EKG-Kriterien
- TP-Strecke finden – den Abschnitt zwischen dem Ende der T-Zacke und dem Beginn der P-Zacke des nächsten Zyklus
- Bei Tachykardie oder Verschmelzung von T und P sich an der PQ-Strecke (PR-Strecke) vor dem QRS-Komplex orientieren, sofern diese deutlich sichtbar und unverändert ist
- Bei einer qualitativ hochwertigen Aufzeichnung sollte die Basislinie nach Möglichkeit stabil sein; bei Drift wird ein lokaler Referenzabschnitt verwendet und die Aufzeichnung gegebenenfalls wiederholt
- Vom Niveau der Isolinie die Amplituden der P-, Q-, R-, S-, T-Zacken messen (in mm; bei einer Kalibrierung von 10 mm/mV entspricht 1 mm = 0,1 mV)
- Vom Niveau der Isolinie die Verschiebung des J-Punktes und der ST-Strecke bewerten (Elevation oder Depression in mm)
- Bei Isolinien-Drift (Artefakt) sich am lokalen TP-Abschnitt in der Nähe des zu analysierenden Komplexes orientieren und nicht an einem entfernten
Wie es im EKG aussieht
Die Isolinie ist das horizontale Niveau auf dem Papier, das dem Fehlen eines signifikanten Summenpotentials entspricht, welches von der jeweiligen Ableitung zu diesem Zeitpunkt registriert wird. Am nächsten kommt diesem Zustand normalerweise die TP-Strecke: das Intervall zwischen dem Ende der T-Zacke und dem Beginn der nächsten P-Zacke, wenn die Ventrikelrepolarisation bereits abgeschlossen und die Vorhofdepolarisation noch nicht begonnen hat. Das bedeutet nicht das vollständige Fehlen elektrischer Aktivität in allen Myokardzellen – lokale Inhomogenitäten und Residualprozesse sind möglich, aber ihr resultierender Vektor in der Ableitung liegt nahe bei Null.
Praktische Regel für die Auswertung: Zuerst einen glatten TP-Abschnitt in mehreren benachbarten Zyklen derselben Ableitung finden, eine horizontale Linie durch ihn ziehen – das ist das Arbeitsniveau der Isolinie für diese Ableitung. Von diesem aus wird weiter gemessen:
- die Amplitude der P-, Q-, R-, S-, T-Zacken (nach oben oder unten von der Isolinie, in mm);
- die Position des J-Punktes und der ST-Strecke (auf dem Niveau, oberhalb oder unterhalb der Isolinie);
- das Vorhandensein einer pathologischen Q-Zacke (Tiefe von der Isolinie).
Bei Tachykardie (wenn die TP-Strecke kurz ist oder die T-Zacke sich mit P überlagert) ist es zulässig, die PQ- (PR-) Strecke unmittelbar vor dem QRS-Komplex als Ersatzreferenz zu verwenden – jedoch nur dann, wenn sie deutlich sichtbar und unverändert ist. Bei Tachykardie kann sich das PR-Intervall ebenfalls verkürzen und mit benachbarten Zacken verschmelzen, d. h. es ist nicht garantiert erhalten und nicht immer elektrisch neutral; bei Verdacht auf Perikarditis kann die PR-Vverschiebung selbst pathologisch sein, weshalb man sie nicht ohne Weiteres als unveränderte Isolinie annehmen darf. Wenn weder TP noch PR verfügbar sind, ist die Beurteilung der ST-Strecke erheblich erschwert.
Das Arbeitsniveau der Isolinie wird in jeder Ableitung separat überprüft, da technische Verschiebungen (Elektrodenkontakt, Drift, Filterung) zwischen den Aufnahmekanälen variieren können. Das bedeutet nicht, dass sich das physiologische Nullpotentialniveau in der Pause von Ableitung zu Ableitung aufgrund ihrer Orientierung unterscheidet – beim Fehlen eines signifikanten Resultantenvektors sollten alle Ableitungen im Normalfall ein Signal nahe Null zeigen.
Mechanismus
In der TP-Strecke ist der resultierende Dipolvektor, der von der jeweiligen Ableitung erfasst wird, nahe Null: Die Ventrikelrepolarisation ist abgeschlossen (Ende von T), die Vorhofdepolarisation hat noch nicht begonnen (Beginn von P). Dies erfordert nicht, dass sich alle Myokardzellen streng in derselben Phase befinden – eine gegenseitige Kompensation lokaler Potentiale ist möglich, und ein signifikanter Summenvektor ist in der Ableitung einfach nicht vorhanden. Daher zeichnet der Schreiber (oder der digitale Trakt) eine praktisch flache Linie auf.
Eine Abweichung der Aufzeichnungslinie nach oben oder unten von diesem Niveau bedeutet meist, dass eine signifikante Potentialdifferenz zwischen Myokardbereichen entstanden ist – eine Depolarisation oder Repolarisation findet statt. Die Abweichung kann jedoch auch ein Artefakt sein: Basislinien-Drift, Netzstörung, Patientenbewegung, Elektrodenpotentiale oder eine Folge der Signalfilterung. Daher wird jede Abweichung von der vermuteten Isolinie unter Berücksichtigung der Signalform, des Verhaltens in benachbarten Ableitungen und der Gesamtqualität der Aufzeichnung bewertet und nicht automatisch als elektrische Myokardaktivität interpretiert.
