EKG-Kriterien
- Ein Schrittmacher-Spike ist sichtbar — ein schmaler, vertikaler Artefakt in beliebigen Ableitungen
- Das atriale Capture wird anhand einer mit dem Spike assoziierten P-Welle mit der erwarteten Verzögerung und einer für den Stimulationsort typischen Morphologie beurteilt; fehlt diese nach dem Spike, liegt ein Capture-Verlust vor
- Nach dem ventrikulären Spike fehlt ein breiter QRS-Komplex mit einer für die Stimulation typischen Morphologie
- Bei effektiver Stimulation beginnt der evozierte Komplex praktisch unmittelbar nach dem Spike; das Fehlen einer assoziierten Depolarisation bei der Analyse mehrerer Ableitungen bestätigt den Capture-Verlust (es gibt keinen universellen zeitlichen Schwellenwert in ms)
- Für die Diagnose reicht ein einziges nachweislich ineffektives Signal aus; die Wiederholbarkeit bei mehreren oder allen Impulsen bestätigt eine intermittierende oder permanente Fehlfunktion und macht Artefakte oder ein zufälliges Treffen in die Refraktärperiode unwahrscheinlicher
- Die Pause nach einem ineffektiven Spike kann durch einen Eigenrhythmus oder einen Ersatzschlag beendet werden
- Manchmal ist nur der Spike auf dem Hintergrund einer Bradykardie oder Asystolie ohne jegliche eigene Komplexe sichtbar
Wie es im EKG aussieht
Das Hauptzeichen ist der Schrittmacher-Spike (ein kurzer vertikaler Artefakt, der normalerweise einem Impuls von weniger als 1–2 ms entspricht; seine Amplitude und Sichtbarkeit in der Aufzeichnung hängen von der Ableitung, der Verstärkung und den Filtern ab), auf den keine erwartete Depolarisation folgt.
| Stimulationsmodus | Norm (Capture vorhanden) | Capture-Verlust |
|---|---|---|
| Atrial | Spike → P-Welle mit stimulierter Morphologie | Spike ohne P-Welle oder mit veränderter, nicht damit assoziierter P-Welle |
| Ventrikulär | Spike → breiter QRS-Komplex (bei Stimulation der RV-Spitze meist SSB-ähnliche Morphologie; die Achse kann nach links oder oben abweichen, ist aber nicht streng definiert und hängt vom Stimulationsort ab) | Spike ohne QRS-Komplex, Isolinie oder eigener QRS-Komplex ist zeitlich nicht mit dem Spike assoziiert |
| Zweikammig | atrialer Spike → P-Welle → nach programmierter AV-Zeit ventrikulärer Spike → QRS-Komplex | Capture-Verlust an einem oder beiden Kanälen, Spikes „versinken im Normbereich“ |
Spikes können in gleichen Intervallen erfolgen (Basisfrequenz des Schrittmachers), aber ein Teil davon erfasst das Myokard nicht – in diesem Fall folgt auf einen solchen Spike sofort das nächste Intervall, eine Pause oder ein eigener Schlag. Es ist wichtig, mehrere Ableitungen zu betrachten: Manchmal ist der stimulierte Komplex amplitudennarm und nicht überall sichtbar, was leicht mit einem fehlenden Capture verwechselt werden kann (Pseudoproblem statt echtem Capture-Verlust).
Mechanismus
Der Herzschrittmacher liefert einen Impuls über die Elektrode an das Endokard. Um eine Depolarisation auszulösen, muss die Impulsenergie die Erregungsschwelle (Capture threshold) des Gewebes am Kontaktpunkt der Elektrode überschreiten. Übersteigt die Schwelle die Ausgangsenergie des Schrittmachers, streut der Impuls im umliegenden Gewebe, ohne dass sich eine Depolarisationswelle ausbreitet, und es entsteht keine P-Welle oder kein QRS-Komplex als Antwort. Die Capture-Schwelle steigt bei Fibrose und der Bildung einer Bindegewebskapsel um die Elektrodenspitze, Gewebeödeme nach der Implantation, Elektrolyt- und Stoffwechselstörungen, Verschiebung der Elektrode von der Myokardwand oder Perforation. Ein Capture-Verlust tritt auch auf, wenn die Ausgangsamplitude oder Impulsdauer programmiermäßig unter die tatsächliche Schwelle gesenkt wird oder die Stromquelle des Generators erschöpft ist.
