werden – sie stellt ein stabiles, von Zyklus zu Zyklus wiederkehrendes Element des Komplexes dar und ist kein chaotisches Rauschen.
| Merkmal | Tremor-Artefakt | Echte Arrhythmie |
|---|---|---|
| Regulariät der Ozillationen | unregelmäßig, ohne stabile Phasenbeziehung zum QRS | organisierte atriale oder ventrikuläre Aktivität mit eigener Struktur (z. B. F-Wellen beim Flattern) |
| Bezug zum QRS | nicht mit dem Herzrhythmus verbunden | mit dem Rhythmus verbunden |
| Verhalten in Ruhe | nimmt ab / verschwindet | verändert sich nicht |
Mechanismus
Zittern (Tremor) sind unwillkürliche, rhythmische Kontraktionen der Skelettmuskulatur, ein physiologischer Mechanismus der Wärmeproduktion bei Unterkühlung. Die elektromyografische Aktivität zitternder Muskeln erzeugt eigene Bioopotenziale, die in ihrer Amplitude den Herzsignalen ähneln können und von Oberflächen-EKG-Elektroden genauso wie das echte Herzsignal registriert werden. Das Elektrokardiogramm unterscheidet die Quelle des elektrischen Signals nicht – es summiert das myografische Rauschen der Skelettmuskulatur mit dem kardiografischen Signal des Herzens auf. Je stärker die Muskelkontraktionen, desto höher sind Amplitude und Unregelmäßigkeit der überlagerten Ozillationen. Dies ist eine rein technische Störung, die nicht mit der elektrischen Aktivität des Herzens selbst zusammenhängt.
Ursachen
- Hypothermie (Unterkühlung) jeglicher Genese – häufigste Ursache für ausgeprägtes Muskelzittern
- Schüttelfrost bei Fieber, Infektionskrankheiten
- Postnarkotischer Schüttelfrost (nach Allgemeinanästhesie)
- Tremor bei Parkinson-Krankheit und anderen extrapyramidalen Störungen
- Essentialer Tremor, Ängstlichkeit, Schreckhaftigkeit, ausgeprägte Erregung des Patienten
- Kalter Raum, unzureichende Zudeckung des Patienten während der Aufzeichnung
- Muskelanspannung durch Unbehagen, Schmerzen, unbequeme Lage auf der Liege
Differenzialdiagnose
- Vorhofflattern (großwellige Form) – wiederkehrende, organisierte F-Wellen, meist am deutlichsten in II, III, aVF, mit einer atrialen Frequenz von ca. 240–340/min; die Überleitung auf die Ventrikel kann fixiert oder variabel sein, im Gegensatz zum chaotischen, unregelmäßigen Zittern
- Kleinwelliges Kammerflimmern – lebensbedrohlicher Rhythmus ohne erkennbare QRS-Komplexe; bei starkem Artefakt können QRS-Komplexe vollständig maskiert sein, sodass das Fehlen deutlicher QRS-Komplexe auf einem Fragment Kammerflimmern nicht ausschließt. Bei Verdacht auf Kammerflimmern sind unverzüglich Bewusstsein, Atmung und Puls zu überprüfen, bei fehlenden Kreislaufzeichen der Reanimationsalgorithmus zu starten und der Rhythmus in einer anderen Ableitung oder auf dem Monitor zu kontrollieren; nachweisbare echte QRS-Komplexe stützen die Diagnose eines Artefakts, aber ihr Fehlen bestätigt die Artefaktdiagnose nicht
- Netzstörung 50 Hz – streng reguläre sinusförmige Schwingungen konstanter Frequenz und Amplitude, im Gegensatz zum unregelmäßigen Tremor
- Bewegungsartefakt – verbunden mit größeren Bewegungen des Patienten oder der Atmung, meist langsamer und in der Form ungleichmäßiger, während das Zittern eine gleichmäßigere hochfrequente Kräuselung erzeugt
- Osborn-Welle bei echter Hypothermie – ein stabiles, in jedem Zyklus wiederkehrendes Element am J-Punkt und kein chaotisches Rauschen
Klinische Bedeutung und Taktik
Das Artefakt selbst ist für den Patienten nicht gefährlich, aber diagnostisch tückisch: Es kann eine echte Arrhythmie maskieren, ST-Strecken-Hebungen oder -Senkungen verbergen, die Beurteilung von T-Welle und QT-Intervall verzerren und in schweren Fällen Vorhofflattern oder Kammerflimmern imitieren, was fehlerhafte Notfallmaßnahmen provoziert.