Ursachen der Isolinienverschiebung
- Isolinien-Drift (baseline wander) – Atmung, Patientenbewegung, schlechter Elektrodenkontakt;
- Artefakt durch Muskeltremor oder motorische Aktivität;
- 50-Hz-Netzbrumm (hochfrequente Komponente überlagert sich, verschiebt jedoch nicht permanent das Basisniveau);
- Fehlfunktion des Verstärkers oder Gerätekabels;
- mutmaßlich echte ST-Strecken-Verscheibung (Elevation oder Depression) – nach Ausschluss technischer Ursachen (Drift, falsch gewähltes Referenzsignal, Filterung) erfordert sie eine klinische Bewertung: Myokardischämie/-schädigung, Perikarditis, frühe Repolarisation, Hypertrophie, Blockbilder, Elektrolytstörungen, postinfarktöse Aneurysmen und andere Zustände;
- ausgeprägte Tachykardie, bei der die TP-Strecke praktisch verschwindet und kaum als Referenz genutzt werden kann.
Differenzialdiagnose
- Isolinien-Drift (Artefakt) – eine sanfte, wellenförmige Verschiebung der Basislinie im Zeitverlauf; aufgrund dieser Verschiebung können die Amplituden bezüglich verschiedener Teile desselben Komplexes ungleich sein und die Ausprägung zwischen den Ableitungen variieren. Sie unterscheidet sich von einer echten ST-Elevation/-Depression dadurch, dass das TP-Niveau vor und nach dem Komplex synchron mit der Atmung oder Bewegung schwankt, anstatt stabil zu bleiben.
- Echte ST-Strecken-Elevation oder -Depression – Verschiebung genau des J-Punktes und der ST-Strecke relativ zu einem stabilen lokalen TP/PR-Segment, wobei die Form des Segments (horizontal, schräg ansteigend, kuppelförmig) über mehrere aufeinanderfolgende Zyklen erhalten bleibt.
- Verschmelzung von T und P bei Tachykardie – erweckt fälschlicherweise den Eindruck einer Isolinienverschiebung; wird durch Orientierung an einer deutlich sichtbaren, unveränderten PQ-Strecke gelöst.
- 50-Hz-Netzbrumm – hochfrequentes Zittern der Linie statt einer langsamen Niveaumerscheibung; nicht zu verwechseln mit einer Störung der Isolinie als solcher.
Wie man misst
Algorithmus:
- Eine Ableitung auswählen und 2–3 aufeinanderfolgende TP-Strecken finden.
- Den nächstgelegenen stabilen TP-Abschnitt vor dem zu analysierenden Komplex als Arbeitsniveau verwenden; die Mittelung mehrerer Segmente ist nur bei stabiler Basislinie zulässig, da sie sonst eine lokale Veränderung verdecken kann.
- Von diesem Niveau aus die Zackenamplituden (in mm) und die ST-Verschiebung messen. Für die diagnostischen Kriterien des STEMI wird die ST-Elevation oder -Depression am J-Punkt gemäß den entsprechenden Kriterien bewertet. Die Messung in einem festen Intervall nach dem J-Punkt (z. B. J+60 ms oder J+80 ms) wird in bestimmten ST-Bewertungsprotokollen (insbesondere bei Belastungstests) für spezifische Aufgaben angewendet; die Wahl des Punktes wird im Rahmen des Protokolls im Voraus standardisiert und nicht mit den STEMI-Kriterien vermischt, bei denen der J-Punkt die Referenz bleibt.
- Wenn die TP-Strecke unklar ist (Tachykardie, Artefakt, T-P-Verschmelzung) – die deutlich sichtbare, unveränderte PQ-Strecke vor dem QRS-Komplex als Ersatzreferenz verwenden.
- Die Isolinie in jeder Ableitung separat überprüfen, das Niveau nicht von einer Ableitung auf eine andere übertragen.
Klinische Bedeutung und Taktik
Eine korrekt bestimmte Isolinie ist die Grundlage für alle weiteren Messungen: Ohne sie können ST-Elevation oder -Depression, Zackenamplituden und das Vorhandensein eines pathologischen Q nicht zuverlässig beurteilt werden. Ein Fehler bei der Wahl des Isolinienniveaus ist eine häufige Ursache sowohl für eine Ischämie-Überdiagnostik (falsche ST-Elevation bei Drift) als auch für deren Übersehen (Maskierung einer echten ST-Depression durch ein Artefakt).