Ursachen
- Dislokalisation (Verschiebung) der Elektrode von der Vorhof- oder Ventrikelwand
- Sondenbruch oder Isolationsschaden der Elektrode, mechanische Beschädigung
- Erhöhung der Stimulationsschwelle: in der frühen postoperativen Phase – Ödem und Entzündungsreaktion an der Fixierungsstelle der Elektrode; später – Fibrose und Bildung einer Bindegewebskapsel um die Elektrode
- Perforation der Myokardwand durch die Elektrode
- Falsch programmierte niedrige Ausgangsamplitude oder Impulsdauer
- Elektrolytstörungen (Hyperkaliämie) und Stoffwechselstörungen, die die Schwelle erhöhen
- Myokardinfarkt oder Narbe in der Kontaktzone der Elektrode
- Antiarrhythmika der Klasse IC, die die Stimulationsschwelle erhöhen
- Batterieerschöpfung des Herzschrittmachers – hauptsächlich bei Erreichen des Lebensendes (End of Life) oder Generatorfehlfunktion; moderne Geräte signalisieren die Annäherung an diesen Zustand in der Regel im Voraus (ERI-Indikator) und ändern die Parameter oder den Stimulationsmodus
Differenzialdiagnose
- Pseudo-Capture-Verlust – der stimulierte Komplex ist vorhanden, aber amplitudenarm und in der jeweiligen Ableitung nicht sichtbar; andere Ableitungen müssen überprüft werden.
- Detektionsstörung (Undersensing) – der Schrittmacher erkennt die Eigenaktivität nicht und gibt Spikes ungelegen ab, aber die Spikes selbst erfassen das Myokard (der Komplex nach dem Spike ist vorhanden).
- Funktionelle Unerregbarkeit (physiologische Refraktärperiode) – ein Impuls, der in die Refraktärperiode nach einem eigenen oder vorherigen stimulierten Komplex fällt, ruft möglicherweise keine zusätzliche Depolarisation hervor und ist bei korrektem geräteseitigen Timing physiologisch. Handelt es sich jedoch um die Folge einer unzureichenden Detektion, falscher Einstellungen oder eines Timing-Fehlers, ist die Situation pathologisch; am Oberflächen-EKG lassen sich diese Varianten nicht zuverlässig voneinander unterscheiden – dafür sind die Analyse des programmierten Modus und eine Geräteabfrage erforderlich.
- Spike-ähnlicher Artefakt (Netzbrummen, Muskeltremor) – weist keine strenge Periodizität auf, die mit dem Schrittmacherprogramm verknüpft ist.
Klinische Bedeutung und Taktik
Ein Capture-Verlust ist gefährlich durch die Entwicklung einer signifikanten Bradykardie, längerer Pausen, Synkopen und einer Asystolie – insbesondere bei schrittmacherabhängigen Patienten (vollständige AV-Blockade, fehlender Eigenrhythmus). Der Arzt muss: den Befund im EKG dokumentieren und das klinische Bild klären (Synkope, Schwäche, Kreislaufstillstand); bei klinischer Instabilität und Schrittmacherabhängigkeit – ohne auf weitere Untersuchungen zu warten – Monitoring, Bereitschaft zur externen Stimulation/Defibrillation und eine temporäre Stimulation nach Indikation sicherstellen; die Diagnostik darf Reanimationsmaßnahmen nicht verzögern. Die wichtigste Erstuntersuchung ist eine dringende Geräteabfrage mit Messung der Capture-Schwelle, des Elektrodenimpedanz und Analyse gespeicherter Episoden/Elektrogramme sowie gegebenenfalls Korrektur der Ausgangsparameter. Bei Verdacht auf Dislokalisation, Perforation oder mechanische Beschädigung der Elektrode wird eine Thoraxröntgenaufnahme durchgeführt, ein normaler Befund schließt eine Perforation jedoch nicht aus: Bei klinischem Verdacht auf eine Perforation ist eine Echokardiographie (bei Unklarheit – CT) zur Beurteilung eines Perikardergusses und von Anzeichen einer Tamponade erforderlich. Zusätzlich werden Elektrolyte (Kalium) überprüft und Ischämien/Infarkte in der Elektrodenkontaktzone ausgeschlossen. Bei bestätigter Dislokalisation, Sondenbruch, Perforation oder programmierlich nicht behebbarer Schwellenerhöhung – Konsultation eines Herzchirurgen/Arrhythmologen zur Sondenrevision oder zum Sondenwechsel.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Ein amplitudenarmer stimulierter Komplex wird in einer Ableitung als fehlender Capture-Verlust interpretiert, ohne andere Ableitungen zu prüfen
- Verwechslung eines Capture-Verlusts mit dem normalen Treffen eines Spikes in die Refraktärperiode, ohne zu berücksichtigen, dass diese ohne Geräteabfrage nicht immer sicher zu unterscheiden sind
- Fehlende Unterscheidung zum Undersensing – Verwechslung der Ursache (erkennt/erkennt nicht) mit der Folge (erfasst/erfasst nicht)
- Ignorieren des klinischen Kontexts – es wird nicht beurteilt, ob der Patient schrittmacherabhängig ist
- Betrachten eines normalen Röntgenthoraxbefunds als ausreichenden Beweis gegen eine Elektrodenperforation
1. Welches EKG-Zeichen weist auf einen Herzschrittmacher-Capture-Verlust hin?
Ein echtes Zeichen des Capture-Verlusts ist ein Spike, auf den keine erwartete Vorhof- oder Ventrikulärdepolarisation folgt.
