Critérios eletrocardiográficos
- Não existe uma definição padronizada única: o padrão é descritivo, e não um conjunto de critérios diagnósticos obrigatórios
- É típica a redução acentuada da amplitude da onda R ou seu desaparecimento na derivação com a "lápide" (frequentemente V1–V4)
- Elevação acentuada em cúpula (convexa para cima) do segmento ST nas mesmas derivações
- A fronteira entre o ST e a onda T geralmente é pouco distinguível ou não identificada — visualmente, constitui um único arco monofásico
- O término do QRS e a transição para o ST podem ser imprecisos; esta é uma característica descritiva, e não um limiar mensurável em mm/ms
- A forma geralmente se reproduz em várias derivações vizinhas de uma mesma parede (por exemplo, V1–V3)
- Frequentemente acompanhado por depressão recíproca do ST em derivações opostas
Como aparece no ECG
O padrão de "lápide" é um termo visual, não rigidamente formalizado, para o grau extremo de elevação do ST na isquemia aguda grave, mais frequentemente no IAMCSST anterior ou anterosseptal (derivações V1–V4), menos frequentemente no inferior. O complexo perde sua estrutura habitual: a onda R é acentuadamente reduzida em amplitude (até sua ausência), e o segmento ST é acentuadamente elevado e convexo para cima. Na variante típica, todo o contorno desde o término do QRS até o ápice da T forma um único arco, lembrando uma cúpula ou a silhueta de uma lápide — daí o nome.
O término do QRS e a transição para o ST/T podem ser imprecisos, e o segmento ST e a onda T fundem-se visualmente, de modo que nenhuma fronteira separada entre eles é identificada. O grau de gravidade e a forma dessa fusão variam de caso para caso, e limiares quantitativos estritos não são descritos para o padrão.
| Característica | IAMCSST típico | "Lápide" |
|---|---|---|
| Onda R | pode estar preservada, diminuída ou perdida | acentuadamente reduzida ou ausente |
| Fronteira ST/T | geralmente distinguível | pouco distinguível ou não identificada |
| Forma do ST | convexa, com transição para a T | arco monofásico único |
No IAMCSST comum, a amplitude da onda R depende do tempo desde o início dos sintomas, da localização e da presença de Q patológico, portanto sua preservação não é um sinal de diferenciação obrigatório; a perda acentuada de R apoia, mas não define o padrão de "lápide" por si só. As alterações, via de regra, abrangem várias derivações vizinhas de um mesmo território coronariano, frequentemente com depressão recíproca do ST na parede oposta (por exemplo, em II, III, aVF na lesão anterior).
Mecanismo
Na base está a isquemia miocárdica aguda grave com distúrbio acentuado da sequência de despolarização e repolarização na zona afetada. A diminuição da amplitude ou o desaparecimento da onda R está associado à soma das alterações do vetor de despolarização na zona de isquemia: tanto a possível diminuição da atividade elétrica do miocárdio danificado quanto a alteração na direção e velocidade de propagação da excitação dão sua contribuição. Apenas pela morfologia não se pode julgar com certeza sobre a necrose ou a perda de miocárdio viável.
A elevação acentuada do ST é causada pela corrente de lesão — a diferença de potencial entre a zona isquêmica e a inalterada. A fusão do ST com a onda T está associada a um distúrbio acentuado da sequência espaçotemporal de despolarização e repolarização e à sobreposição de correntes de lesão; o mecanismo eletrofisiológico exato dessa morfologia é complexo e não se resume a uma única explicação simples.
Causas
- Mais frequentemente descrito na oclusão coronariana anterior ou anterosseptal extensa, mas é possível na localização inferior e outras; a artéria específica e o nível de oclusão não podem ser determinados pela forma do padrão
- Ocorre mais frequentemente na isquemia aguda grave, frequentemente na oclusão de artéria epicárdica calibrosa; a gravidade do padrão também depende do estado do fluxo sanguíneo colateral, do volume da zona de isquemia e do tempo desde o início dos sintomas até a reperfusão
- Descrito como associado a uma maior área de lesão e pior prognóstico na síndrome coronariana aguda com elevação do ST
O que não confundir
- Elevação típica do ST no IAMCSST — a onda R pode estar preservada, diminuída ou perdida, a fronteira ST/T geralmente é distinguível
- Padrão de Brugada tipo 1 — elevação do ST em cúpula de pelo menos 2 mm em pelo menos uma das derivações V1 ou V2 localizadas no 2º–4º espaços intercostais (incluindo o registro em posições altas), seguidas por T negativo terminal; frequentemente há uma onda r' terminal. Um R inicial alto não é um sinal diagnóstico. O padrão pode ser dinâmico, provocado por febre e certos medicamentos; o diagnóstico é confirmado por ECG repetido, incluindo derivações precordiais direitas altas, e pelo contexto clínico (dor, febre, medicamentos)
- Pericardite aguda — elevação do ST difusa, predominantemente côncava, com depressão do segmento PR, geralmente com depressão recíproca do ST em aVR; a elevação convexa regional com alterações recíprocas em derivações opostas é mais característica do infarto oclusivo
- Hipercalemia com alargamento do QRS — onda T alta e pontiaguda, complexo QRS largo, alterações de potássio na anamnese e laboratoriais
- Cardiomiopatia de Takotsubo — quadro semelhante de elevação do ST com distúrbio contrátil extenso que vai além do território de uma única artéria coronária; a aterosclerose coronariana concomitante não exclui Takotsubo, a coronariografia e os exames de imagem ajudam a estabelecer o diagnóstico e a excluir oclusão aguda
Significado clínico e conduta
O padrão de "lápide" não é uma nosologia separada nem uma prova de necrose transmural, mas um marcador visual mais frequente na isquemia aguda grave e no infarto agudo do miocárdio oclusivo. Ele está associado a uma maior área de lesão, maior incidência de choque cardiogênico, arritmias ventriculares e mortalidade intra-hospitalar em comparação com a elevação típica do ST, mas em si não é um critério diagnóstico suficiente e possui simuladores.