Vorgehen des Arztes: Bei unklarer oder driftender Isolinie – die Aufzeichnung wiederholen, auf festen Elektrodenkontakt achten, den Patienten bitten, sich zu entspannen und ruhig zu atmen, das EKG bei Bedarf neu aufnehmen. Zur Beurteilung der ST-Strecke in zweifelhaften Fällen sich an mehreren aufeinanderfolgenden Komplexen in derselben Ableitung orientieren anstatt an einem einzelnen Zyklus, und die Veränderungen stets mit dem klinischen Bild, der Dynamik und der Verteilung über die Ableitungen abgleichen, anstatt eine ST-Verschiebung isoliert zu interpretieren.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Isolinien-Drift (Artefakt) als ST-Elevation oder -Depression interpretieren;
- Zackenamplituden von einem beliebigen Niveau statt von der TP-Strecke aus messen;
- bei Tachykardie einen durch die T-P-Verschmelzung verzerrten Abschnitt anstelle der deutlich sichtbaren PQ-Strecke als Isolinie verwenden;
- das in einer Ableitung ermittelte Isolinienniveau auf eine andere Ableitung übertragen;
- die Stabilität der Isolinie nicht über mehrere Zyklen überprüfen und Schlüsse aus einem einzigen verzerrten Komplex ziehen.
1. Welcher EKG-Abschnitt dient als Hauptreferenzpunkt für die Bestimmung der Isolinie?
Die TP-Strecke (zwischen dem Ende der T-Zacke und dem Beginn der nächsten P-Zacke) entspricht dem Zeitraum, in dem der Resultantenvektor in der Ableitung nahe Null ist, und dient im Normalfall als Hauptreferenz für die Isolinie.
2. Welcher Ersatzbezugspunkt für die Isolinie wird bei ausgeprägter Tachykardie verwendet, wenn er deutlich sichtbar und unverändert ist?
Bei Tachykardie verkürzt sich das TP-Segment und wird unzuverlässig, weshalb das unveränderte, deutlich sichtbare PQ-Segment vor QRS verwendet wird.
3. Worin unterscheidet sich die Isolinienverschiebung (Artefakt) von einer echten ST-Strecken-Hebung?
Die Isolinienverschiebung ist ein Artefakt, das die Basislinie im Zeitverlauf als Folge der Atmung oder von Bewegungen fließend verschiebt, während die ST-Hebung eine lokale Veränderung relativ zum stabilen benachbarten TP-Niveau darstellt.
Häufig gestellte Fragen
Wie findet man die Isolinie im EKG?
Man muss das TP-Segment finden — den Abschnitt zwischen dem Ende der T-Welle und dem Beginn der nächsten P-Welle, in dem normalerweise kein nennenswertes resultierendes Potential vorliegt, das von der jeweiligen Ableitung registriert wird. Durch diesen wird eine horizontale Bezugslinie zur Messung von Amplituden und ST-Verschiebungen gezogen.
Warum wird die Isolinie bei Tachykardie anhand des PQ-Segments statt des TP-Segments gesucht?
Bei hoher Herzfrequenz verkürzt sich das TP-Segment und kann mit der T- oder P-Welle verschmelzen, wodurch es als Orientierungspunkt unbrauchbar wird. Das PQ-Segment vor QRS bleibt in diesem Fall manchmal der einzige erkennbare Abschnitt, wird jedoch nur dann als Ersatzreferenz verwendet, wenn es deutlich sichtbar ist und keine pathologische Verschiebung aufweist, wie beispielsweise bei Perikarditis.
Ist eine Isolinienverschiebung gefährlich?
Die Isolinienverschiebung selbst ist als Artefakt für den Patienten nicht gefährlich, kann jedoch zu einem Diagnosefehler führen — der Fehlinterpretation einer ST-Hebung oder -Senkung. Eine echte Verschiebung des ST-Segments gegenüber einer stabilen Isolinie ist hingegen ein unspezifischer Befund, der im klinischen Kontext bewertet werden muss: Sie tritt bei Ischämie und Myokardschädigung auf, aber auch bei Perikarditis, früher Repolarisation, Hypertrophie, Blockbildern und einer Reihe anderer Zustände.
Worin unterscheidet sich die Isolinienverschiebung von einer ST-Hebung?
Die Isolinienverschiebung ist eine fließende, wellenförmige Verschiebung der Basislinie, die synchron zur Atmung oder zu Bewegungen verläuft. Sie kann die Position verschiedener Teile des Komplexes ungleichmäßig verzerren und ist nicht auf das ST-Segment beschränkt. Eine echte ST-Heftung (ST-Hebung) ist eine lokale Verschiebung des J-Punkts und des ST-Segments bei Beibehaltung eines stabilen Niveaus des benachbarten TP-Segments vor und nach dem Komplex.
Kann man die Amplitude der R-Zacke ohne Bestimmung der Isolinie messen?
Nein, die Amplitude jeder Zacke wird ausschließlich ab dem Niveau der Isolinie (dem TP-Segment oder, falls dieses nicht verfügbar ist, dem deutlichen, unveränderten PQ-Segment) gemessen, da das Ergebnis sonst ungenau und zwischen Ableitungen und Aufzeichnungen nicht vergleichbar ist.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, aktuelle Ausgabe
- Orlow W. N. „Leitfaden der Elektrokardiographie“
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the Electrocardiogram, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.