Der Arzt sollte: Bewegungen des Patienten minimieren, eine bequeme Position und Wärmezufuhr nach Indikation gewährleisten (die Ursache des Zitterns beheben, sofern dies ohne Beeinträchtigung der Notfallversorgung möglich ist); den Sitz des Kontakts und die Position der Elektroden überprüfen; die Aufzeichnung wiederholen; den Rhythmus anhand von Kurvenabschnitten mit dem geringsten Rauschen beurteilen, in denen P-Wellen und QRS-Komplexe getrennt erkennbar sind. Eine Sedierung zur Beseitigung des Tremor-Artefakts wird nicht als Standardverfahren eingesetzt – sie ist kein Mittel zur Korrektur der Hypothermie selbst und kann Atmung sowie Thermoregulation verschlechtern; sie wird nur bei spezifischen klinischen Indikationen und unter Monitoring in Betracht gezogen. Bei Verdacht auf schwere Hypothermie darf die Notfallversorgung nicht zugunsten der EKG-Aufzeichnungsqualität verzögert werden.
Wenn das Artefakt mit dem klinischen Bild einer Hypothermie einhergeht, beschränken sich Diagnostik und Taktik nicht auf die EKG-Analyse: Körpertemperatur, Hämodynamik, Bewusstsein, Atmung und Elektrolyte werden beurteilt. EKG-Zeichen einer Hypothermie (Bradykardie, PQ-, QT-, QRS-Veränderungen, eventuelle Osborn-Welle) sind variabel und nicht bei jedem Patienten obligat, ersetzen daher nicht die klinische Beurteilung. Die Behandlung wird durch den Schweregrad der Hypothermie und den Zustand des Patienten bestimmt und umfasst kontrollierte Wiedererwärmung sowie Korrektur von Ursachen und Elektrolytstörungen gemäß klinischen Protokollen.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Das Tremor-Artefakt wird für Vorhofflattern oder polymorphe ventrikuläre Tachykardie gehalten und eine unbegründete Notfalltherapie eingeleitet
- Bei verrauschter Aufzeichnung wird auf das Fehlen von QRS und folglich auf Kammerflimmern geschlossen, ohne klinische Beurteilung des Patienten (Bewusstsein, Atmung, Puls) und ohne den Versuch, ein saubereres Aufzeichnungsfragment zu erhalten
- Der Patient wird vor einer erneuten Aufzeichnung nicht gewärmt und beruhigt, obwohl dies die einfachste Methode zur Reduzierung der Störung ist
- Die Osborn-Welle (ein echtes Komplexelement bei Hypothermie) wird mit einer der Zacken des Artefakts verwechselt
- ST-Strecke und QT-Intervall werden in einem Abschnitt mit ausgeprägter Einstreuung beurteilt, anstatt ein saubereres Aufzeichnungsfragment zu finden
- Der Elektrodentakt wird nicht überprüft, da man davon ausgeht, dass das Problem zwangsläufig am Patienten und nicht an der Anlagetechnik liegt
1. Welches Merkmal ist für das Tremor-Artefakt bei Hypothermie am typischsten?
Das Tremor-Artefakt erzeugt eine chaotische, in Amplitude und Intervallen unregelmäßige Einstreuung, die bei muskulärer Ruhe des Patienten abnimmt.