2. Welche Ursache ist für einen Capture-Verlust in den ersten Wochen nach der Implantation der Elektrode am typischsten?
In der frühen postoperativen Phase ist ein temporärer Anstieg der Stimulationsschwelle durch Ödem und Entzündungsreaktion typisch; Fibrose und Kapselbildung um die Elektrode erfolgen später und verursachen den chronischen Schwellenanstieg.
3. Worin unterscheidet sich ein Capture-Verlust grundsätzlich vom Undersensing (Detektionsstörung)?
Dies sind zwei verschiedene Fehlfunktionsmechanismen: Einer betrifft die Wirksamkeit des Stimulus (Capture), der andere die Erkennung der Eigenaktivität durch das Gerät (Sensing).
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man Loss of Capture von einer Sensing-Störung?
Bei Loss of Capture ist ein Spike vorhanden, aber ihm folgt keine P- oder QRS-Zacke. Beim Undersensing gibt der Stimulator den Spike zur falschen Zeit ab (er erkennt die Eigenaktivität nicht), aber dieser Spike erregt das Myokard meist erfolgreich — ein Komplex ist danach vorhanden.
Ist ein Loss of Capture gefährlich?
Ja, besonders bei Patienten mit kompletter Schrittmacherabhängigkeit (z. B. bei vollständigem AV-Block ohne Eigenrhythmus). Dies kann zu ausgeprägter Bradykardie, langen Pausen und Asystolie mit Synkope führen.
Kann ein Loss of Capture vorübergehend sein und keinen Elektrodenwechsel erfordern?
Ja, in den ersten Wochen nach der Implantation kann die Captureschwelle aufgrund von Ödemen und Entzündungen an der Fixierungsstelle der Elektrode erhöht sein und sinkt im Laufe der Zeit ab; manchmal reicht es aus, die Ausgangsparameter des Stimulators ohne chirurgischen Eingriff umzuprogrammieren.
Wie bestätigt man, dass es sich um einen echten Loss of Capture und nicht um ein Ableitungsartefakt handelt?
Es werden mehrere EKG-Ableitungen gleichzeitig überprüft: Das Fehlen einer sichtbaren Antwort in einer Ableitung beweist keinen Verlust des Captures, da ein amplitudenniedriger stimulierter Komplex in nur ein bis zwei Ableitungen unbemerkt bleiben kann. Die endgültige Bestätigung bei Zweifeln erfolgt durch die Geräteabfrage.
Was unternimmt der Arzt bei Nachweis eines Loss of Capture im EKG?
Leitet sofort eine Geräteabfrage zur Messung der Stimulationsschwelle, des Elektrodenimpedanz und zur Korrektur der Ausgangsenergie ein; überprüft die Elektrolyte; führt bei Verdacht auf Dislokation oder Perforation der Elektrode eine Thoraxröntgenuntersuchung und, falls der Verdacht auf eine Perforation weiter besteht, eine Echokardiographie durch. Zieht bei klinischer Instabilität und Schrittmacherabhängigkeit einen Rhythmologen/Herzchirurgen hinzu und stellt eine temporäre Stimulation sicher.
EKG-Kurs
Auswertung von den Grundlagen bis zum Infarkt — um jedes EKG systematisch zu beurteilen.
- Videolektionen und Theorie zu jedem Thema
- Trainingsfälle nach jeder Lektion
- EKG-Trainer ohne Tageslimit
- Leitfaden „Alle EKG-Befunde in 25 Minuten“
EKG-Trainer
EKG, Radiologie, Histologie, Pathologie, Pharmakologie — Tausende Lernkarten mit Erklärungen.
- Echte EKG-Streifen statt Lehrbuchgrafiken
- Sofortige Antwort und Auswertung
- Serien und Lernfortschritt im Profil
Verwandte Begriffe
Auch in der Rubrik „Elektrokardio-Stimulation“
Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, aktuelle Ausgabe
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS-Empfehlungen zur Standardisierung und Interpretation des EKG, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.