Critérios eletrocardiográficos
- Supradesnivelamento do ST concordante ≥ 1 mm em qualquer derivação com complexo QRS positivo (concordante) — 5 pontos
- Infradesnivelamento do ST concordante ≥ 1 mm em V1, V2 ou V3 (onde o QRS geralmente é negativo) — 3 pontos
- Supradesnivelamento do ST discordante ≥ 5 mm em derivação com QRS negativo (discordante) — 2 pontos
- Soma ≥ 3 pontos é altamente específica para infarto agudo do miocárdio / evento isquêmico agudo; na presença de clínica compatível, requer avaliação urgente para oclusão coronariana aguda
- Critérios modificados de Smith: para o terceiro critério, o supradesnivelamento do ST discordante é avaliado como ≥ 1 mm em derivação com QRS negativo e a razão entre o ST e a profundidade absoluta da onda S nessa mesma derivação ≥ 0,25 (com cálculo sinalizado ST/S ≤ −0,25); isso é equivalente a um supradesnivelamento do ST de pelo menos 25% da profundidade de S; o critério não é calculado na ausência ou na prática imensurabilidade da onda S; a modificação afeta apenas o terceiro critério e não altera a soma de pontos dos dois primeiros
- Qualquer um dos dois primeiros critérios (supradesnivelamento ou infradesnivelamento concordante) atinge isoladamente o limite de ≥ 3 pontos e requer avaliação clínica imediata e consideração de cinecoronariografia de emergência; o diagnóstico definitivo de infarto é estabelecido com base no quadro clínico, ECG, troponina e exames de imagem
Como aparece no ECG
No BRE, o complexo QRS é largo (≥ 120 ms) e o segmento ST é fisiologicamente discordante do QRS: onde o QRS aponta para cima, o ST geralmente está desativado para baixo, e vice-versa. Isso mascara os sinais usuais de IAMST, razão pela qual Sgarbossa propôs buscar especificamente a quebra dessa regra.
| Critério | Derivações | Nota de corte | Pontos |
|---|---|---|---|
| Supradesnivelamento do ST concordante | qualquer, QRS para cima | ≥ 1 mm | 5 |
| Infradesnivelamento do ST concordante | V1–V3, QRS para baixo | ≥ 1 mm | 3 |
| Supradesnivelamento do ST discordante | QRS para baixo | ≥ 5 mm (orig.) ou ≥ 1 mm com ST/S ≥ 0,25 (Smith) | 2 |
A concordância significa que o ST e a onda principal do QRS apontam na mesma direção — o que é anormal no BRE e indica lesão isquêmica aguda sobreposta. A discordância está sempre presente na normalidade, por isso seu limiar é muito mais alto (5 mm) ou utiliza-se o critério relativo de Smith: supradesnivelamento do ST discordante ≥ 1 mm e sua relação com a profundidade da onda S na mesma derivação ≥ 0,25 (25%); essa abordagem é mais sensível quando a amplitude de S é pequena, caso em que o limiar absoluto de 5 mm é inalcançável mesmo na vigência de isquemia evidente.
O desvio do ST é medido estritamente no ponto J, comparando a direção do desvio com a direção da onda QRS principal na mesma derivação — assim determinam-se tanto os critérios originais quanto a modificação de Smith. A manobra geral de medir o ST 60–80 ms após o ponto J (utilizada quando o ponto J é impreciso nos critérios habituais de IAMST) não é validada como substituta para os critérios de Sgarbossa e pode alterar significativamente o resultado na presença de um QRS largo; para o diagnóstico segundo Sgarbossa/Smith, a medição é realizada no ponto J, aplicando-se a mesma metodologia ao comparar ECGs seriados.
Mecanismo
No BRE, a despolarização ventricular ocorre de forma anômala através do ramo direito com atraso para o ventrículo esquerdo, fazendo com que a repolarização (segmento ST, onda T) seja obrigatoriamente discordante em relação ao QRS — é a chamada discordância secundária (não isquêmica). A isquemia aguda ou a oclusão da artéria coronária cria correntes de lesão patológicas que alteram o vetor do ST independentemente do bloqueio e quebram a discordância secundária esperada. Isso pode se manifestar tanto por um desvio concordante do ST (onde ele normalmente não deveria estar) quanto por um supradesnivelamento discordante acentuadamente exagerado onde ele já seria esperado.
Causas
- Oclusão aguda da artéria coronária (geralmente descendente anterior, mas possível em qualquer localização) sobreposta a um BRE pré-existente
- A mesma situação na estimulação cardíaca artificial ventricular (QRS largo induzido por marcapasso simula BRE)
- BRE crônica sem isquemia: os critérios podem ser positivos mesmo sem isquemia aguda (especialmente o critério absoluto de supradesnivelamento do ST discordante ≥ 5 mm), gerando um resultado falso-positivo; a comparação com um ECG prévio, a clínica, ECGs seriados e a dinâmica da troponina ajudam a avaliar se há alteração aguda
O que não confundir
- BRE simples sem isquemia: há discordância do ST, mas sem atingir os valores de limiar, sem concordância
- Hipertrofia do ventrículo esquerdo com BRE: pode apresentar acentuada discordância do ST, mas sem o componente concordante e geralmente sem dinâmica nos ECGs seriados
- Padrão de marcapasso ventricular sem isquemia: os critérios de Sgarbossa/Smith são aplicáveis da mesma forma, mas os limiares originais são menos estudados do que para o BRE
- Infarto antigo com alterações cicatriciais de ST-T: sem dinâmica aguda, sem correspondência clínica
Significado clínico e conduta
Critérios de Sgarbossa positivos (soma ≥ 3 pontos), especialmente o achado concordante isolado, em um paciente com sintomas isquêmicos em curso e BRE conhecida ou recém-diagnosticada (ou ritmo de marcapasso) devem ser considerados altamente suspeitos de oclusão coronariana aguda. Na vigência de sintomas isquêmicos contínuos, os critérios positivos de alta especificidade exigem ativação imediata da equipe de intervenção e consideração de cinecoronariografia de emergência; os dados de troponina e de imagem são avaliados em paralelo e não devem retardar a reperfusão de emergência. Um BRE novo ou presumivelmente novo por si só não é mais considerado um equivalente isolado de IAMST. Os critérios modificados de Smith aumentam a sensibilidade do teste e são preferíveis onde a avaliação da relação ST/S estiver disponível. Critérios negativos não excluem a síndrome coronariana aguda: é necessária a avaliação da clínica, da dinâmica da troponina e de ECGs seriados e, em caso de alta probabilidade clínica, consulta com cardiologista intervencionista, independentemente da pontuação formal.