Com o quadro clínico correspondente (dor torácica, outros sintomas de isquemia aguda) e sinais de oclusão coronariana aguda, o médico atua sem demora: registro e interpretação imediatos do ECG, ativação do protocolo de STEMI/IAM oclusivo, acionamento do laboratório de cateterismo. Se o tempo esperado desde o diagnóstico de STEMI até a passagem da guia, segundo os dados da ESC, exceder 120 minutos, com duração dos sintomas de até 12 horas e ausência de contraindicações, a fibrinólise deve ser realizada o mais rápido possível (tempo alvo até a administração do fármaco — não mais que 10 minutos), seguido pela transferência do paciente para um centro de ICP: a ICP de resgate é realizada em caso de falha da lise ou isquemia persistente, enquanto com a lise bem-sucedida a coronariografia eletiva com ICP é realizada geralmente após 2–24 horas. Exames adicionais não devem retardar a reperfusão, mas o diagnóstico diferencial (Brugada, pericardite, Takotsubo, distúrbios eletrolíticos) deve ser mantido em mente. Dado o risco maior de instabilidade, o paciente requer monitoramento do ritmo e prontidão para o tratamento de arritmias com risco de vida e choque cardiogênico.
Erros frequentes na interpretação
- Considerar o padrão como um artefato devido à forma incomum do complexo e não reconhecer a oclusão coronariana aguda
- Confundir com o padrão de Brugada tipo 1 sem levar em conta o contexto clínico, febre, gatilhos medicamentosos e dinâmica
- Deixar de avaliar as derivações recíprocas, que ajudam a confirmar a isquemia aguda
- Atrasar a terapia de reperfusão devido à tentativa de "analisar" uma morfologia atípica, em vez de tomar uma decisão imediata sobre a reperfusão diante de um quadro clínico convincente
- Interpretar o padrão como evidência independente de necrose transmural sem levar em conta o contexto clínico
1. Quais sinais formam tipicamente o padrão de "lápide" no ECG?
Esta é uma combinação típica, mas não padronizada, de sinais: o diagnóstico não deve basear-se apenas nela sem o contexto clínico e a avaliação dos critérios de oclusão coronariana aguda.
2. Com qual prognóstico clínico o padrão de "lápide" está associado na síndrome coronariana aguda com elevação do ST?
O padrão reflete isquemia aguda grave e está associado a uma maior incidência de complicações e mortalidade, embora em si não comprove necrose transmural.
3. Qual é a tática ao detectar o padrão de "lápide" no ECG em um paciente com dor torácica?
Em caso de dor torácica e suspeita de oclusão coronariana aguda, o serviço de reperfusão deve ser ativado imediatamente; exames adicionais não devem retardar a reperfusão, mas o padrão por si só não constitui um diagnóstico suficiente.
Perguntas frequentes
O que significa a elevação do segmento ST em tipo «túmulo»?
Trata-se de um padrão descritivo proeminente de fusão do QRS, ST e T em um único contorno em formato de cúpula, frequentemente com uma redução acentuada da onda R. Não existem critérios diagnósticos rigorosos para ele, mas é mais comum na isquemia aguda grave e no infarto agudo do miocárdio com oclusão, estando associado a um prognóstico desfavorável.
O padrão de «túmulo» no ECG é perigoso?
Ele está associado a uma lesão miocárdica mais extensa e a um risco aumentado de choque cardiogênico, arritmias ventriculares e morte em comparação com a elevação típica do ST no IAMCSST, exigindo, portanto, maior prontidão para o manejo de complicações.
Como diferenciar o padrão de «túmulo» do padrão de Brugada?
O padrão Brugada tipo 1 é uma elevação do ST em cúpula de pelo menos 2 mm em V1 ou V2 com onda T terminal negativa, frequentemente com onda r′ terminal; uma onda R inicial alta não tem significado diagnóstico. O padrão pode ser dinâmico, provocado por febre ou certos medicamentos. A diferenciação deve ser feita com base no quadro clínico (dor, febre, medicamentos), na localização e em eletrocardiogramas seriados, uma vez que a isquemia e o padrão de Brugada podem coexistir.
A conduta terapêutica muda na presença desse padrão?
Diante de um quadro clínico suspeito de oclusão coronariana aguda, a conduta é a mesma de qualquer IAMCSST: ativar imediatamente a estratégia de reperfusão, de preferência ICP primária. O padrão em si não é um diagnóstico suficiente, mas indica uma probabilidade de maior gravidade da lesão.
Em quais derivações o padrão de «túmulo» é mais frequente?
Mais frequentemente nas derivações precordiais V1–V4 em lesões anteriores ou anterosseptais, e com menos frequência nas derivações inferiores II, III e aVF.
Curso de ECG
Interpretação do básico ao infarto — para ler qualquer traçado seguindo um algoritmo.
- Videoaulas e teoria sobre cada tema
- Casos clínicos do simulador após cada aula
- Simulador de ECG sem limite diário
- Guia prático «Todo o ECG em 25 minutos»
Simulador de traçados
ECG, radiologia, histologia, anatomia patológica, farmacologia — milhares de flashcards com explicações.
- Traçados reais, e não desenhos de livro didático
- Resposta e explicação imediatas
- Sequências e acompanhamento de progresso no perfil
Termos relacionados
Mais na seção «Isquemia e infarto do miocárdio»
Fontes
- Hampton J. The ECG in Practice
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.