2. Kann man anhand eines einzigen verrauschten EKG-Abschnitts Kammerflimmern bei einem Patienten mit einem Tremor-Artefakt ausschließen?
Ein starkes Muskelartefakt kann QRS-Komplexe vollständig maskieren, daher darf die Diagnose Kammerflimmern nicht anhand eines einzigen zweifelhaften Abschnitts ausgeschlossen werden – eine Beurteilung des Patientenzustands und eine wiederholte/sauberere Aufzeichnung sind erforderlich.
3. Was unterscheidet das Tremor-Artefakt von einer Osborn-Welle bei echter Hypothermie?
Die Osborn-Welle ist ein echtes, von Zyklus zu Zyklus reproduzierbares Element des Komplexes am J-Punkt, während das Artefakt ein zufälliges Rauschen darstellt, das nicht mit dem Herzzyklus zusammenhängt.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man das Zitierartefakt vom Vorhofflattern?
Beim Vorhofflattern sind wiederkehrende, organisierte F-Wellen sichtbar, die gewöhnlich in II, III, aVF am deutlichsten hervortreten, mit einer atrialen Frequenz von etwa 240–340/min; Form und Sichtbarkeit der Wellen können variieren, und die Überleitung auf die Ventrikel kann fixiert oder wechselnd sein. Das Tremor-Artefakt ist in Amplitude und Intervallen unregelmäßig, seine Frequenz und Form verändern sich von Zyklus zu Zyklus chaotisch, und bei Entspannung der Muskulatur des Patienten schwächt sich die Störung ab oder verschwindet.
Ist das Zitierartefakt von sich aus gefährlich?
Das Signal selbst ist für den Patienten nicht gefährlich, kann jedoch zu einem Diagnosefehler führen – eine reale Arrhythmie oder ischämische ST-T-Veränderungen maskieren oder einen lebensbedrohlichen Rhythmus imitieren und unnötige Notfallmaßnahmen auslösen.
Was ist zu tun, wenn im EKG starkes Zittern als Störung zu sehen ist?
Die Bewegungen des Patienten minimieren, eine bequeme Position und Wärmung nach Indikation sicherstellen, den Kontaktdruck der Elektroden überprüfen und die Aufzeichnung dann wiederholen. Die Beurteilung von Rhythmus und ST-T erfolgt anhand der am wenigsten verrauschten Abschnitte der Kurve. Wenn ein lebensbedrohlicher Rhythmus vor dem Hintergrund der Störung nicht sicher ausgeschlossen werden kann, wird vor allem der Zustand des Patienten (Bewusstsein, Atmung, Puls) beurteilt, anstatt sich auf einen einzigen zweifelhaften Aufzeichnungsabschnitt zu verlassen.
Steht dieses Artefakt zwangsläufig mit einer echten Hypothermie in Verbindung?
Nein, eine ähnliche Störung tritt bei jedem Tremor auf – bei Schüttelfrost infolge von Fieber, postnarkotischem Zittern, Angstzuständen, Morbus Parkinson und selbst in einem kalten Untersuchungszimmer. Eine echte Hypothermie kann zusätzlich von Bradykardie, PQ- und QT-Verlängerung, QRS-Verbreiterung und einer Osborn-Welle begleitet sein, aber die Ausprägung und Kombination dieser Merkmale sind variabel und werden zusammen mit der Temperaturmessung und dem klinischen Bild beurteilt.
Wie unterscheidet man das Tremor-Artefakt von der Osborn-Welle?
Die Osborn-Welle ist ein stabiles zusätzliches Element am J-Punkt, das in jedem Komplex identisch wiederholt wird. Das Tremor-Artefakt besteht aus chaotischen, unregelmäßigen Oszillationen, die nicht starr an die Struktur jedes einzelnen Komplexes gebunden sind.
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Quellen
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for Standardization of ECG, 2009
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.