Erros frequentes na interpretação
- Aplicação dos critérios habituais de IAMST (limiares por sexo/idade em V2–V3 sem considerar o BRE) em vez de Sgarbossa
- Confundir a discordância (normal no BRE) com um sinal patológico — esquecer de comparar a amplitude com o limiar
- Não calcular a relação ST/S de acordo com os critérios de Smith quando a onda S for pequena, perdendo assim um supradesnivelamento significativo, ou tentar aplicá-la quando a onda S for imensurável
- Interpretar critérios positivos em BRE crônica como evidência absoluta de isquemia aguda sem comparar com ECG antigo
- Aplicar os critérios em um QRS estreito habitual sem BRE ou ritmo de marcapasso, onde não são validados
A concordância é decisiva: ST «na mesma direção do QRS» é sinal de alerta; apenas uma derivação com esse achado é mais importante do que a soma dos pontos.
1. Quantos pontos de acordo com os critérios originais de Sgarbossa correspondem ao supradesnivelamento do ST concordante ≥ 1 mm em uma derivação com QRS positivo?
O supradesnivelamento do ST concordante ≥ 1 mm é o sinal mais específico, recebendo o valor máximo de 5 pontos.
2. Qual é a essência da modificação de Smith em comparação com o terceiro critério original de Sgarbossa?
Smith sugeriu avaliar o supradesnivelamento do ST discordante (≥ 1 mm) em relação à profundidade absoluta da onda S (ST/S ≥ 0,25), o que aumenta a sensibilidade quando a amplitude de S é pequena.
3. Em um paciente com BRE crônica e dor torácica, os critérios de Sgarbossa são positivos. Qual é a conduta correta?
Critérios positivos de alta especificidade na vigência de isquemia contínua exigem ativação imediata da equipe de intervenção; a troponina e os exames de imagem são avaliados em paralelo e não devem retardar a reperfusão.
Perguntas frequentes
É possível aplicar os critérios de Sgarbossa em um bloqueio intraventricular comum sem BRE?
Não, os critérios foram desenvolvidos e validados especificamente para o BRE e para a estimulação cardíaca artificial ventricular. Em outras variantes de QRS largo (por exemplo, bloqueio de ramo direito), eles não são aplicáveis nem foram estudados na mesma proporção.
Em que os critérios modificados de Smith diferem dos critérios originais de Sgarbossa?
O terceiro critério original exige um supradesnivelamento do ST discordante ≥ 5 mm em unidades absolutas, o que reduz a sensibilidade quando a amplitude da onda S é pequena. Smith o substituiu pela combinação: supradesnivelamento do ST discordante ≥ 1 mm e relação desse supradesnivelamento com a profundidade absoluta de S na mesma derivação ≥ 0,25. Isso aumenta a sensibilidade; em estudos validados, o critério mantém uma especificidade alta, embora às vezes um pouco menor em comparação com o limiar absoluto original.
Um único critério positivo é suficiente para o diagnóstico de infarto?
A elevação ou depressão ST concordante isolada (primeiro ou segundo critério) já atinge por si só o limiar de ≥ 3 pontos e é considerada um sinal altamente específico de um evento isquêmico agudo. Isso requer avaliação imediata e, geralmente, uma cinecoronariografia de urgência na presença de um quadro clínico compatível, mas não representa uma confirmação definitiva e isolada de infarto — o diagnóstico é estabelecido pelo conjunto do quadro clínico, ECG, troponina e exames de imagem.
Os critérios de Sgarbossa são aplicáveis em um paciente com marca-passo?
Sim, a mesma lógica de concordância/discordância do ST em relação ao QRS é utilizada na estimulação ventricular, embora essa população seja menos estudada do que os pacientes com BRE.
O que fazer se os critérios forem negativos, mas o quadro clínico for suspeito de SCA?
Um resultado negativo não exclui uma oclusão coronariana aguda. São necessários ECGs seriados, curva de troponina e avaliação clínica; se a suspeita persistir, a decisão de realizar uma angiografia de emergência é tomada com base no quadro clínico completo, e não apenas na pontuação de Sgarbossa.
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Fontes
- Sgarbossa E.B. et al., New England Journal of Medicine, 1996 (critérios originais)
- Smith S.W. et al. — critérios modificados (relação ST/S)
- Surawicz B., Knilans T. — Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Diretrizes da ESC — SCA, edição atual
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.